無托槽隱形矯治配合正畸正頜聯(lián)合治療的研究進展*

盧妍竹，簡 繁 綜述，賴文莉 審校

(口腔疾病研究國家重點實驗室/國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心/四川大學華西口腔醫(yī)院正畸科，成都 610041)

嚴重的骨性畸形僅僅通過正畸治療難以獲得兼顧健康、美觀、功能與穩(wěn)定的矯治結(jié)果，常采用正畸正頜聯(lián)合治療[1]。術(shù)前正畸排齊整平上下牙列，去除牙代償，協(xié)調(diào)上下牙弓間的關(guān)系，正頜術(shù)中聯(lián)合頜骨骨塊的移動達到理想的頜骨間位置關(guān)系，術(shù)后正畸精細調(diào)整咬合，獲得良好的面貌及穩(wěn)定的咬合關(guān)系[2-3]。

1 無托槽隱形矯治器的矯治效能

2 無托槽隱形矯治配合正畸正頜聯(lián)合治療的特點

2.1 頜間牽引方式變革

盡管堅強內(nèi)固定可提供較好的術(shù)后穩(wěn)定性并使功能得以快速恢復，但是頜間咬合關(guān)系依然需要板引導獲得進一步穩(wěn)定，下頜功能訓練也需要借助合板[15]。因此板輔助的口內(nèi)頜間固定仍然不可或缺[16]。最初有人嘗試借鑒頜面部創(chuàng)傷常用的傳統(tǒng)固定方法如帶鉤牙弓夾板、帶圈結(jié)扎絲牽引鉤對無托槽隱形矯治進行頜間固定[17]。由于缺點明顯，此類方式的臨床應(yīng)用已鮮見。有文獻報道在臨近手術(shù)時粘接傳統(tǒng)固定托槽，在弓絲上提供牽引鉤[18-19]。該方式牙周傷害雖小，但粘接和拆除托槽增加了椅旁操作時間及治療的經(jīng)濟成本。

目前臨床最為廣泛應(yīng)用的方式為借助種植釘來提供牽引點，稱為頜間固定種植釘(Intermaxillary fixation screw，IMFS)。種植釘在術(shù)中植入明顯減少了正畸椅旁操作時間，且術(shù)后的舒適度較高，利于口腔衛(wèi)生的維護，拆除簡便，創(chuàng)傷小[20]。其缺點則是植入過程中可能導致牙根損傷、牙周損傷，種植釘折斷、松動等[21]；目前采用數(shù)字化導板植入頜間牽引種植釘也逐漸在臨床開始應(yīng)用，CUI等[22]將口內(nèi)掃描及錐形束計算機斷層掃描(CBCT)數(shù)據(jù)進行整合重建，找到最優(yōu)植入位點及方向后，生產(chǎn)IMFS的植入導板(圖1)，有效避免了牙根損傷且降低了牙周膜損傷的發(fā)生。

圖1 導板引導下植入IMFS

2.2 牙冠無托槽優(yōu)勢的利用

雖然傳統(tǒng)矯治元件的缺失一度讓頜間牽引難以實施，但也意味著托槽和弓絲不會形成阻礙，牙冠形態(tài)可以得到更充分的利用。除了上述利用牙冠形態(tài)作為引導制作種植導板外，CAMINITI等[4]在2019年發(fā)表的文章中介紹了利用CAD/CAM技術(shù)生產(chǎn)的隱形牙套式合板(clear aligner orthognathic splint,CAOS)，目前已有個案報道術(shù)后結(jié)合種植釘配合CAOS實現(xiàn)頜間固定的病例[23]。如圖2所示，CAOS形態(tài)類似頜位穩(wěn)定器，配合堅強內(nèi)固定達到頜間固定的效果。CAOS即是合板又兼有頜間固定的功能。相較于傳統(tǒng)板因托槽存在而僅能覆蓋牙冠唇側(cè)切1/3，CAOS可將臨床牙冠半包裹或全包裹，在術(shù)中定位更加精確，對牙轉(zhuǎn)矩的控制更加精準。CAOS的數(shù)字化設(shè)計和生產(chǎn)特性可與無托槽隱形矯治的設(shè)計數(shù)據(jù)整合，對于正頜術(shù)后需要進一步穩(wěn)定頜位的病例，可定制多副與牙套相匹配的CAOS供患者在開展術(shù)后正畸的同時夜間佩戴。由于僅用于個案報道，該方式的臨床特性還有待進一步研究，如為達到摘戴方便而選擇可讓性強的材料和為保證頜位固定而加強材料剛度之間如何平衡等。

