腦凸面蛛網膜下腔出血合并腦梗死兩例報道并文獻復習

徐秀紅，李波，徐玉，陳立平，劉久志，朱艷霞

腦凸面蛛網膜下腔出血（convexal subarachnoid hemorrhage，cSAH）是蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的一種罕見類型，指非創傷性、非動脈瘤性SAH，出血僅限大腦皮質的一個或幾個溝回內，不累及腦實質、縱裂、基底池或腦室等部位[1]。合并腦梗死的cSAH患者病情復雜且臨床少見，本文總結了2例cSAH合并腦梗死患者的臨床資料，并結合文獻分析該病臨床特征，以指導臨床診治。

1 病例簡介

病例1，男性，58歲，急性起病，主因“言語不清、左側肢體無力9 h”于2022-01-27入住石家莊市人民醫院。患者于入院前9 h無明顯誘因出現言語不清，左側肢體無力，左側上肢不能抬舉、左手不能抓握，左側下肢不能抬舉，左側口角流涎，即就診于當地醫院，顱腦CT檢查未見明顯異常，給予阿替普酶標準劑量溶栓及丁苯酞、血栓通等藥物治療，患者言語不清及左側肢體無力癥狀明顯緩解，可在攙扶下行走；約3.5 h前患者出現呃逆、言語不清再加重、呼之無應答，約半小時后緩解；復查顱腦CT顯示：雙側基底核區及右側丘腦、頂深部、小腦多發腦軟化灶，SAH，請結合臨床（未見膠片）。為進一步診治來石家莊市人民醫院門診，新型冠狀病毒核酸檢測結果陰性，以“腦血管病”收住院。既往史：高血壓病史2年，最高血壓150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），口服鹽酸貝那普利片10 mg/次、1次/d，血壓控制可；腦梗死病史2年，經治療無后遺癥。無藥物及食物過敏史；吸煙、飲酒史40余年，現吸煙2包/d、飲酒4兩/d。住院查體：體溫36.4 ℃，脈搏80次/min，呼吸頻率16次/min，血壓152/95 mm Hg；左側鼻唇溝淺、示齒口角右偏，左側上肢肌力4級，左側上肢指鼻試驗欠穩準，雙側Babinski征（+）、Chaddock征（+），余神經系統查體未見明顯異常。入院后初步診斷：（1）腦梗死；（2）cSAH；（3）高血壓1級（極高危）。輔助檢查：血同型半胱氨酸95.20 μmol/L，血常規、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體、C反應蛋白、類風濕因子、抗鏈球菌溶血素“O”抗體、免疫球蛋白、補體、尿常規、便常規檢查等均正常。顱腦CT檢查顯示：右側額部腦溝內可見條狀異常信號影、部分腦溝可見高密度鑄型，考慮為SAH；雙側基底核區、右側丘腦、右側放射冠腔隙性梗死及軟化灶，見圖1。顱腦MRI+DWI+MRA檢查顯示：雙側額部腦溝內可見條狀異常信號影，液體衰減反轉恢復（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）序列及T2WI呈高信號，考慮雙側額部SAH；彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列可見右側枕葉小片狀異常高信號影，表觀彌散系數（apparent dispersion coefficient，ADC）序列呈低信號，FLAIR序列呈高信號，邊界不清，考慮右側枕葉亞急性腦梗死；MRA檢查顯示右側大腦中動脈M2段管腔變細，信號減低，左側大腦中動脈M1段管腔明顯變細，右側大腦后動脈P3段狹窄，見圖2。給予補液支持治療，丁苯酞氯化鈉注射液保護神經、銀杏二萜內酯葡胺注射液活血化瘀、依達拉奉右莰醇注射用濃溶液抗炎抗自由基、法莫替丁注射液抑酸護胃、阿托伐他汀鈣片及普羅布考抗動脈硬化、鹽酸貝那普利片降壓，同時給予葉酸片、甲鈷胺片、維生素B6片，患者住院1周，復查顱腦CT顯示：右側額部腦溝內條狀異常信號影消失，出血吸收，見圖3。患者病情穩定出院，隨訪言語不清、肢體無力等癥狀未復發。

圖1 病例1入院時顱腦CT檢查結果Figure 1 The results of brain CT scan on admission in case 1

圖2 病例1入院時顱腦MRI+DWI+MRA檢查結果Figure 2 The results of brain MRI+DWI+MRA scan on admission in case 1

