甲狀腺癌細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷應(yīng)用價值

徐 謙 盧仙榮 艾美鳳

1 福建省南平市第二醫(yī)院 354200； 2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇七醫(yī)院

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床普外科屬常見病與多發(fā)病，有流行病學(xué)資料顯示，隨著碘鹽普及食品中碘攝入增加，男性可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為1%，女性可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為5%左右[1]。在對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷時，超聲屬于主要方式，但常規(guī)二維超聲的診斷準(zhǔn)確率并不高。主要是由于常規(guī)二維超聲雖可為定性診斷提供充足信息，但良惡性結(jié)節(jié)的超聲圖像易出現(xiàn)重疊交叉，尤其是惡性結(jié)節(jié)會呈現(xiàn)出非典型化的超聲圖像表現(xiàn)，使甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的難度增加[2]。目前臨床上在鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，應(yīng)用的指標(biāo)主要為甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)，但該指標(biāo)在甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性鑒別中存在的局限性較大[3]。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷對于早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，具有操作難度低、速度快、創(chuàng)傷小、安全性更高等優(yōu)勢[4]。本文選取94例甲狀腺超聲檢查診斷>3級患者，探討細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷應(yīng)用于甲狀腺癌的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年2月在我院就診的疑似甲狀腺癌患者，均進(jìn)行超聲檢查，選取超聲分級>3級的94例為觀察對象，其中男44例，女50例，平均年齡(50.10±9.11)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺癌均經(jīng)術(shù)后病理檢查結(jié)果確診；無頸部手術(shù)史；知情同意研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；凝血功能異常；肝腎功能障礙。

1.2 方法 所有患者均接受二維及彩色多普勒超聲檢查，采用美國GE-LOGIQ-E9超聲診斷儀，探頭頻率為8～15MHz，對患者機(jī)體甲狀腺進(jìn)行全面掃描，觀察甲狀腺的結(jié)節(jié)數(shù)量、內(nèi)部回聲、形態(tài)、周邊聲暈和鈣化情況，然后為患者開展彩色多普勒超聲檢查，觀察患者甲狀腺血流情況，根據(jù)超聲診斷結(jié)果將患者按下列標(biāo)準(zhǔn)分級，1級：通常為完全正常的甲狀腺結(jié)節(jié)；2級：指純囊性的甲狀腺結(jié)節(jié)，100%都為良性的結(jié)節(jié)，無須特殊處理；3級：多數(shù)情況下，囊實性的良性結(jié)節(jié)，一般邊界清晰、較為明確；4級：指有一定惡性可能的結(jié)節(jié)；5級：指惡性的可能在80%以上的甲狀腺結(jié)節(jié)；6級：已明確為甲狀腺癌的結(jié)節(jié)。然后采用超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷，超聲儀器為美國GE-LOGIQ-E9超聲診斷儀，探頭頻率為8～15MHz，采用21G穿刺針。穿刺部位局部皮膚實施常規(guī)消毒鋪巾后，借助B超探頭來對進(jìn)針途徑予以確定，在局麻后進(jìn)針至靶結(jié)節(jié)中心部位后停止，反復(fù)抽吸提取樣本，將穿刺吸取物注入細(xì)胞保存液中30min以上，并將含有以上細(xì)胞的保存液加入沉降倉內(nèi)，于沉降式液基細(xì)胞制片機(jī)上自動完成細(xì)胞轉(zhuǎn)移、沉降、貼附等步驟，待以上步驟完成后取出玻片經(jīng)清洗、固定、分化、染色、封片，最后行光學(xué)顯微鏡觀察。

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本評估的內(nèi)容包括：細(xì)胞和膠質(zhì)成分的數(shù)量和質(zhì)量。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)患者的彩色多普勒超聲成像特征。(2)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺癌的病理特征。(3)以術(shù)后病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，比較超聲、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)兩種檢查方法診斷效能，包括準(zhǔn)確度、靈敏度、特異性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。計數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者彩色多普勒超聲成像特征 94例疑似甲狀腺癌患者經(jīng)“金標(biāo)準(zhǔn)”明確診斷甲狀腺癌72例，甲狀腺良性腫瘤22例，其成像表現(xiàn)見表1。

