精神障礙合并軀體疾病患者尿路抗感染用藥誤區(qū)分析

趙 磊

北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床藥學(xué)科 102208

精神障礙合并軀體疾病患者，基礎(chǔ)疾病多，同時(shí)服用治療精神障礙和軀體疾病藥物，用藥品種多，服藥時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)尿潴留等藥物不良反應(yīng)，還有患者行留置導(dǎo)尿等侵入性操作，也增加了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[1-4]。很多患者受精神因素影響，或留置導(dǎo)尿管，缺乏尿路感染相關(guān)臨床癥狀的自我描述，臨床對(duì)其是否感染不易判別；無(wú)臨床主訴的情況下，尿液中存在細(xì)菌是否必須治療亦有困惑。上述因素增加了精神障礙合并軀體疾病患者尿路感染的復(fù)雜性，也容易造成抗感染治療的混亂。通過(guò)對(duì)我院此類患者尿路抗感染情況的調(diào)查、分析和評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，分析產(chǎn)生原因，探討解決辦法，為提高其尿路感染抗菌藥合理應(yīng)用水平，減少細(xì)菌耐藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 利用醫(yī)院臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)，抽取2021年1—12月我院精神病區(qū)出院的精神障礙合并軀體疾病患者尿路感染病例共275例。上述患者患有精神疾病的同時(shí)，長(zhǎng)期患有一種以上的慢性軀體疾病，涉及心腦血管病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等。其中男151例，女124例；年齡35～96歲，平均年齡(67.94±14.83)歲；住院天數(shù)19～1 172d，平均住院天數(shù)(679±305)d。

1.2 方法 通過(guò)查閱病例和醫(yī)囑，與臨床醫(yī)生交談，調(diào)查患者尿路感染的發(fā)病情況和治療經(jīng)過(guò)，了解其抗感染藥物使用情況。根據(jù)《藥品說(shuō)明書》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》《國(guó)家抗微生物指南》及相關(guān)專業(yè)指南，分析、評(píng)價(jià)抗感染藥物治療的合理性，歸納出不合理類型。

2 結(jié)果

275份尿路感染住院病歷中，抗菌藥使用不合理的病例45份，占點(diǎn)評(píng)病例的16.36%(45/275)。不合理用藥類型主要涉及用藥指征、藥物選擇、給藥途徑等，見(jiàn)表1。

表1 精神合并軀體病抗菌藥不合理病例類型統(tǒng)計(jì)

3 各種抗菌藥物不合理應(yīng)用的情況分析

3.1 藥物品種選擇不適宜

3.1.1 經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)選擇莫西沙星注射液：我院部分患者使用莫西沙星注射液治療呼吸道感染效果較好，因此，臨床治療尿路感染時(shí)也用莫西沙星注射液。但莫西沙星的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)顯示，經(jīng)腎臟排泄的原型藥物劑量只占總原型排泄量的約20%，其在泌尿道分布濃度較低，并不適合用于尿路感染[5]，桑福德抗微生物治療指南也建議避免使用莫西沙星治療尿路感染[6]。說(shuō)明臨床對(duì)莫西沙星的藥代動(dòng)力學(xué)特性認(rèn)識(shí)不足，選藥時(shí)沒(méi)有充分考慮藥物在不同組織分布濃度的差異。

3.1.2 較少選擇磷霉素氨丁三醇散：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床在治療尿路感染時(shí)，還是經(jīng)驗(yàn)性習(xí)慣性使用頭孢菌素類和喹諾酮類抗菌藥，對(duì)單純下尿路感染，無(wú)發(fā)熱的患者，也較少使用磷霉素氨丁三醇散。根據(jù)相關(guān)指南，國(guó)內(nèi)尿路感染細(xì)菌譜的一個(gè)特點(diǎn)是大腸埃希菌感染比例降低，而產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株比例升高；另一個(gè)特點(diǎn)是腸球菌感染比例升高[7]。糞腸球菌和屎腸球菌也是引起尿路感染的重要病原菌，且屎腸球菌的耐藥率多高于糞腸球菌[8]。根據(jù)CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)公布的近年來(lái)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，頭孢菌素類抗菌藥對(duì)腸球菌天然耐藥，喹諾酮類抗菌藥對(duì)大腸埃希菌耐藥較多，而磷霉素對(duì)這兩類細(xì)菌都有較高的敏感性[9]。該網(wǎng)2020年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，對(duì)多種藥物耐藥率都較高的屎腸球菌，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率高達(dá)89.3%，而對(duì)磷霉素氨丁三醇的耐藥率只有4.9%[10]。根據(jù)約翰·霍普金斯ABX指南，磷霉素對(duì)所有常見(jiàn)尿路感染的致病菌均有效[5]。磷霉素氨丁三醇散是口服制劑，服用方便，尤其適合下尿路感染的患者。說(shuō)明臨床對(duì)尿路菌群分布特點(diǎn)了解不夠，對(duì)細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)跟進(jìn)不及時(shí)，對(duì)各類抗菌藥特點(diǎn)了解不足。