圖3 病例1出院時顱腦CT檢查結果Figure 3 The results of brain CT scan after discharge in case 1

病例2，女性，77歲，主因“頭痛3 d”于2022-02-02入住石家莊市人民醫院。患者入院前3 d無明顯誘因出現頭痛，雙側顳部跳痛，癥狀持續5～6 h，伴頭暈、黑蒙1 min緩解，惡心，非噴射性嘔吐胃內容物，未予以重視及診治，半天前因頭痛癥狀持續無緩解，就診于當地縣醫院，收縮壓200 mm Hg，給予尼群地平片含服、鹽酸甲氧氯普胺肌肉注射，顱腦CT檢查提示可疑出血（未見膠片及報告），建議轉上級醫院進一步檢查，遂就診于石家莊市人民醫院門診。顱腦CT檢查顯示：右側頂葉條形高密度影，局部腦溝腫脹，考慮為SAH，見圖4；新型冠狀病毒核酸檢測結果陰性，以“頭痛待查”收住院。既往史：冠心病心律失常病史10余年，口服心寶丸6丸/次、3次/d，寧心寶膠囊2粒/次、3次/d，病情穩定；高血壓病史8年，現口服苯磺酸氨氯地平片5 mg/次、1次/d，未規律監測血壓。無藥物及食物過敏史。住院查體：體溫36.6 ℃，脈搏46次/min，呼吸頻率18次/min，血壓130/56 mm Hg，神清語利，四肢肌力、肌張力正常，肢體感覺正常，雙側下肢病理征未引出。入院后初步診斷：（1）cSAH；（2）高血壓3級（極高危）；（3）冠心病心律失常。輔助檢查：總蛋白60.5 g/L、白蛋白37.3 g/L、肌酸激酶36 U/L，血常規、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體、C反應蛋白、類風濕因子、抗鏈球菌溶血素“O”抗體、免疫球蛋白、補體、紅細胞沉降率、尿常規、便常規檢查等均正常。胸部CT檢查顯示：雙肺慢性支氣管炎。心電圖檢查（2022-02-02）顯示：竇性心動過緩（心率46次/min），Ⅰ度房室傳導阻滯，ST段壓低。心電圖檢查（2022-02-09）顯示：心房顫動，心率68次/min。心電圖檢查（2022-02-11）顯示：竇性心動過緩（心率50次/min），Ⅰ度房室傳導阻滯，ST段改變。心臟彩超檢查顯示：雙側心房增大、左心房為著，二尖瓣輕-中度狹窄并輕度反流，主動脈瓣鈣化伴輕度反流，三尖瓣中度反流，升主動脈硬化，主肺動脈增寬，左心室舒張功能降低。顱腦MRI+DWI+MRA檢查顯示：右側額、頂、枕部部分腦溝可見條狀異常信號，FLAIR序列呈高信號，磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）呈等、低信號，T1WI呈稍高信號，考慮為SAH；DWI序列顯示右側枕葉可見片狀異常高信號影，ADC呈低信號，考慮為腦梗死；MRA檢查顯示右側頸內動脈起始部管腔明顯變細，信號減低，右側頸內動脈管腔纖細，信號減低，右側大腦中動脈管腔變細，分支稀疏，見圖5。頸部血管彩超（頸動脈+椎動脈）檢查顯示：雙側頸動脈硬化伴斑塊形成，右側頸內動脈狹窄度＞90%，雙側椎動脈顱外段未見明顯異常，雙側頸靜脈未見明顯異常，見圖6。雙下肢血管彩超檢查顯示：雙下肢動脈硬化伴斑塊形成，左側脛前動脈重度狹窄，雙下肢靜脈結構及血流未見明顯異常，見圖7。經顱多普勒+椎動脈彩超檢查顯示：符合腦動脈硬化頻譜改變，左側大腦后-基底血流速度增快，右側大腦中動脈血流速度減慢。動態心電圖檢查顯示：竇性心動過緩（Q-T間期正常），Ⅰ度房室傳導阻滯，長R-R間期1次，最長為2.19 s；偶發房性期前收縮、可見房性期前收縮未下傳、成對房性期前收縮、短陣房性心動過速，偶發室性期前收縮，監測期間未見缺血型ST段壓低改變；監測期間心率變異性正常。動態血壓：24 h平均血壓146/70 mm Hg。根據患者實驗室檢查結果，補充診斷：（1）低蛋白血癥；（2）下肢動脈硬化；（3）頸動脈硬化；（4）頸內動脈狹窄；（5）大腦后動脈狹窄（左）；（6）腦梗死（右枕葉）；（7）慢性支氣管炎；（8）竇性心動過緩；（9）Ⅰ度房室傳導阻滯；（10）陣發性心房顫動。給予補液支持治療，心寶丸、寧心寶膠囊抗冠心病心律失常治療，尼莫地平片緩解血管痙攣，洛芬待因片對癥頭痛治療，法莫替丁抑酸護胃、預防應激性潰瘍。患者住院2周，頭痛癥狀消失，復查顱腦CT顯示：腦溝內高密度影較前（2022-02-08）略減少，提示出血較前吸收，見圖8。患者病情好轉出院，隨訪患者無頭痛癥狀再發作。

