灌注指數(shù)預(yù)測超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯效果的有效性*

潘 鵬 陸培春

江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 215300

超聲引導(dǎo)鎖骨上神經(jīng)阻滯(Supraclavicular nerve block, SCB)是上肢手術(shù)麻醉常用的方法，通常通過感覺和運(yùn)動功能來評估周圍神經(jīng)阻滯的成功，常規(guī)方法如冷刺激或針刺試驗(yàn)檢測感覺阻滯，用于確定周圍神經(jīng)阻滯的成功，這些方法是主觀的，需要患者的合作，不適合鎮(zhèn)靜或不合作患者。阻滯評估的客觀方法取決于對交感神經(jīng)阻斷的評估以及隨之而來的生理變化，例如血管舒張、血流變化和皮膚溫度。但是，大多數(shù)客觀方法或耗時(shí)長，或依賴于復(fù)雜的設(shè)備。

灌注指數(shù)(Perfusion index,PI)是通過專用脈搏血氧儀測定的脈搏血流與非脈動血流之比的數(shù)值。作為外周血流灌注標(biāo)記和交感刺激指標(biāo)在臨床中的使用逐漸增加。PI不受許多與主觀解釋相關(guān)因素的影響，易應(yīng)用于大多數(shù)患者。神經(jīng)阻滯成功后對交感神經(jīng)纖維的阻滯導(dǎo)致局部血流量增加和血管舒張，最終增加PI。灌注指數(shù)受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)平衡影響;因此，它對神經(jīng)阻滯介導(dǎo)的血管擴(kuò)張[1]反應(yīng)增加，但是在檢測成功阻滯時(shí)，目前沒有PI準(zhǔn)確的截止值。本文評估SCB后，對PI和PI比值變化進(jìn)行分析，預(yù)測在神經(jīng)阻滯中的作用，并確定PI的最佳臨界值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性、隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書。選擇2021年1—9月于我院在超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯行上肢骨科手術(shù)患者40例，年齡(47.39±2.98)歲，男24例，女16例，BMI 23.31±0.59，ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(American society of anesthesiologist，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕、BMI≥30、既往有神經(jīng)功能障礙或神經(jīng)病變、服用會影響血管收縮和腎上腺素濃度的 α 或 β 阻滯劑、周圍神經(jīng)阻滯禁忌證、同時(shí)存在的心臟和肺疾病、糖尿病、以及復(fù)雜的局部疼痛綜合征。所有方法均按照相關(guān)指南和規(guī)定進(jìn)行。

1.2 方法 患者入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖，無創(chuàng)血壓和脈搏氧。鎖骨上神經(jīng)阻滯由1位對研究目的不知情且有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師進(jìn)行和評估。患者取平臥位，上肢貼體自然伸展，頭略微轉(zhuǎn)向健側(cè)，在對皮膚進(jìn)行消毒和局部麻醉后，將線性換能器(8～14MHz，美國GE公司，LOGIQ e型)固定在鎖骨上方以觀察鎖骨下動脈、胸膜、第一肋和臂叢神經(jīng)的橫切面。將22號絕緣阻滯針在平面內(nèi)從外側(cè)到內(nèi)側(cè)向臂叢神經(jīng)推進(jìn)，針尖靠近臂叢處，回抽無血無氣， 注入0.375%羅哌卡因25ml。注藥后超聲下可見局麻藥在動脈周圍擴(kuò)散，呈環(huán)形包繞臂叢。由執(zhí)行阻滯的同一麻醉師評估運(yùn)動和感覺阻滯，并與另一上肢進(jìn)行比較。要求患者在肘部抵抗阻力(肌肉骨骼神經(jīng))彎曲手臂，主動伸展手腕(橈神經(jīng))，對抗食指(正中神經(jīng))，并彎曲小指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(尺神經(jīng))。通過使用一塊冰和針刺來評估感覺阻滯。該評估每3min重復(fù)1次，直到15min，如果阻滯未能提供足夠的麻醉并且患者需要轉(zhuǎn)為全身麻醉以完成手術(shù)，則認(rèn)為阻滯失敗。在完成 PI 讀數(shù)之前，不使用止血帶。同時(shí)應(yīng)用于2個(gè)脈搏血氧飽和度儀(通用電氣醫(yī)療集團(tuán)芬蘭公司，TuffSat型)在阻滯側(cè)和另一上肢非阻滯側(cè)食指測量灌注指數(shù)。在注射局麻藥前5min和拔針后1、2、3、5、10和15min記錄PI測量值。PI比值計(jì)算如下：PI/基線PI。研究助理收集灌注指數(shù)讀數(shù)對阻滯成功的臨床評估結(jié)果不知情。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件及Graphpad Prim 5.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)或方差分析用于檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)差異性。繪制受試者工作特征(Receiver operating characteristic，ROC) 曲線分析 PI及PI比值在神經(jīng)阻滯中預(yù)測作用，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 阻滯側(cè)與非阻滯側(cè)不同時(shí)間點(diǎn)PI及PI比值 與基線PI相比，阻滯側(cè)PI在5、10和15min時(shí)增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與非阻滯側(cè)相比，阻滯側(cè)PI及PI比值在5、10和15min時(shí)增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 阻滯側(cè)與非阻滯側(cè)不同時(shí)間點(diǎn)PI及PI比值

