糾正亞低溫配合碳酸氫鈉林格液對創(chuàng)傷性肝脾破裂伴失血性休克患者的影響

李 波

湖南省澧縣人民醫(yī)院 415500

腹部創(chuàng)傷伴失血性休克在臨床上較為常見，且當腹部遭受創(chuàng)傷時，最容易導致肝、脾破裂，一旦破裂則會引起大量出血，使機體有效循環(huán)血容量迅速減少、重要器官供血不足，使患者出現(xiàn)失血性休克，對患者生命安全造成嚴重威脅[1]。外部創(chuàng)傷引起的肝脾破裂伴失血性休克患者在短期即可出現(xiàn)全身嚴重微循環(huán)障礙，刺激機體產(chǎn)生炎癥反應，引起全身嚴重炎癥綜合征[2]。因此，對該類患者應快速、有效地進行搶救，是保證患者生命安全及預后質(zhì)量的關(guān)鍵。臨床上對失血性患者的早期主要搶救措施為液體復蘇[3]，可快速補充有效循環(huán)血量，維持器官的組織灌注量及氧合。碳酸氫鈉林格液為新一代復方晶體液，包含多種電解質(zhì)，能快速補充矯正循環(huán)血量及組織間液，對失血性休克患者具有較好的復蘇效果?；诖耍疚闹荚诜治黾m正亞低溫配合碳酸氫鈉林格液對創(chuàng)傷性肝脾破裂伴失血性休克患者的復蘇效果，觀察其對患者的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月—2022年1月期間我院急診科收治的84例創(chuàng)傷性肝脾破裂伴失血性休克患者作為觀察對象，根據(jù)隨機信封法將其分為對照組與觀察組，各42例。其中對照組中男23例，女19例；年齡20～69歲，平均年齡(45.26±3.69)歲；創(chuàng)傷原因：車禍傷15例、墜落傷11例、銳器傷6例、重物擠壓/碾壓傷10例；就診時間1～6h，平均就診時間(3.27±0.57)h。觀察組中男22例，女20例；年齡19～67歲，平均年齡(44.57±3.16)歲；創(chuàng)傷原因：車禍傷14例、墜落傷10例、銳器傷7例、重物擠壓/碾壓傷11例；就診時間1～6h，平均就診時間(3.18±0.62)h。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過我院倫理委員會審核批準。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)符合2017年版《創(chuàng)傷失血性休克診治中國急診專家共識》中創(chuàng)傷性失血性休克的診斷標準[4]，且經(jīng)過超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝脾破裂；(2)就診時平均動脈壓(MAP)<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，凝血酶原時間>18s；(3)就診時間距受傷時間<6h，且搶救成功后的存活時間>24h；(4)凝血功能正常；(5)無精神類疾病或認知障礙者；(6)患者及其家屬均知情同意，已簽署研究同意書。排除標準：(1)其他腹部臟器或部位出血者；(2)存在顱腦損傷及近期血壓控制不佳者；(3)存在肝臟、脾臟等重要器官功能不全史；(4)存在惡性腫瘤、惡性血液疾病、全身感染性疾病者；(5)搶救成功后1h進行輸血或手術(shù)治療者；(6)存在免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 兩組患者在入院后，醫(yī)務人員立即進行狀態(tài)評估，了解相關(guān)信息，立即進入搶救應急程序。兩組患者均采取一般常規(guī)處理與糾正亞低溫措施[5]，具體方法為：調(diào)節(jié)搶救室室溫為30℃，去除患者濕冷、帶有血跡的衣物，并覆蓋空氣對流毯(調(diào)節(jié)溫度為40℃)，給予患者吸氧、心電監(jiān)護、體溫(維持患者直腸溫度在37℃為宜)等生命體征監(jiān)測。立刻建立兩條以上靜脈通路，給予擴容補液，補液前檢查血常規(guī)、凝血功能、交叉配血等基本檢查項目，同時抽取外周靜脈血進行炎癥因子水平檢測、動脈血氣分析及腹部重點FAST檢查。對考慮為肝脾破裂伴失血性休克患進行限制性液體復蘇治療[6]，其中對照組和觀察組分別采用乳酸鈉林格液(生產(chǎn)廠家：廣東大冢制藥有限公司，國藥準字: 17020389)與碳酸氫鈉林格液(生產(chǎn)廠家： 四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字:H20190027)進行復蘇。輸液速度根據(jù)患者的血壓及MAP進行調(diào)節(jié)，治療早期MAP≤50mmHg時，輸液速度維持在20ml/(kg·h)。當MAP>50mmHg時，根據(jù)患者具體情況適當降低及調(diào)整輸液速度。保證患者在開始進行液體復蘇30min內(nèi)，MAP水平維持在65～70mmHg范圍內(nèi)，并維持至1h以上。