圖4 病例2入院時顱腦CT檢查結果Figure 4 The results of brain CT scan on admission in case 2

圖5 病例2入院時顱腦MRI+DWI+MRA檢查結果Figure 5 The results of brain MRI+DWI+MRA scan on admission in case 2

圖6 病例2頸部血管彩超檢查結果Figure 6 The ultrasound results of cervical vessels in case 2

圖7 病例2雙下肢血管彩超檢查結果Figure 7 The ultrasound results of vessels in both lower extremities in case 2

圖8 病例2出院時顱腦CT復查結果Figure 8 The results of brain CT scan after discharge in case 2

2 討論

cSAH是以影像學特點命名的一組罕見神經系統疾病，臨床表現多樣且缺乏特異性，易被誤診、漏診。流行病學調查研究顯示，cSAH占自發性SAH的7.5%～19.9%，cSAH年發病率為0.14%[1]，各年齡段均可發病，以30～70歲年齡段多見[2-4]。

2.1 病因、發病機制 cSAH的病因多樣，發病機制尚不清楚。cSAH常見的血管性病因（約占75%）主要包括腦淀粉樣血管變性（cerebral amyloid angiopathy，CAA）、可逆性腦血管收縮綜合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS）、顱內靜脈血栓形成、顱內動脈狹窄或閉塞、煙霧病、原發性中樞神經系統血管炎、血管畸形等，非血管性病因（約占25%）主要包括腦部腫瘤、毒物及藥物濫用等[3]。不同年齡段患者病因不同，其中≥60歲患者的主要病因為CAA，而＜60歲患者以RCVS為主要病因[5]。

cSAH合并腦梗死在臨床上罕見，可能病因包括頸內動脈狹窄或閉塞、動脈夾層、RCVS、CAA及心源性栓塞[6]。NAKAJIMA等[4]發現，50%以上的cSAH患者存在腦血管閉塞。國內研究提示，顱內動脈狹窄或閉塞為cSAH的常見病因，以頸內動脈粥樣硬化性狹窄常見，且與腦血管病危險因素密切相關[3]，其發病機制為：（1）血管狹窄或閉塞時軟腦膜動脈代償性擴張，在血流量增大或血壓升高時，小的代償血管因管壁薄弱而破裂出血或血管通透性增高而出血[7]；（2）大血管狹窄或閉塞導致遠端血管慢性低灌注，引發動脈遠端缺血缺氧，滋生小的側支血管，而新生血管易破裂出血，因此cSAH多見于腦葉皮質及中央溝附近[8]。cSAH合并腦梗死的出血灶可位于腦梗死部位的同側或對側，原因多為大動脈粥樣硬化性血管狹窄或閉塞[9]。本研究報道的2例cSAH合并腦梗死患者均存在高血壓、心房顫動等腦血管病危險因素，且明確存在頸內動脈粥樣硬化狹窄及狹窄動脈遠端腦組織低灌注缺血狀態。病例1為急性腦梗死靜脈溶栓后SAH，阿替普酶靜脈溶栓出血性并發癥主要表現為腦實質血腫，其發生風險為6.4%～20.0%，并發SAH者少見，阿替普酶靜脈溶栓+橋接治療SAH發生率僅為2.8%，可能與靜脈溶栓用藥時間延遲或劑量較大有關，阿替普酶可能模擬血管活性藥物作用，使血-腦脊液屏障進一步被破壞[10]。病例2有高血壓、心房顫動等腦血管病危險因素。研究表明，使用阿哌沙班或華法林抗凝的心房顫動患者SAH發生率約為4.6/10 000，除與抗凝治療有關外，高血壓、潛在的血管畸形及動脈瘤、免疫性血管炎性病變也是SAH的危險因素[11]。此外，亦有報道顯示，心房顫動患者導管消融術后發生SAH，這非常罕見，其除常規病因外的特殊機制仍有待研究[12]。病例2住院時主訴無明確心房顫動病史，住院過程中發生心房顫動，后自行恢復竇性心律。有研究報道，4%的SAH患者并發嚴重心律失常，以心房顫動和心房撲動最常見，并且與住院時間延長、不良預后（包括死亡）有關[13]。