2.2 5min時(shí)PI和PI比值預(yù)測阻滯成功的價(jià)值 為了評估PI對神經(jīng)阻滯的預(yù)測能力，筆者建立了ROC 曲線來確定PI的診斷價(jià)值，以5min時(shí)PI≥2.5為有效預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)。注射局麻藥后5min PI的AUROC為0.92(95%CI：0.85～0.98)，截止值>2.5，靈敏度為85%，特異度為100%；PI比值的AUROC為1.0，截止值>1.32，靈敏度為100%，特異度為100%。

3 討論

通常檢測神經(jīng)阻滯成功使用傳統(tǒng)方法評估感覺和運(yùn)動功能，通常耗時(shí)長，且需要患者合作，不適用在全身麻醉下。神經(jīng)阻滯不完善會導(dǎo)致手術(shù)延遲，并給患者和手術(shù)室團(tuán)隊(duì)帶來壓力[2]。早期準(zhǔn)確地檢測外周阻滯成功將節(jié)省手術(shù)時(shí)間并提高患者滿意度。阻滯成功的客觀方法也將允許對鎮(zhèn)靜和麻醉的患者進(jìn)行阻滯評估。PI不是血流量的測量，而是脈搏的測量[3]，血管收縮以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的任何激活劑都會降低PI，相反，血管擴(kuò)張和副交感神經(jīng)激活劑或交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑都會增加PI。因此，PI可以被視為外周灌注的客觀測量，可以預(yù)測外周阻滯成功。與其他評估阻滯成功的客觀方法相比，PI具有簡單、快速的特點(diǎn)。PI之前曾被用于評估血管舒張，例如麻醉誘導(dǎo)、硬膜外阻滯[4]、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和成功的胸交感神經(jīng)切除術(shù)。之前曾報(bào)道過PI在預(yù)測鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯[5]和坐骨神經(jīng)阻滯成功中的作用。本文選擇40例患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，并在同一肢體上記錄了PI，在隨后的5min內(nèi)PI線性增加，3min后至少增加了1倍，5min后至少增加了2倍，這一發(fā)現(xiàn)與其他文獻(xiàn)報(bào)道相一致[3，6]，這與Buono RD等[7]報(bào)道的執(zhí)行區(qū)域麻醉后5min內(nèi)PI增加2倍顯示是神經(jīng)阻滯成功的可靠指標(biāo)相一致。據(jù)報(bào)道可以使用PI比值來評估疼痛和成功的神經(jīng)阻滯[1]。在本文中，筆者使用PI比值，這是因?yàn)镻I具有較高的個(gè)體變異性，因此，使用PI比值相對于基準(zhǔn)值的變化將有助于達(dá)到更確定的臨界值，以促進(jìn)PI用于阻滯評估的臨床應(yīng)用。筆者評估了 PI 比值(5min PI與基線PI之間的比值)以確定成功的神經(jīng)阻滯; 筆者報(bào)告了5min后 PI為2.5和PI比值為1.32作為阻滯成功的兩個(gè)跡象，這與Abdelnasser A等[1]報(bào)告PI比值>1.4作為阻滯成功的預(yù)測指標(biāo)相一致。

根據(jù)AUROC分析，確認(rèn)注射局麻藥后5min是PI變化的最快參考點(diǎn)，5min PI的AUROC為0.92，靈敏度為85%，特異度為100%；PI比值的AUROC為1.0，靈敏度為100%，特異度為100%，因此，5min時(shí)的PI及PI比值對預(yù)測神經(jīng)阻滯的成功具有較高的敏感度和特異度。本報(bào)告有一定的局限性：主要是對小樣本人群的初步觀察，需要更多的研究來精確估計(jì)不同局麻藥、體積和濃度的截止值。

筆者發(fā)現(xiàn)特定PI和PI比值與神經(jīng)阻滯成功在距離阻滯5min后就存在很強(qiáng)的相關(guān)性。因此，PI是評估成功的鎖骨上神經(jīng)阻滯的有用工具。阻滯5min后PI>2.5和PI比值>1.32是阻滯成功的準(zhǔn)確預(yù)測指標(biāo)。