3.2 感染依據(jù)不充分使用抗菌藥

3.2.1 僅尿中出現(xiàn)白細(xì)胞超標(biāo)進(jìn)行抗感染治療：這種情況發(fā)生在不能正常表達(dá)自身感覺(jué)的患者，由于不能從臨床表現(xiàn)上獲得諸如尿頻、尿急、尿痛等尿路感染常見(jiàn)主訴，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)白細(xì)胞超標(biāo)，臨床即擔(dān)心發(fā)生感染而使用抗菌藥。分析其原因：尿路感染時(shí)可以出現(xiàn)白細(xì)胞超標(biāo)，但感染以外的因素也會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞超標(biāo)，不能僅憑此項(xiàng)作為尿路感染發(fā)生的證據(jù)。尿路感染的診斷，通常需要結(jié)合尿常規(guī)和細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果才能確定[11]。根據(jù)《尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》，即使出現(xiàn)膿尿也無(wú)法預(yù)測(cè)是否感染[12]。因此，盡管精神障礙合并軀體疾病患者尿路感染具有特殊性，也應(yīng)在兼顧病情嚴(yán)重程度的情況下，盡快取尿培養(yǎng)，結(jié)合尿常規(guī)、血常規(guī)綜合判斷，一方面確認(rèn)是否感染；另一方面明確目標(biāo)致病菌，有的放矢，減少經(jīng)驗(yàn)性治療。對(duì)于無(wú)法判斷是否有癥狀的菌尿患者，是否啟動(dòng)抗感染治療不能一概而論，還要權(quán)衡利弊、綜合考量。

3.2.2 尿培養(yǎng)出現(xiàn)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性即使用抗菌藥：尿培養(yǎng)陽(yáng)性是判斷尿路感染的重要依據(jù)，但應(yīng)注意取樣程序是否規(guī)范，標(biāo)本是否污染。另外，菌尿也不能預(yù)測(cè)是否發(fā)展為有癥狀的尿路感染[12]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)有些病例連續(xù)幾次取樣培養(yǎng)出多種細(xì)菌。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，單純膀胱炎，95%以上為單一細(xì)菌感染[13]，多數(shù)短期置管相關(guān)菌尿由單一病菌引起[12]。所以如果培養(yǎng)出多種細(xì)菌，要懷疑所培養(yǎng)出的病原菌是否致病菌，標(biāo)本是否污染。如某患者，初始尿路感染經(jīng)治療后各項(xiàng)指標(biāo)已經(jīng)好轉(zhuǎn)，但反復(fù)尿培養(yǎng)仍然是陽(yáng)性結(jié)果，因此臨床不敢停藥繼續(xù)治療。后規(guī)范尿標(biāo)本取樣程序，重新取樣做了幾次培養(yǎng)后，尿培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。說(shuō)明不能單從尿培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果出發(fā)決定是否治療。

3.3 藥物劑型或給藥途徑不適宜 沒(méi)有全身感染癥狀的尿路感染經(jīng)驗(yàn)性治療選用頭孢菌素及喹諾酮的注射劑。病情穩(wěn)定后也沒(méi)有轉(zhuǎn)為口服劑型序貫給藥。分析其原因：多數(shù)經(jīng)腎排泄的藥物在尿路都有較好分布，包括口服劑型。當(dāng)沒(méi)有全身感染情況，患者又可以經(jīng)口服途徑給藥時(shí)，下尿路感染宜口服給藥，上尿路感染初始治療可選用靜脈治療，病情穩(wěn)定后可改為口服藥物治療[13]。臨床有意見(jiàn)認(rèn)為精神障礙合并軀體疾病患者因同時(shí)服用抗精神病藥物和軀體疾病藥物，且大多為口服制劑，口服藥物品種數(shù)量多，如在尿路感染時(shí)再選擇口服給藥會(huì)增加藥物不良相互作用。這要具體分析，是否確實(shí)存在吸收環(huán)節(jié)的藥物不良相互作用，影響程度有多大；還可以通過(guò)分開(kāi)服藥時(shí)間，選擇合理的給藥頻次，如左氧氟沙星片，1次/d給藥即可，磷霉素氨丁三醇散可視情況隔日給藥1次，減少與其他藥物在吸收環(huán)節(jié)產(chǎn)生影響。

