不同濃度碳酸氫鈉預(yù)防急性淋巴細(xì)胞白血病行誘導(dǎo)化療患兒口腔感染的效果

張 玲 王 勤 高 楠

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院感染防控科，河南省鄭州市 450000

急性淋巴細(xì)胞白血病(Acute lymphocytic leukemia，ALL)是由免疫功能異常導(dǎo)致的造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，誘導(dǎo)化療為其主要治療手段，但化療期間抗生素藥物的使用可使免疫系統(tǒng)下降，誘發(fā)真菌感染，從而侵襲口腔黏膜造成口腔潰瘍，影響患兒進(jìn)食[1]。3%碳酸氫鈉溶液是臨床常用漱口液，可對患兒口腔酸堿性進(jìn)行調(diào)節(jié)，溶解口腔黏蛋白，維持口腔弱堿性環(huán)境，從而減少真菌增殖生長。研究顯示[2]，口腔酸堿失衡是引起口腔黏膜損傷，造成口腔感染的重要因素，通過調(diào)節(jié)口腔pH值可有效改善口腔酸堿平衡，抑制口腔黏膜反應(yīng)，減少口腔感染發(fā)生的風(fēng)險。但3%碳酸氫鈉溶液堿性作用較小，無法有效調(diào)節(jié)pH值，口腔黏膜反應(yīng)改善效果不明顯，治療效果欠佳[3]。張燕等人[4]的研究顯示，高濃度碳酸氫鈉可在一定程度上升高口腔pH值，增強(qiáng)口腔黏膜抗菌能力。5%碳酸氫鈉屬于高濃度堿性液，皂化作用較強(qiáng)，將其用于該疾病可能會更有效，基于此，我院將對比不同濃度碳酸氫鈉預(yù)防ALL行誘導(dǎo)化療患兒口腔感染的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬同意并簽署知情同意書，按照隨機(jī)數(shù)字表法將我院2018年8月—2020年10月期間收治的103例ALL行誘導(dǎo)化療患兒分為對照組(n=51)和觀察組(n=52)。對照組男24例，女27例；年齡3～14歲，平均年齡(7.48±2.06)歲；病程2～10個月，平均病程(6.42±1.39)個月；體重指數(shù)(BMI)16～19 ，平均BMI 17.35±1.21；口腔黏膜反應(yīng)分級：Ⅱ級26例，Ⅲ級25例；臨床危險度分型：低危29例，中危22例：FAB分型：L1型30例，L2型21例。觀察組男27例，女25例；年齡3～13歲，平均年齡(7.52±2.12)歲；病程2～9個月，平均病程(6.28±1.31)個月；BMI 16～19 ，平均BMI 17.43±1.31；口腔黏膜反應(yīng)分級：Ⅱ級25例，Ⅲ級27例；臨床危險度分型：低危28例，中危24例：FAB分型：L1型32例，L2型20例。兩組一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性淋巴細(xì)胞白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)口腔黏膜反應(yīng)分級為Ⅱ～Ⅲ級；(3)卡式功能狀態(tài)評分>60分；(4)處于誘導(dǎo)化療期；(5)FAB分型為L1型或L2型。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)化療前便伴有口腔真菌感染者；(2)對所研究藥物過敏者；(3)伴有肝腦腎等重要器官器質(zhì)性病變。

