CH-DSA入路微創髖關節置換術治療超高齡股骨頸骨折2例報告

王嘉瑋 袁即山 章洪喜 唐品愷 謝 軍

江蘇省鎮江市第一人民醫院骨科 212000

人工髖關節置換術治療股骨頸骨折療效確切，隨著關節外科快速康復理論的發展，髖關節置換術逐步朝著微創方向發展。微創髖關節置換術有多種入路，常見的有直接上方入路(Direct superior approach,DSA)、直接前方入路(Direct anterior approach，DAA)、經皮輔助關節囊上方入路 (Supercapsular percutaneously assisted total hip，SuperPATH)、前外側肌間隙入路(Orthopdische chirurgie münchen,OCM)，我院結合直接上方入路(DSA)和SuperPATH入路提出了改良的后方直接上關節囊入路(CH-DSA)。CH-DSA入路是對微創髖關節置換術的一項改進，是結合SuperPATH入路和DSA入路的一種適合國情的全新手術入路，相比傳統后外切口入路，CH-DSA入路僅僅切斷梨狀肌，保留了上孖肌、閉孔內肌、下孖肌和股方肌，保留了大部分外旋肌群[1]。借鑒SuperPATH入路采用一對微創拉鉤保護下原位截骨[2]，避免對肌肉的過度牽拉和減少對周圍軟組織損傷。采用頸對頭復位的方法解決了微創入路復位困難的問題。我們近期對2例股骨頸骨折的病人實施了CH-DSA入路微創全髖關節置換術，現予以報道并就CH-DSA入路技術的特點和療效問題做簡要分析。

1 臨床資料

1.1 基本情況 患者1：女性，95歲，跌倒致右髖部疼痛伴活動受限4d入院。查體：右下肢外旋短縮畸形，外旋約40°，患肢較健側縮短約2cm，右腹股溝韌帶中點下方壓痛，右下肢縱向叩擊痛陽性，右髖部因疼痛拒動。髖關節X線示：右股骨頸頭下型骨折。根據X線，患者股骨頸骨折分型為Graden Ⅲ型，患者術前Harris 評分34分，VAS評分5分，患者除高齡外，還患有腦萎縮以及肺部慢性感染。患者2：男性，96歲，跌倒致右髖部疼痛伴活動受限3h入院。查體：右髖關節腫脹明顯，右下肢外旋短縮畸形約0.5cm。右髖外側叩擊痛陽性，右下肢縱向叩擊痛陽性。根據X線，患者股骨頸骨折分型為Graden Ⅲ型，查髖關節X線示：右側股骨頸骨折。Harris評分32分，VAS評分4分。患者除高齡外，還患有高血壓以及阿爾茨海默病。

1.2 術前準備 患者入院后常規查血尿常規、血沉、生化、血氣等，完善心電圖、心臟彩超、動脈血氣、下肢深靜脈彩超、頭顱CT等術前檢查，請內科會診，排除手術的絕對禁忌證。并拍攝雙髖正位以及患髖側位片，髖部CT及三維重建、骨密度檢查，評估患者股骨近端骨量以及骨質疏松程度。使用計算機術前規劃軟件進行術前規劃(見圖1)，預估最佳假體型號和最佳截骨平面。術前 1d囑患者清潔患肢，術前30min靜滴頭孢呋辛1.5g以及氨甲環酸0.5g。

圖1 術前規劃假體型號和截骨平面

1.3 手術方式 兩位患者由于年齡較大、腦萎縮嚴重、心肺功能差，考慮到全麻對老年人腦部、肺部功能影響較大，所以均請麻醉科會診，決定采取蛛網膜下腔阻滯麻醉。術前提前打開控溫毯，調節手術室內溫度保持溫暖防止患者受涼。蛛網膜下腔阻滯麻醉成功后，患者取健側臥位(見圖2)，使用碘伏清潔患肢，愛爾碘消毒皮膚，無菌鋪單。使用無菌記號筆標記股骨大轉子輪廓，切口起自股骨大轉子最高點偏后約1cm處，平行于股骨延長線向近端延伸，長度大約8cm(見圖3)。手術開始，切開皮膚、皮下，鈍性分開臀大肌，從臀中肌和梨狀肌間隙進入(見圖4)。于大轉子上緣的止點處切斷梨狀肌，暴露關節囊。T型或L型切開上關節囊，顯示股骨頸頭下型骨折。兩只微創窄型拉鉤分別放置在股骨頸兩側保護周圍軟組織，按照術前規劃使用擺鋸安裝窄鋸片截骨，股骨距保留約1cm，取頭器或電鉆安裝螺紋針完整取出股骨頭。更換一只深部自動拉鉤進行顯露，使用箱式骨刀于梨狀窩處開槽，探針測試髓腔方向，從01號髓腔銼開始擴髓，直至髓腔阻力較大。在髖臼窩內先置入雙動股骨頭試模，然后在髓腔挫上安裝股骨頸試模，采用頸對頭方式復位。測試髖關節各方向穩定性和松緊度，以確定是否使用加長股骨頭或縮短的股骨頭調節(見圖5)。測試后，取出試模，先放入雙動型股骨頭，然后壓配法置入生物型股骨柄，再次頸對頭方式復位。再次測試人工關節在屈曲內收內旋等各方向活動均穩定不脫位。生理鹽水沖洗后，2-0可吸收縫線縫合關節囊和皮下組織，倒刺線縫合皮內關閉切口。關節內灌注0.5g氨甲環酸預防術后出血，未放置引流管。兩位患者術中出血分別為95ml、105ml。