3.4 治療時(shí)機(jī)不適宜 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥較多，根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果用藥少，用藥時(shí)機(jī)過(guò)早。尿路感染，沒(méi)有全身癥狀的下尿路感染，不必急于經(jīng)驗(yàn)性用藥，應(yīng)充分獲得尿培養(yǎng)結(jié)果后再針對(duì)性用藥。根據(jù)約翰·霍普金ABX指南的建議,復(fù)雜性尿路感染，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)是必須的，病原菌譜廣泛以及抗菌藥耐藥普遍存在，使經(jīng)驗(yàn)性選擇藥物往往不準(zhǔn)確[13]。因此，只要時(shí)間允許，對(duì)住院患者減少經(jīng)驗(yàn)性用藥、增加目標(biāo)性用藥并不會(huì)貽誤病情。

3.5 用法用量不適宜

3.5.1 未根據(jù)藥物特點(diǎn)選擇給藥頻次：如左氧氟沙星和阿米卡星2次/d給藥；而這兩類抗菌藥屬于濃度依賴性抗菌藥物，應(yīng)把1d的總量一次性給予[14]。根據(jù)阿米卡星藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，1次/d的給藥方案，不僅增強(qiáng)了抗菌效果，還減少對(duì)腎臟的不良反應(yīng)[15]。

3.5.2 未根據(jù)藥物組織分布濃度的差異調(diào)整用藥劑量及頻次：如65歲以上患者的下尿路感染，使用頭孢他啶，給藥方法為2g， bid。劑量偏大；國(guó)內(nèi)說(shuō)明書明確說(shuō)明：尿路感染，每12h給予500mg或1g已足夠。年齡>65歲，腎功能降低，規(guī)定其每日劑量一般不能超過(guò)3g，故2g ，bid的給藥劑量過(guò)大，頻次也不合適。臨床bid的給藥方法是9：00、16：00，應(yīng)調(diào)整為每12h給藥1次。分析：對(duì)抗菌藥藥物代謝動(dòng)力學(xué)/藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)(Pharmacokinetics /Pharmacodynamics，PK/PD)理論[14]重視不足，沿用過(guò)去的給藥說(shuō)明使用藥物。還有對(duì)精神障礙合并軀體疾病患者肝腎功能不良重視不足。

3.6 聯(lián)合用藥不適宜 單一藥物可控制的感染，選擇了聯(lián)合用藥：如初始治療選擇左氧氟沙星聯(lián)合頭孢他啶。分析原因：臨床經(jīng)驗(yàn)性使用左氧氟沙星治療尿路感染。考慮到喹諾酮類藥物對(duì)大腸埃希菌耐藥率逐年升高，故針對(duì)尿路感染主要的致病菌，選擇左氧氟沙星聯(lián)合頭孢他啶治療。這種考慮似乎有理，但這兩個(gè)藥物都經(jīng)腎臟排泄，在尿路分布濃度很高，經(jīng)驗(yàn)性用藥無(wú)須聯(lián)合使用。

綜上所述，所調(diào)查精神障礙合并軀體疾病患者尿路感染治療存在誤區(qū)。抗菌藥使用有過(guò)度傾向。原因首先在于患者特殊的病生理狀況導(dǎo)致尿路感染易于發(fā)生，缺乏主訴又造成臨床難以獲得患病的臨床表現(xiàn)，確實(shí)給臨床對(duì)是否感染和感染嚴(yán)重程度的判斷造成困難。其次是精神專科臨床對(duì)于尿路抗感染藥物治療經(jīng)驗(yàn)不足，抗感染治療的理念尚待改進(jìn)。此類患者更需要綜合全身情況，完成必要檢查，多方位獲得感染的證據(jù)，綜合判斷確定治療方案，減少盲目使用抗菌藥。同時(shí)需要加強(qiáng)抗感染知識(shí)和理念的更新。

鑒于精神障礙合并軀體疾病患者的特殊病生理狀況，對(duì)于無(wú)癥狀或不知是否有癥狀菌尿患者是否必須治療等問(wèn)題還有待進(jìn)一步探討。