表1 患者彩色多普勒超聲成像特征[n(%)]

2.2 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺癌的病理特征 5例患者為Ⅰ類：標(biāo)本無法診斷或不滿意(ND/UNS)。主要指少于6個濾泡細(xì)胞團(tuán)，即使每團(tuán)至少含有10個細(xì)胞；或制片不當(dāng)被遮蓋；僅有囊液，組織細(xì)胞可有可無。10例患者為Ⅱ類：良性病變。鏡下一般可看到多少不等的膠質(zhì)、良性濾泡細(xì)胞和炎性細(xì)胞。7例患者為Ⅲ類：意義不明的細(xì)胞非典型病變/濾泡性病變(AUS/FLUS)。鏡下細(xì)胞(濾泡細(xì)胞、淋巴樣細(xì)胞或其他細(xì)胞)具有結(jié)構(gòu)和(或)核非典型性，但不足以診斷為Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ類，然而其非典型性又比明確的良性改變更顯著。12例患者為Ⅳ類：濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤(FN/SFN)。特征表現(xiàn)為細(xì)胞明顯擁擠和(或)微濾泡形成。其良惡性判斷主要靠術(shù)后病理檢查，細(xì)胞學(xué)診斷僅起篩選作用。20例患者為Ⅴ類：可疑惡性腫瘤。表現(xiàn)為散在分布的非典型性濾泡細(xì)胞，呈核增大、染色質(zhì)淡染、有核溝、核膜不規(guī)則和(或)核擁擠等改變，核內(nèi)假包涵體少見或缺乏。40例患者為Ⅵ類：惡性腫瘤。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)能診斷多種惡性腫瘤，其中95%以上是乳頭狀癌。

2.3 超聲、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)兩種檢查方法診斷效能 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷甲狀腺癌的準(zhǔn)確率、靈敏度與特異度，高于超聲檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 超聲與細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷甲狀腺癌效能

3 討論

大多數(shù)患者為體檢時發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大而確診疾病，從而使治療時機(jī)被延誤[5]。甲狀腺惡性腫瘤中以甲狀腺乳頭狀癌最多見，約占惡性腫瘤95%，與其他惡性腫瘤疾病相比，具備相對較好的預(yù)后情況，通過對疾病早期診治，可使預(yù)后得到有效改善。目前臨床上在對甲狀腺乳頭狀癌實施術(shù)前定性診斷時，應(yīng)用的方法主要為FNC細(xì)胞學(xué)檢查，同時彩色多普勒超聲在甲狀腺癌術(shù)前診斷中也具備一定作用，其可依靠特定的超聲特征使疾病得到有效診斷，但超聲檢查難以為臨床醫(yī)師提供連續(xù)的影像學(xué)圖像，同時無法對腫瘤和周圍淋巴結(jié)病變進(jìn)行有效評估。

