下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器治療聯(lián)合規(guī)范化疼痛管理在全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果

俞詩詩

天津市第四中心醫(yī)院骨科 300140

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝骨關(guān)節(jié)疾病的有效手段，能夠明顯矯正關(guān)節(jié)畸形，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛[1]。但此術(shù)式屬于創(chuàng)傷性操作，手術(shù)過程中易破壞周圍軟組織及骨骼，術(shù)中出血量較多，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)依然是一個(gè)漫長的過程[2]。功能鍛煉是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)護(hù)理的重要內(nèi)容，也是患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有效手段，但受到疼痛的影響，患者術(shù)后功能鍛煉主動(dòng)性并不高，無法達(dá)到預(yù)期鍛煉效果，因此，加強(qiáng)對(duì)患者的術(shù)后疼痛管理，優(yōu)化患者術(shù)后功能鍛煉方式至關(guān)重要[3]。下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器是一種物理康復(fù)儀器，能夠根據(jù)患者關(guān)節(jié)功能情況靈活調(diào)整活動(dòng)范圍，使患者在無痛狀態(tài)下進(jìn)行持續(xù)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，有效提高患者活動(dòng)積極性，從而加快患者康復(fù)進(jìn)程[4]。本文旨在探討下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器治療聯(lián)合規(guī)范化疼痛管理對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛程度及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年4月—2022年4月接收的110例人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中的重度膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；無下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器使用禁忌；意識(shí)清晰，溝通無障礙；對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天肢體功能障礙；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；嚴(yán)重病理性骨折；既往有骨科手術(shù)史；神經(jīng)系統(tǒng)重度病變；長期服用鎮(zhèn)痛藥物；嚴(yán)重認(rèn)知功能異常。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各55例。對(duì)照組男31例，女24例；年齡61～85歲，平均年齡(71.39±5.14)歲；病程2～9年，平均病程(5.15±1.32)年。觀察組男30例，女25例；年齡62～87歲，平均年齡(71.96±5.29)歲；病程2～10年，平均病程(5.31±1.41)年。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：術(shù)后給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理。責(zé)任護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，適時(shí)詢問患者疼痛癥狀，遵醫(yī)囑給予藥物止痛，如艾瑞昔布、洛索洛芬鈉口服或帕瑞昔布、氟比洛芬脂靜脈輸注，疼痛較劇烈者給予鹽酸布桂嗪注射液肌肉注射；根據(jù)患者康復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行階梯式康復(fù)鍛煉，術(shù)后第1天抬高患者雙下肢，協(xié)助患者在病床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，15min/次，2次/d；術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸直鍛煉，15min/次，2次/d；術(shù)后第3天遵醫(yī)囑拔除引流管，指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈膝訓(xùn)練，15min/次，2次/d；術(shù)后第4天指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌鍛煉，15min/次，2次/d；術(shù)后第5天逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，15min/次，2次/d，活動(dòng)強(qiáng)度需循序漸進(jìn)。

1.2.2 觀察組：在常規(guī)康復(fù)護(hù)理同時(shí)給予下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器治療聯(lián)合規(guī)范化疼痛管理。(1)下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器：訓(xùn)練儀器為YTK-C下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器(杭州正大醫(yī)療器械有限公司，浙械注準(zhǔn)20162190095)，使用前責(zé)任護(hù)士詳細(xì)向患者講解儀器名稱、工作原理、使用方法及配合事宜，檢查儀器運(yùn)行正常后，協(xié)助患者取坐位，并將患肢置于儀器上，開啟膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練模式，根據(jù)患者情況調(diào)整好儀器各項(xiàng)參數(shù)，初始角度設(shè)定為 30°，此后每天增加角度 5°～10°，直至 >90°，伸直 0°，屈伸動(dòng)作時(shí)間為30s，訓(xùn)練頻率由慢至快，以患者可忍受疼痛為宜。術(shù)后第3天開始借助儀器進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，30min/次，2次/d，持續(xù)至術(shù)后2周。(2)規(guī)范化疼痛管理：①成立疼痛專項(xiàng)控制小組：組內(nèi)成員包含骨科主管醫(yī)師(1名)、麻醉醫(yī)師(1名)、護(hù)士長(1名)及責(zé)任護(hù)士(3名)，均接受疼痛相關(guān)知識(shí)及技能培訓(xùn)，熟悉全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)，了解疼痛評(píng)估工具的使用方法。小組分工合作，主管醫(yī)師根據(jù)患者病情確定手術(shù)計(jì)劃，并與麻醉醫(yī)師聯(lián)合制訂麻醉、藥物鎮(zhèn)痛方案，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助主管醫(yī)師與麻醉醫(yī)師的工作，并為患者實(shí)施各項(xiàng)非藥物止痛措施，護(hù)士長負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)鎮(zhèn)痛過程進(jìn)行監(jiān)督、質(zhì)控，并協(xié)調(diào)好組內(nèi)成員工作。②疼痛評(píng)估：術(shù)后麻醉消退后，責(zé)任護(hù)士重視患者的疼痛主訴，借助視覺模擬評(píng)分法(VAS)[6]初步評(píng)估患者疼痛感受，分值0～10分，疼痛程度與分值成正比，根據(jù)VAS評(píng)估結(jié)果，干預(yù)小組聯(lián)合為患者制定規(guī)范化疼痛管理計(jì)劃。③非藥物疼痛控制：VAS評(píng)分≤3分(輕度疼痛)者術(shù)后每日評(píng)估2次，以非藥物疼痛控制為主，告訴患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種創(chuàng)傷性較大手術(shù)，疼痛是術(shù)后必然的生理應(yīng)激反應(yīng)，良好的情緒狀態(tài)有助于降低術(shù)后疼痛感知，教會(huì)患者合理宣泄情緒技巧，通過聆聽音樂、看電視、聊天等分散疼痛注意力，引導(dǎo)患者積極應(yīng)對(duì)疼痛，同時(shí)讓家屬多關(guān)懷、陪伴患者，幫助患者完善家庭支持系統(tǒng)。此外，可以對(duì)患者給予冷敷止痛，讓患者盡可能拉伸關(guān)節(jié)，用毛巾將冰袋包裹住再覆蓋在患肢膝關(guān)節(jié)處，采用繃帶固定好，避免冰袋發(fā)生位置移動(dòng)，每3h更換1次冰袋，持續(xù)冷敷2d。④聯(lián)合疼痛控制：VAS評(píng)分4～6分(中度疼痛)者術(shù)后每日評(píng)估3次，給予非藥物鎮(zhèn)痛+口服艾瑞昔布、洛索洛芬鈉+靜脈輸注帕瑞昔布、氟比洛芬脂；VAS評(píng)分7～10分(重度疼痛)者術(shù)后每日評(píng)估4次以上，給予非藥物鎮(zhèn)痛+口服艾瑞昔布、洛索洛芬鈉+靜脈輸注帕瑞昔布、氟比洛芬脂+肌肉注射鹽酸布桂嗪注射液，根據(jù)患者的疼痛程度變化相應(yīng)調(diào)整疼痛控制計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度：觀察兩組術(shù)后6h、12h、24h、48h的疼痛程度，采用VAS評(píng)估法進(jìn)行評(píng)估，總分10分，分值越高表示疼痛越劇烈。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能：觀察兩組術(shù)前、術(shù)后4周的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，采用醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含疼痛(30分)、功能(22分)、活動(dòng)度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)，總分100分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越佳[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分比較 下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器治療聯(lián)合規(guī)范化疼痛管理后，觀察組術(shù)后12h、24h、48h的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組VAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組HHS量表評(píng)分比較 下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器治療聯(lián)合規(guī)范化疼痛管理后，觀察組術(shù)后4周的HHS各個(gè)維度評(píng)分均顯著大于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組HHS評(píng)分比較分)