1.4 觀察指標 (1)臨床療效比較，評定標準為：生命體征恢復正常且穩(wěn)定，降低3個病情等級為顯效；生命體征基本穩(wěn)定，休克癥狀明顯改善為有效；生命體征紊亂無改善，休克加重為無效。(2)在復蘇前后進行格拉斯哥昏迷量表(GCS)與休克指數(shù)比較。其中GCS量表是意識障礙評分，從睜眼、語言、運動三個方面評估。得分3～15分，分數(shù)越低，意識障礙越嚴重。休克指數(shù)是休克輕重程度評分，計算方法為脈搏/收縮壓，正常值為0.5，當=1時為輕度休克，>1.5時為嚴重休克。(3)在搶救時及復蘇1d時檢測兩組患者的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-10(IL-10)、白細胞介素-6(IL-6)及內(nèi)皮素-1(ET-1)四項炎癥因子指標進行比較。(4)在患者復蘇前及復蘇12h后檢測活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)三項凝血指標進行比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者的總有效率明顯高于對照組(χ2=4.525，P=0.033<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者GCS評分與休克指數(shù)比較 復蘇前，兩組患者GCS評分與休克指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

復蘇后，兩組患者的GCS評分均較復蘇前上升，休克指數(shù)均下降，且觀察組患者的GCS評分高于對照組，休克指數(shù)低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者GCS評分與休克指數(shù)比較

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 復蘇前，兩組患者TNF-α、IL-10、IL-6、ET-1四項炎癥因子水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。復蘇后，兩組患者上述四項炎癥因子水平均較復蘇前降低，且觀察組上述四項炎癥因子低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較

2.4 兩組患者凝血功能比較 復蘇前，兩組患者APTT 、TT、PT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。復蘇后，兩組患者APTT 、TT、PT水平均升高，但隨著時間的推移，凝血功能均下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者凝血功能比較

3 討論

失血性休克是因為大量失血引起以循環(huán)障礙為主的臨床綜合征，在臨床中較為常見，其中腹部外部創(chuàng)傷引起肝脾等臟器破裂的引發(fā)的失血性休克的發(fā)病率最高[5]?；颊咴诙虝r間內(nèi)血容量急劇下降，組織灌注量不足引起嚴重的外周循環(huán)障礙，可導致機體產(chǎn)生炎癥反應、引發(fā)凝血功能障礙以及器官繼發(fā)性損害等。目前臨床上對創(chuàng)傷性失血性休克的復蘇治療多采用限制性液體復蘇治療，可有效控制患者出血，且在恢復組織灌注量的同時，不干擾機體內(nèi)環(huán)境與代償機制的平衡穩(wěn)定，降低補液過程中血液稀釋對凝血功能的影響[6]。失血性休克患者血壓下降、手足濕冷，引起的亞低溫現(xiàn)象也是影響肝脾破裂伴失血性休克患者凝血功能障礙的重要原因之一，且大量液體的輸入會加重亞低溫，從而形成惡性循環(huán)[7]。本文中在糾正亞低溫的同時分別采用乳酸鈉林格液與碳酸氫鈉林格液限制性液體復蘇治療，旨在為臨床創(chuàng)傷性肝脾破裂伴失血性休克患者的優(yōu)化復蘇提供參考。

本文結(jié)果顯示，觀察組患者的總有效率高于對照組(P<0.05)，且治療后的GCS評分高于對照組，休克指數(shù)低于對照組(P<0.05)。說明碳酸氫鈉林格液的復蘇效果優(yōu)于乳酸鈉林格液。碳酸氫鈉林格液中含有HCO3-離子，可有效改善患者的酸中毒現(xiàn)象及維持機體電解質(zhì)平衡，且與乳酸鈉林格液相比，碳酸氫鈉林格液不需要肝腎的代謝，可直接由呼吸代謝，從而減少對肝、脾等器官的二次損傷，對組織及器官具有較好的保護作用[6]，所以碳酸氫鈉林格液對患者的復蘇治療效果更加安全。本文結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者TNF-α、IL-10、IL-6、ET-1四項炎癥因子水平均明顯低于對照組(P<0.05)，TNF-α是反映內(nèi)皮細胞生理功能的重要指標，可調(diào)節(jié)毛細血管通透性。有報道顯示抑制TNF-α的表達，可明顯減輕機體的應激反應及炎癥反應。IL-6具有促進、擴大炎癥反應及對機體的毒性作用，尤其在休克患者中，腎組織的灌注量不足，IL-6水平變化明顯，可作為預示腎損傷的有效指標。IL-10在炎癥反應主要通過對單核細胞表面主要組織相容性抗原表達的抑制，降低其抗原的傳遞作用，抑制炎性細胞炎癥因子的合成與釋放，因此當機體產(chǎn)生炎癥反應時相關(guān)促炎因子可誘導IL-10的生成[8]。本文結(jié)果證實了液體復蘇治療能有效抑制炎癥反應，且碳酸氫鈉林格液的效果更佳，其他具體的機制還需進一步探究。本文結(jié)果顯示，觀察組患者的APTT 、TT、PT水平低于對照組(P<0.05)，說明糾正亞低溫配合碳酸氫鈉林格液的復蘇方法可有效緩解及改善患者凝血功能異常，同時維持體溫(37℃)與血壓(65～70mmHg)，有效防止了對凝血因子的破壞。

對創(chuàng)傷性肝脾破裂伴失血性休克患者采取糾正亞低溫配合碳酸氫鈉林格液的復蘇效果顯著，可有效改善患者的昏迷及休克程度，降低患者炎癥因子水平，改善凝血功能異常具有較好的臨床療效。