1.2 方法 兩組均予以循證理論指導(dǎo)以及碳酸氫鈉粉(自貢鴻鶴制藥，國藥準(zhǔn)字H51021274，規(guī)格500g/包)。循證理論指導(dǎo)：(1)培訓(xùn)護(hù)理人員，保證工作有序進(jìn)行。(2)常規(guī)消毒患兒餐具，防止細(xì)菌侵入口腔。(3)定時清潔患兒口腔，仔細(xì)觀察口腔黏膜是否出現(xiàn)血腫跡象，以便及時治療。(4)告知患兒家屬每次進(jìn)餐前后均需選擇質(zhì)地較為柔軟的牙刷進(jìn)行刷牙、漱口，并于床頭放置卡片，有效監(jiān)督患兒口腔清潔情況。(5)根據(jù)患兒喜好以及病情予以并予以排骨粥、玉米粥等清淡食物，并予以雞蛋、牛奶等高蛋白飲食，維持身體機(jī)能。碳酸氫鈉溶液配制：將碳酸氫鈉粉加入250ml溫水分別配制成3%碳酸氫鈉和5%碳酸氫鈉。對照組在循證理論指導(dǎo)下給予3%碳酸氫鈉清洗口腔，進(jìn)食前后，取3%碳酸氫鈉3～5ml分別于晨起、餐后、睡前進(jìn)行口腔護(hù)理，含漱時口腔反復(fù)鼓氣、震蕩、沖擊，利用舌在齒、頰、腭各方面進(jìn)行攪動，以免食物殘留。每次持續(xù)3min。觀察組在循證理論指導(dǎo)下給予5%碳酸氫鈉清潔口腔，方法同對照組。兩組均持續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組患兒不同時間點(diǎn)口腔pH值、免疫指標(biāo)情況、口腔黏膜反應(yīng)程度以及口腔真菌感染發(fā)生率。(1)不同時間點(diǎn)口腔pH值：治療期間，分別采集患兒治療前、治療后30min、治療后60min、治療后120min舌正中唾液，使用pH測試紙檢測口腔pH值。(2)免疫指標(biāo)情況：治療前、治療后(治療1周后)，于晨起抽取患兒外周靜脈血5ml，利用流式細(xì)胞儀(上海寰熙醫(yī)療 國械注進(jìn)20162400784 型號CyFlow Space)檢測抑制T淋巴細(xì)胞/細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CD3+CD8+)、單核T淋巴細(xì)胞(CD3+)、輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞(CD4+)。(3)口腔黏膜反應(yīng)程度：治療前、治療后(治療1周后)，采用口腔黏膜炎分級(WHO分級標(biāo)準(zhǔn))[6]評估口腔黏膜反應(yīng)程度，總共分4級：0級：黏膜正常；Ⅰ級：黏膜出現(xiàn)紅斑，進(jìn)食不受限；Ⅱ級：紅斑潰瘍，伴有輕微疼痛，但可進(jìn)食固體食物；Ⅲ級：黏膜出現(xiàn)嚴(yán)重紅斑、潰瘍，疼痛明顯僅能進(jìn)流食。(4)口腔感染發(fā)生率：治療期間統(tǒng)計兩組口腔感染發(fā)生情況。口腔黏膜出現(xiàn)白色點(diǎn)狀物或斑塊，并經(jīng)咽拭子真菌培養(yǎng)、顯微鏡觀察顯示真菌孢子呈陽性，視為口腔感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點(diǎn)口腔pH值對比 治療后30min、60min、120min觀察組口腔pH值均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時間點(diǎn)口腔pH值對比

2.2 兩組免疫指標(biāo)情況對比 治療后，兩組CD3+CD8+、CD3+、CD4+對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組免疫指標(biāo)情況對比個/μl)

2.3 兩組口腔黏膜反應(yīng)程度對比 治療后，觀察組口腔黏膜反應(yīng)程度輕于對照組(Z=2.207，P=0.027<0.05)，見表3。

表3 兩組口腔黏膜反應(yīng)程度對比[n(%)]

2.4 兩組口腔感染發(fā)生率對比 觀察組口腔感染2例，發(fā)生率為3.85%；對照組口腔感染9例，發(fā)生率為17.65%；兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.141，P=0.023)。

3 討論

誘導(dǎo)化療是治療急性淋巴細(xì)胞白血病的重要手段，可有效緩解癥狀，控制病情發(fā)展，但化療是一個漫長過程，長期化療藥物的使用易降低患兒免疫力，致使病菌入侵對口腔生態(tài)平衡造成破壞，引起口腔真菌感染，加劇患兒痛苦。研究指出[7]，合理選擇口腔pH值調(diào)控方案可對口腔感染進(jìn)行預(yù)防，保護(hù)口腔黏膜屏障。目前常采用3%碳酸氫鈉以調(diào)節(jié)口腔pH值，清除口腔表面有機(jī)物，避免發(fā)生口腔感染。但就目前研究來看，碳酸氫鈉濃度增高是調(diào)控口腔pH值的重要方法，3%碳酸氫鈉因其濃度較小，堿性作用較低，無法有效調(diào)控口腔pH值，在改善口腔酸堿度，抑制黏膜反應(yīng)方面具有一定缺陷[8]。5%碳酸氫鈉是一種高濃度漱口液，堿性作用較強(qiáng)，將其用于急性淋巴細(xì)胞白血病行誘導(dǎo)化療患兒口腔感染可能會彌補(bǔ)3%碳酸氫鈉的不足。