3 討論

疼痛是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后較為常見的問題，不但影響患者術(shù)后身心舒適度，同時(shí)還會(huì)造成患者術(shù)后機(jī)體代謝、免疫等功能紊亂，嚴(yán)重阻礙患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[8-9]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，以往常規(guī)藥物止痛，形式較單一，疼痛控制效果并不理想，且患者缺少對(duì)疼痛的正確認(rèn)知，易產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，故尋找新型的疼痛控制方式十分有必要[10]。楊芳等[11]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者規(guī)范化疼痛管理，采用VAS進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施階梯式疼痛控制措施，有效提高疼痛控制效果，使患者術(shù)后48h的疼痛程度明顯降低。此外，患者術(shù)后由于長期制動(dòng)，下肢血液循環(huán)受限，易導(dǎo)致肢體功能萎縮，對(duì)術(shù)后康復(fù)同樣極為不利[12]。以往傳統(tǒng)功能鍛煉雖然能夠達(dá)到一定康復(fù)目的，但體力消耗較大，且鍛煉時(shí)膝關(guān)節(jié)局部疼痛明顯加重，患者鍛煉積極性并不高[13]。下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器主要通過模擬人體的自然運(yùn)動(dòng)來促進(jìn)患者受損組織和功能的修復(fù)，從而達(dá)到康復(fù)目的[14]。丁熙彬[15]研究發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后借助下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，能夠有效減少患者體力消耗，提高患者訓(xùn)練積極性，從而改善患者膝關(guān)節(jié)功能。

本觀察中先成立疼痛護(hù)理小組，充分發(fā)揮各個(gè)學(xué)科成員優(yōu)勢(shì)，有效彌補(bǔ)以往傳統(tǒng)疼痛護(hù)理責(zé)任護(hù)士專業(yè)能力欠缺問題，使疼痛管理更為規(guī)范性、全面性；患者術(shù)后麻醉消退后責(zé)任護(hù)士借助VAS初步評(píng)估患者疼痛感受，根據(jù)評(píng)估結(jié)果干預(yù)小組為患者制定規(guī)范化疼痛管理計(jì)劃，對(duì)輕度疼痛者以非藥物疼痛控制為主，幫助患者積極應(yīng)對(duì)疼痛，有效降低心理因素對(duì)疼痛的影響，同時(shí)冰袋冷敷降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度，繼而改善患者疼痛程度；對(duì)中重度疼痛患者給予聯(lián)合疼痛控制，能夠充分發(fā)揮非藥物及藥物鎮(zhèn)痛機(jī)制，從多個(gè)途徑阻斷術(shù)后疼痛的發(fā)生，進(jìn)一步降低患者疼痛感知；術(shù)后第3天患者疼痛癥狀減輕后借助下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器進(jìn)行功能鍛煉，通過持續(xù)性的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，能夠明顯加速局部血液循環(huán)，緩解關(guān)節(jié)周圍的組織粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍的骨痂生長，從而改善膝關(guān)節(jié)功能。本文觀察組給予下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器治療聯(lián)合規(guī)范化疼痛管理，觀察組術(shù)后12h、24h、48h的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后4周的HHS各個(gè)維度評(píng)分均顯著大于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)了下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器治療聯(lián)合規(guī)范化疼痛管理對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的重要性。

綜上所述，對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者給予下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器治療聯(lián)合規(guī)范化疼痛管理，能夠明顯減輕患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床借鑒并推廣。