圖2 CAOS配合IMFS牽引

2.3 數(shù)字化優(yōu)勢的利用

2.3.1模擬咬合跳躍

傳統(tǒng)固定矯治病例常需借助石膏模型模擬頜骨移動所獲得的目標咬合關(guān)系，借以判斷該次復診所需的調(diào)整，因此在臨近手術(shù)時常需多次取模灌注石膏模型[24]。無托槽隱形矯治軟件在矯治方案的數(shù)字化設(shè)計過程中，通過模擬排牙呈現(xiàn)充分去除牙性代償后的牙定位，再通過軟件模擬咬合跳躍來獲得目標咬合關(guān)系(圖3)。目前所看到的咬合跳躍通常發(fā)生在主動矯治末，而技師在模擬排牙時已經(jīng)借助了隨時可以模擬的“咬合跳躍”，通過“預見”正頜手術(shù)引起的頜位變化來逆推牙移動。相對傳統(tǒng)取模灌注石膏模型模擬頜位變化引起的咬合變化而言，無論是方案設(shè)計還是椅旁操作時間，無托槽隱形矯治都更為簡單快捷。

黃色牙：初始狀態(tài)；白色牙：模擬咬合跳躍后。

2.3.2與正頜手術(shù)設(shè)計之間的數(shù)據(jù)整合

相較取模灌模獲得牙列信息的傳統(tǒng)方式，口內(nèi)掃描、CBCT對患者牙列及顱頜骨信息收集更為準確[25]，對二維數(shù)據(jù)的三維重建可以較為精準地復制患者口內(nèi)情況并重建出顱頜面骨的形態(tài)，實現(xiàn)數(shù)字化方案設(shè)計。可視化的手術(shù)設(shè)計顛覆了以往模型外科依靠去代償后的石膏牙模來進行正頜手術(shù)方案設(shè)計的方式，使得手術(shù)方案制訂更加直觀、精細[26]。

通常來說，“咬合跳躍”出現(xiàn)在術(shù)前正畸的最后一步，符合經(jīng)典的三段式正畸正頜聯(lián)合治療法，其本質(zhì)是模擬即將進行的正頜手術(shù)完成頜位變化。正畸醫(yī)生和正頜醫(yī)生首先共同確定目標咬合位(包含去除代償后的牙定位、術(shù)后咬合關(guān)系)，矯治軟件則可通過模擬排牙計算出充分去除牙代償后上下牙弓間三維向的相對移動量，即牙弓間的相對移動量已經(jīng)隨著正畸方案的確定而確定。正頜手術(shù)團隊可參考該數(shù)據(jù)完成數(shù)字化手術(shù)方案設(shè)計[27]。因此，理論上來說，只要曲線基本整平、上下牙弓間寬度基本協(xié)調(diào)、沒有過多咬合干擾的情況下，通過正畸醫(yī)生和正頜醫(yī)生的充分合作，咬合跳躍可以發(fā)生在任何時候(圖4)。手術(shù)優(yōu)先病例可視為第一副牙套即發(fā)生跳躍，但由于手術(shù)優(yōu)先的適應(yīng)證相對較為狹窄，大部分病例需要術(shù)前正畸去除干擾，因此上述的數(shù)字化結(jié)合優(yōu)勢更利于一些對正頜手術(shù)時間有要求的患者(如大學生多期望在寒暑假進行手術(shù))：不必苛求必須戴完所有術(shù)前正畸牙套才行手術(shù)，即使還存在少量牙性代償，仍可參考無托槽隱形矯治方案設(shè)計中代償去盡后的跳躍量進行手術(shù)設(shè)計。術(shù)前佩戴牙套貼合的情況下，數(shù)字化板可參考該牙套的數(shù)據(jù)進行設(shè)計[28]。術(shù)后所呈現(xiàn)的過渡性錯需要通過剩余牙套繼續(xù)矯正，以達到設(shè)定的目標咬合位。由于還有牙套剩余，術(shù)后待張口度達到二指即可繼續(xù)更換牙套，更充分地利用局部加速修復現(xiàn)象(regional acceleratory phenomenon，RAP)——血清的堿性磷酸酶和Ⅰ型膠原的水平在手術(shù)后1～2個月明顯增加，可以加速骨重建[29]。由于過渡性錯可能導致頜位不穩(wěn)定，何東明等[30]在術(shù)后3～6個月的頜骨重建期根據(jù)每副隱形牙套數(shù)據(jù)設(shè)計多副頜位穩(wěn)定器，囑患者夜間佩戴。