本文結(jié)果顯示，本組患者中病理學(xué)檢查顯示包括72例甲狀腺癌患者與22例甲狀腺良性腫瘤患者，甲狀腺癌患者中不具備清晰邊界的患者共62例，未有明顯暈環(huán)癥出現(xiàn)，對于具備較大腫瘤的患者，會對包膜外與肌肉產(chǎn)生浸潤。與前人研究報道：甲狀腺癌患者病灶大多不具備清晰邊界，且會對周圍組織產(chǎn)生浸潤相符[6]。本文結(jié)果顯示，腫瘤內(nèi)有鈣化灶的患者共32例，且鈣化主要呈現(xiàn)為砂粒狀，少部分患者的鈣化灶表現(xiàn)為斑片狀。腫塊內(nèi)部呈現(xiàn)為低回聲的患者共63例，腫瘤內(nèi)部血流信號豐富的患者共49例。超聲檢查為甲狀腺癌的常用檢查方式，在采用彈性評分法開展彈性成像檢查時，其是依靠超聲彈性成像圖像上的顏色分布情況，將其劃分為五種等級，該評分法在應(yīng)用過程中，易受閱片人員自身主觀性因素的影響。超聲彈性應(yīng)變率具備較強(qiáng)的客觀性，但檢查的準(zhǔn)確度仍會受到彈性圖質(zhì)量的影響，在檢查過程中，操作人員的壓放頻率或切面選取角度的差異，均可能影響病灶的應(yīng)變率比值，由此使檢查結(jié)果的判斷受到影響，因此在開展彈性超聲檢查時，需通過一系列的措施將檢查誤差縮小。首先是需要對合適的參照物進(jìn)行選擇，當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)患者自身存在其他基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)，則患者自身的甲狀腺硬度已經(jīng)發(fā)生明顯的變化，超聲彈性成像檢查后，甲狀腺結(jié)節(jié)和參照物之間具備的彈性應(yīng)變率比值會出現(xiàn)偏移。因此臨床上在應(yīng)用的過程中，需盡可能選擇未合并其他基礎(chǔ)疾病的甲狀腺作為參考，或應(yīng)用和正常甲狀腺具備相似應(yīng)變率的其他組織作為參考。如有學(xué)者通過研究比較了甲狀腺病灶和胸鎖乳突肌，結(jié)果顯示將胸鎖乳突肌作為參考物的效果較好。其次是甲狀腺組織自身所處的深度不同，導(dǎo)致其受到的壓力存在差異，也就會出現(xiàn)不同的彈性應(yīng)變率。有研究發(fā)現(xiàn)，同一深度的組織與不同深度的組織具備的彈性應(yīng)變率比值具有明顯的差異[7]。

依據(jù)甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，在光學(xué)顯微鏡下可疑惡性腫瘤表現(xiàn)為散在分布的非典型性濾泡細(xì)胞，呈核增大、染色質(zhì)淡染、有核溝、核膜不規(guī)則和(或)核擁擠等改變，核內(nèi)假包涵體少見或缺乏；而惡性腫瘤表現(xiàn)為濾泡細(xì)胞呈乳頭狀或成團(tuán)片狀，單層細(xì)胞排列。對照穿刺細(xì)胞學(xué)診斷分類在Ⅲ～Ⅵ的結(jié)節(jié)對比術(shù)后病理結(jié)果得出診斷準(zhǔn)確率。

美國國家癌癥研究院指南提出，一般情況下，最大直徑超過10mm的甲狀腺結(jié)節(jié)才具備較高的惡變風(fēng)險，因此對于此類結(jié)節(jié)，推薦為其實施甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，但對于最大徑不足10mm的結(jié)節(jié)，是否需為其開展常規(guī)的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，目前仍存在爭議。由于甲狀腺微小癌大多為乳頭狀癌，其具備相對較好的生物學(xué)行為，惡性風(fēng)險相對較小，因此需注意不可過度診斷，避免增加患者的恐慌情緒，并且甲狀腺微小結(jié)節(jié)在接受穿刺檢查時，結(jié)果可能出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致出現(xiàn)較高的假陰性率。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷流程主要為3個，分別為疾病篩查、標(biāo)本取材和結(jié)果評價，需臨床、超聲以及病理科醫(yī)生共同合作診斷，因此提升細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷價值，降低操作風(fēng)險，是各科醫(yī)生需要共同努力的方向[8]。若患者存在多個可疑結(jié)節(jié)，則需要對2枚及以上的可疑結(jié)節(jié)開展穿刺，若患者疑似出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也需要對淋巴結(jié)開展穿刺。本文結(jié)果顯示，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷甲狀腺癌的準(zhǔn)確率、靈敏度與特異度均高于超聲檢查，表明在對甲狀腺癌進(jìn)行診斷時，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷的應(yīng)用效果優(yōu)于超聲檢查。不斷提升穿刺技巧，使取材準(zhǔn)確性得到保障，通過合理選擇穿刺路徑和取材部位，不僅可以保障穿刺效果，同時可減少并發(fā)癥發(fā)生，從而使診斷準(zhǔn)確率有效提高[9]。

綜上所述，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷用于甲狀腺癌優(yōu)于超聲檢查，在甲狀腺癌診斷中具有較高的價值，值得臨床推廣。