產前會陰熱敷聯合凱格爾運動在降低陰道分娩裂傷發生率中的應用

黃青敏 代海榮 王瑞芳 朱如冰

河南省鶴壁市人民醫院婦產科 458030

產婦陰道分娩時，受子宮收縮影響會牽連到子宮韌帶，導致會陰被擠壓、撕裂，從而加重產道損傷，增加分娩疼痛感，最終延長產程，增加產后出血風險[1]。因此如何預防或減少陰道分娩會陰裂傷成了臨床產科工作的重中之重。研究認為[2]，產前會陰熱敷、按摩對保護會陰有積極作用，可促進血液循環，降低會陰損傷程度，緩解會陰疼痛，提高產婦分娩舒適度。另外，產道和盆底肌群擴張也是增加會陰裂傷的關鍵因素，故而臨床認為產前加強盆底肌群運動也十分必要。凱格爾運動是由美國某位學者提出的一種盆底肌群訓練方法，臨床實踐證實產前行凱格爾運動可以增強陰道肌肉，改善局部血液循環，對降低會陰裂傷有重要作用[3]。基于此，本文現就產前會陰熱敷聯合凱格爾運動對陰道分娩會陰裂傷的影響做如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月—2022年4月在我院產科行陰道分娩的產婦98例為觀察對象，隨機分為對照組與研究組，各49例。對照組產婦年齡20～35(27.49±2.17)歲；孕次1～3(1.52±0.56)次；孕周38～40(38.79±0.44)周。研究組產婦年齡19～33(26.49±2.88)歲；孕次1～4(1.67±0.61)次；孕周37～42(39.69±0.74)周。對比兩組年齡、孕次、孕周等資料，無統計學差異(P>0.05)，具有比較性。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)足月單胎妊娠，頭位待產，符合陰道分娩指征；(2)產前會陰無瘢痕、裂傷情況，發育良好；(3)產婦及其家屬均知情研究內容，已簽署知情同意書。排除標準：(1)產前檢查有頭盆不對稱、胎位異常、胎兒窘迫等情況；(2)瘢痕子宮產婦，有陰道分娩風險者；(3)多胎妊娠；(4)合并其他妊娠并發癥；(5)產道畸形者。

1.3 方法 對照組采用常規方式助產，助產士全程陪同，產婦全程以仰臥位分娩，分娩前常規沖洗消毒會陰。當胎頭露出3～4cm時，會陰會出現牽連緊張，此時助產醫生利用右手托住產婦會陰部，待有宮縮表現時將會陰往內上方托起，助產士左手將胎頭被動俯屈，避免會陰被牽扯撕裂，直至胎兒順利娩出。研究組給予產前會陰熱敷聯合凱格爾運動干預，方法為：(1)產前會陰熱敷：在待產前，醫護人員將消毒毛巾浸泡在38～40℃溫開水中，全部浸濕后擰半干，折疊覆蓋在產婦會陰處，同時用已消毒的熱水袋(溫度60～70℃)貼于濕毛巾外雙重熱敷，注意觀察產婦表情變化，以其舒適為宜。當產婦主訴溫度不足時，將濕毛巾取下重新浸泡于38～40℃溫開水中，擰半干后繼續熱敷。在宮縮間歇期幫助產婦輕柔按摩會陰，3min左右，觀察到胎頭露出時取下熱水袋，會陰兩側繼續毛巾熱敷。胎頭露出2cm左右可撤下熱毛巾，指導產婦分娩。(2)凱格爾運動：①指導產婦平臥于床上，雙腿分開與肩同寬，雙膝彎曲，兩臂伸直手心貼床，緩慢吸氣，骨盆略后傾，利用臀部力量將身體緩慢上抬。若有產婦難以抬高，醫護人員可雙手輔助，抬高后停留3s，然后緩慢呼氣并放下臀部，以10次為1組，每天做3～5組。②囑產婦取仰臥位并外分雙腿屈膝，然后吸氣收縮肛門5～10s，呼氣時保持肛門放松，每天練習5～10min。③產婦保持站立，打開雙腳同肩寬，略彎膝蓋，背部挺直，努力收縮腹肌，緩慢蹲下，腳掌需確保完全貼地，每天堅持訓練10～15min，直至分娩。運動前囑產婦先排空膀胱，室內溫度適宜，產婦穿著寬松，運動過程密切監測其心跳與胎心，產婦心率以140次/min為宜。