圖2 患者采取健側臥位，患髖內收內旋

圖3 術前規劃切口

圖4 采取臀中肌和梨狀肌間隙進入

圖5 頸對頭復位

1.4 術后處理 術后24h內常規使用頭孢呋辛靜滴預防感染，利伐沙班片每日10mg口服直至術后35d以預防下肢深靜脈血栓形成。術后第2天復查血常規、血生化以及拍攝雙髖正位片和患髖側位片(見圖6)。兩位患者均在術后12h內在醫師指導下使用助行器下床行走，并且術后第2天允許使用坐便器，允許坐沙發，允許側臥，無需限制患者體位。2例患者均恢復順利，術后第4天予以出院。術后1個月、3個月、6個月、1年門診復查，2例患者傷口均愈合良好，患髖無明顯疼痛、活動受限，復查骨盆正側位片顯示壓配型假體骨長入良好，未出現假體松動、感染以及下肢深靜脈血栓等并發癥。

圖6 骨盆前后位評估手術效果

2 討論

人工髖關節置換術是超高齡患者股骨頸骨折的最佳治療方法。髖關節置換術有多種入路，一般分為傳統入路和微創入路兩類。微創入路主要有直接前方入路(DAA)、直接上方入路(DSA)、SuperPATH入路等。此次報告的是我院改良的后方上關節囊微創入路(CH-DSA)，微創入路通常選擇從肌肉間隙進入，相比傳統后外側大切口入路，保留了大部分外旋肌群，減少了患者術后臥床時間，及早進行術后功能鍛煉，術后不容易脫位，不用限制患者體位，減少了下肢深靜脈血栓、關節僵硬等術后并發癥的發生率[3]。同時手術創傷更小，可以進一步擴大高齡患者的手術適應證。

與其他微創入路相比，以應用廣泛的DAA入路和SuperPATH入路為例。DAA入路顯露股骨困難，在手術中難免對股骨和軟組織過度牽拉，容易導致術后切口滲液[4]、股外側皮神經損傷以及骨質疏松患者股骨大轉子和股骨距骨折，嚴重者假體從股骨近端穿出。這些均為DAA入路的獨有并發癥。此外，由于前方的解剖結構較復雜，DAA入路不適合過于肥胖或肌肉強壯的患者，一旦手術困難，或者出現并發癥，難以延長切口，可能要術中重新更換其他入路[5]。SuperPATH入路不需要切斷外旋肌群，對患者創傷更小，術后恢復快，部分患者不需助行器輔助術后即可下地行走。但是SuperPATH入路需要專用的手術器械和假體，不利于基層醫院開展。而且切口視野較差，需要佩戴頭燈照明，需要手術團隊的配合[6]。本文報道的CH-DSA入路相比其他微創入路具有以下優勢：(1)不需要專用的手術器械和專用假體(例如短柄假體或短頸假體)，國內外的大多數假體均可使用，適合基層醫院開展。(2)CH-DSA入路容易擴展，當假體置入困難或患者一般情況差需要縮短手術時間時，可延長切口轉變為傳統后外側入路。(3)由于不需要專用的假體和器械，以及術后可早期下床活動，縮短了住院時間，減少了并發癥，降低了患者的經濟壓力、緩解了醫院的床位壓力，具有較大的社會意義。(4)習慣后外側傳統入路的醫師更易掌握該術式，學習曲線平緩。(5)不易發生股骨近端骨折、損傷神經以及切口滲液，并發癥更少。(6)手術視野顯露清晰，可適用于肥胖或肌肉發達患者，不易發生假體放置位置錯誤等問題。

我院2020年1月—2021年11月期間，已對300余例患者施行CH-DSA入路全髖和半髖關節置換術，術后1年以上的隨訪表明，該入路患者術中術后并發癥少、住院時間短、滿意度高，尤其對于90歲以上的超高齡患者，該入路也取得了成功。