圖4 不同時期模擬咬合跳躍

對于腭中縫切開、上下頜骨分塊切開的病例，如臨床常見的Le Fort Ⅰ分段截骨術(shù)及手術(shù)輔助擴弓(surgical assisted rapid expansion，SARPE)，采用隱形牙套仍面臨不小的挑戰(zhàn)。過去認為無托槽隱形矯治器只能實現(xiàn)小范圍的牙移動，無法在鄰近骨切開處預留足夠空間來避免牙根損傷。隨著無托槽隱形矯治牙移動效率的不斷提升，預留手術(shù)間隙已經(jīng)可以通過臨床醫(yī)生良好的設(shè)計和患者良好的依從性得以實現(xiàn)。但由于托槽的缺失，各骨段內(nèi)的牙齒無法有效地連扎在一起，可能會增加牙撕脫或牙根損傷的風險。弓絲缺失導致骨切開后橫向擴弓寬度較難維持。除了上文介紹的在正頜術(shù)前粘接托槽、照搬固定矯治的方式以外，KANKAM等[31]采用的方式是將制作終末板的3D數(shù)據(jù)傳給無托槽隱形矯治器生產(chǎn)廠家，預先按照該咬合關(guān)系生產(chǎn)被動矯治器，在板拆除后立即佩戴。對于橫向?qū)挾鹊木S持，采用較硬的材料制作透明牙套并包裹上頜腭部或許對術(shù)后橫向?qū)挾鹊木S持有一定的作用，但與傳統(tǒng)弓絲相比其效果如何還有待進一步研究。

3 展 望

目前無托槽隱形矯治配合正畸正頜聯(lián)合治療的臨床應(yīng)用已非常普遍，隨著人民生活水平的提高、正畸正頜聯(lián)合治療需求的增大，未來選擇無托槽隱形矯治作為術(shù)前術(shù)后正畸的患者將越來越多。從臨床操作上，無托槽隱形矯治通過數(shù)字化設(shè)計模擬咬合跳躍實現(xiàn)上下牙弓及咬合關(guān)系的協(xié)調(diào)，避免了術(shù)前反復取模[32]；從患者的需求上，我國可以開展正頜手術(shù)的醫(yī)院集中在一二線城市，大量人群無法在本地進行正畸正頜聯(lián)合治療，不得不選擇遠距離正畸，路途的奔波是個問題。而尋求正頜手術(shù)的患者多為成年患者，對美觀要求較高，依從性相對青少年更好，患者良好的依從性可明顯降低復診次數(shù)，采用無托槽隱形矯治進行正畸利于這部分遠距離患者的復診[18]。隨著口腔掃描技術(shù)提升、無托槽隱形矯治和手術(shù)設(shè)計軟件的不斷更新，數(shù)字化設(shè)計在醫(yī)學領(lǐng)域的應(yīng)用使得學科之間的聯(lián)系更加緊密[33]，需要更多關(guān)于無托槽隱形矯治與傳統(tǒng)固定矯治配合正畸正頜聯(lián)合治療其各自的優(yōu)勢及劣勢的探討和研究，指導在臨床中更好地利用其各自優(yōu)勢、規(guī)避其劣勢。