1.4 觀察指標 比較兩組會陰裂傷情況、會陰側切率、產后會陰腫脹及疼痛程度、產后出血量。(1)會陰裂傷程度判斷[4]：Ⅰ度：陰道皮膚與黏膜出現輕微撕裂、出血，但未牽連肌層和筋膜；Ⅱ度：會陰皮膚、黏膜、肌層、筋膜等均出現裂傷，有明顯出血情況；Ⅲ度：會陰裂傷已累及陰道深部，肛門括約肌斷裂，大量出血。(2)會陰腫脹程度判定[5]：Ⅰ級：會陰皮膚無腫脹、增高情況；Ⅱ級：肉眼可見會陰切口皮膚高于健側皮膚，但在1cm內；Ⅲ級：會陰切口皮膚較健側皮膚增高2～3cm；Ⅳ級：會陰切口皮膚較健側皮膚腫脹增高3cm以上。(3)會陰疼痛程度判斷[6]：應用視覺模擬評分法(VAS)進行評價，分值0～10分，0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7分及以上為重度疼痛。

2 結果

2.1 會陰裂傷及側切情況 與對照組相比，研究組的會陰完整率較高，會陰Ⅱ、Ⅲ度裂傷率及會陰側切率較低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組會陰裂傷及側切情況對比[n(%)]

2.2 產后會陰腫脹程度 相比對照組，研究組產后會陰Ⅲ級、Ⅳ級腫脹占比較低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產后會陰腫脹程度對比[n(%)]

2.3 產后會陰疼痛、產后出血量 研究組產后會陰中、重度疼痛占比及產后出血量均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組產后會陰疼痛、出血量比較

3 討論

會陰裂傷是陰道分娩常見的一種應激創傷類型，尤其以初產婦最常見，據國外有關報道[7]，初產婦會陰撕裂發生率高達59.7%。以往臨床為避免會陰嚴重裂傷，通常在分娩時幫助產婦向上托起并按壓會陰體，但該方式會影響陰道擴張，不利于胎頭下降和娩出，且長時間托起會陰也會引起局部組織缺血、水腫，增加陰道裂傷風險。此外，分娩時及時行會陰側切也有利于降低會陰裂傷發生率，但會陰側切也難以保證完全避免裂傷，反而可能沿著切口撕裂，增加產婦疼痛，不利于產程進行[8]。

基于生理學角度分析，熱敷能夠減輕致痛物質對局部的刺激，促進血液循環，擴張血管，避免應激創傷。因此，臨床提出通過產前會陰熱敷按摩形式來降低陰道組織應激反應，保護產婦會陰完整性。盆底肌肉韌性也是影響分娩的關鍵因素，盆底肌肉彈性與張力較差也會增加會陰撕裂風險，因而加強盆底肌肉鍛煉也非常必要。本文結果顯示，研究組的會陰完整率高于對照組，會陰Ⅱ、Ⅲ度裂傷率及會陰側切率低于對照組，產后出血量也少于對照組(P<0.05)，提示產前會陰熱敷聯合凱格爾運動能夠降低陰道分娩會陰裂傷發生率，減少會陰側切，保護會陰完整性，從而降低產后出血量。梁昊[9]的研究也指出，產前會陰按摩聯合凱格爾運動有利于減少初產婦會陰裂傷，緩解產婦疼痛，促進自然分娩。Dieb AS等[10]研究報道，對35歲以上產婦行產前會陰按摩、盆底肌肉訓練能預防或減少會陰撕裂，降低產后疼痛程度及并發癥發生率。分析原因，會陰熱敷能夠最大限度增加產婦會陰皮膚彈性，加快血液流動，抑制分娩過程中致痛物質的傳導與刺激，使盆底肌肉保持放松，從而有效減少會陰裂傷和側切率，避免產后大量出血[11]。而配合凱格爾運動能夠進一步強化盆底肌肉群的彈性、韌性、協調性，預防盆底肌群斷裂，增強盆底綜合肌力，使陰道彈性進一步提升，最大限度擴張，最終有效預防或減少會陰裂傷，減少產后出血量[12-13]。本文結果還顯示，研究組產后會陰Ⅲ級、Ⅳ級腫脹及中、重度疼痛占比均較對照組低(P<0.05)。究其原因，產前會陰熱敷可阻斷腦干疼痛沖動，抑制感覺刺激和皮膚刺激，從而降低痛覺，使會陰充分擴張，一方面避免會陰裂傷或側切，減少疼痛感，另一方面能夠促進局部血液回流，避免局部水腫。而凱格爾運動能指導產婦有意識地反復訓練盆底肌群，強化尿道口、陰道、肛門周圍肌肉功能與協調性，提高其伸展性與韌性，增強產婦體能，促進產婦順利分娩，防止會陰嚴重裂傷，緩解產婦疼痛[14-15]。因此，兩者聯合能夠明顯緩解陰道分娩產婦會陰腫脹與疼痛，提升分娩質量。

綜上所述，產前會陰熱敷聯合凱格爾運動不僅能減少陰道分娩會陰撕裂，降低產后出血量，而且能減輕產婦產后會陰疼痛及水腫程度，利于產婦盡早康復。