本研究中觀察組治療后30min、60min、120min口腔pH值均高于對照組，口腔黏膜反應(yīng)程度輕于對照組，口腔感染發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明兩種濃度碳酸氫鈉均可以改善口腔pH值，抑制口腔黏膜反應(yīng)，降低口腔感染發(fā)生率，但5%碳酸氫鈉溶液治療效果更明顯。可能的原因是口腔病原菌只能在特定pH值(4.0～6.0)下快速繁殖，而白血病患兒因長期應(yīng)用抗生素藥物，導(dǎo)致其口腔環(huán)境逐漸偏酸，促使真菌生長。碳酸氫鈉漱口液是一種pH糾正液，可對口腔黏膜附著蛋白進(jìn)行溶解，清除表面有機(jī)物，從而使口腔內(nèi)酸堿度得到中和，有效維持pH值，促進(jìn)唾液內(nèi)溶菌酶恢復(fù)。同時，兩種濃度均于循證理論指導(dǎo)下進(jìn)行，通過護(hù)士團(tuán)隊知識培訓(xùn)、患兒床頭放置卡片、餐具消毒管理等方式，將各種操作方案配合碳酸氫鈉實(shí)踐應(yīng)用于臨床，有效防止口腔外部細(xì)菌經(jīng)口進(jìn)入口腔，減少嗜酸性細(xì)菌生長，降低口腔細(xì)菌量，進(jìn)而避免口腔感染發(fā)生的風(fēng)險。因此，兩種濃度均可改善口腔pH值，抑制口腔黏膜反應(yīng)，降低口腔感染發(fā)生率。而霍玉青等人[9]在其研究中表明，不同口腔病原菌生長的pH值不同，通過調(diào)節(jié)碳酸氫鈉濃度可對pH值進(jìn)行改善。同時耿夢飛[10]將1%、2.5%、5%等不同濃度碳酸氫鈉應(yīng)用于惡性腫瘤化療患兒發(fā)現(xiàn)，隨著碳酸氫鈉溶液濃度升高，口腔pH值也隨之升高，可明顯抑制患兒口腔致病菌，減少口腔感染。本研究將3%、5%碳酸氫鈉應(yīng)用于急性淋巴白血病患兒發(fā)現(xiàn)，5%碳酸氫鈉可中和口腔異常發(fā)酵酸性物質(zhì)，調(diào)節(jié)口腔pH值，清除口腔壞死組織，改善口腔黏膜功能，預(yù)防口腔感染，治療效果顯著，與其研究結(jié)果相符。

CD3+CD8+、CD4+、CD3+是人體免疫系統(tǒng)重要免疫細(xì)胞指標(biāo)，主要用于判斷人體抗體功能強(qiáng)弱。其中CD3+CD8+是反映人體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)，CD4+是由T淋巴細(xì)胞分泌而來的抗原蛋白，可對免疫反應(yīng)進(jìn)行調(diào)控，其CD3+CD8+、CD4+、CD3+水平的提高，可增加機(jī)體免疫，預(yù)防口腔感染的發(fā)生。本研究中兩組CD3+CD8+、CD3+、CD4+對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩種濃度碳酸氫鈉對免疫功能的影響無差異。可能的原因是口腔是定植菌主要繁殖地，內(nèi)環(huán)境失衡可影響免疫細(xì)胞存活。碳酸氫根離子作為碳酸氫鈉化學(xué)成分，可通過對菌絲生長進(jìn)行抑制，改善口腔酸性環(huán)境，保護(hù)口腔內(nèi)環(huán)境免受破壞，故二者對免疫功能的影響無差異。但既往研究[11]關(guān)于兩種濃度對免疫功能的改善效果持有不同意見，朱模壽等人[12]認(rèn)為，免疫功能障礙與碳酸氫鈉濃度無關(guān)。而陳曦[13]認(rèn)為，3%碳酸氫鈉在改善患兒免疫功能方面具有良好療效。出現(xiàn)該情況的原因可能在于可研究治療時間以及研究對象存在一定差異，因此該選擇何種濃度碳酸氫鈉以改善患兒免疫功能仍待進(jìn)一步研究。

綜上所述，兩種濃度碳酸氫鈉均可以提高ALL行誘導(dǎo)化療患兒免疫功能，改善口腔內(nèi)環(huán)境，緩解口腔黏膜反應(yīng)，從而改善口腔pH值，有效防止口腔感染，但5%碳酸氫鈉在減輕口腔黏膜反應(yīng)，改善口腔pH值，防止口腔感染等方面效果更明顯。口腔感染是一種口腔性疾病，可對唾液腺分泌造成影響，而本研究未對其進(jìn)行研究，且樣本納入量較少，其可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚。因此，下一步研究將在擴(kuò)充樣本量的基礎(chǔ)上進(jìn)行多中心研究，進(jìn)一步驗證5%濃度碳酸氫鈉預(yù)防急性淋巴細(xì)胞白血病行誘導(dǎo)化療患兒口腔感染的應(yīng)用價值。