2.2 臨床表現 cSAH的臨床表現復雜多樣，缺乏特異性。厲海娜等[2]對237例cSAH患者的臨床表現進行分析發現，短暫性神經功能缺損患者占47.68%，不同程度頭痛患者占47.26%，持續性神經功能缺損患者占35.02%，癲癇發作患者占18.56%。不同年齡段cSAH患者臨床表現各有不同，中青年cSAH患者一般以劇烈頭痛為首發表現，老年患者無或僅有輕微頭痛，多以局灶性神經系統癥狀的短暫發作為首發臨床表現，無明顯性別差異[5]。

CAA相關cSAH患者還可表現為慢性進行性認知障礙和短暫性局灶性神經系統癥狀（transient focal neurological episodes，TFNE），具有反復發作、刻板、暫時（一般不超過30 min）等特點，典型的TFNE表現為手指、手掌、手臂、腳趾、腿部的刺痛或麻木，由肢體遠端向近端或面部蔓延，其影像學檢查可發現cSAH[14]。

cSAH合并急性腦梗死的常見臨床表現為持續性、局灶性神經系統功能缺損癥狀和體征，包括意識障礙、頭痛、肢體運動及感覺障礙、失語、類似短暫性腦缺血發作、癲癇發作等[15]。本研究中病例1以肢體無力、言語不清為首發癥狀，且癥狀持續存在。病例2以頭痛為主要癥狀，呈非劇烈性頭痛，可能機制為出血引起大腦皮質去極化和皮質擴散性抑制，也可能與血管痙攣和缺血有關。

2.3 輔助檢查 顱腦CT或MRI檢查的典型影像學表現是確診cSAH的關鍵依據。顱腦CT或MRI檢查可顯示cSAH患者出血局限于一個或幾個大腦凸面皮質腦溝內。發病早期，顱腦CT檢查可見出血高密度影多位于中央溝或其附近，主要累及頂葉和額葉，出血量較多時可見腦溝鑄型[16]。cSAH發病48 h后，顱腦CT檢查的靈敏度下降，另外，出血量較少時，顱腦CT檢查可能無法確定，而顱腦MRI檢查有助于確診[17]。cSAH發病24 h內在T1WI上呈現比腦脊液稍高的信號，T2WI上呈現比腦脊液稍低的信號；亞急性期出現局灶性短T1信號；慢性期T2WI上出現含鐵血黃素沉積性低信號，具有特征性。T2序列對血紅蛋白分解產物的磁敏感性較強，因此FLAIR序列、梯度回波（gradient recalled echo，GRE）T2*以及SWI對cSAH的檢出有一定優勢。cSAH在FLAIR序列上表現為沿腦溝走行的局灶線狀或條狀高信號影，并可顯示cSAH伴發的皮質下或深部白質的缺血灶；GRE-T2*表現為腦溝出血性異常低信號，還可顯示既往腦實質內出血、皮質表面含鐵血黃素沉積以及微出血灶。SWI對脫氧血紅蛋白、含鐵血黃素等順磁性物質和靜脈血高度敏感，在檢出微出血和皮質含鐵血黃素沉積方面效果優于GRE-T2*，可表現為沿腦溝走形的等或低信號。BEITZKE等[18]發現，約50%的CAA相關cSAH患者出現DWI陽性病灶，病灶大多較小，位于皮質下，常重復出現。本研究中2例患者顱腦CT檢查均顯示腦溝內高密度影，病例1出血量較多，顱腦CT檢查出現腦溝鑄型；顱腦MRI+DWI+MRA檢查顯示，腦溝內條狀異常信號影，T2WI及FLAIR序列呈高信號，T1WI呈低信號，SWI呈等或低信號，提示出血性病變；DWI序列呈異常高信號影，T1WI及ADC呈低信號，T2WI呈高信號，FLAIR序列呈高信號，邊界不清，提示腦梗死病變。

為明確cSAH病因，應進行顱腦CT或CTA、MRA檢查，如檢查結果陰性，必要時進一步行數字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA），其在檢查血管畸形方面效果優于CTA或MRA檢查。三維旋轉DSA在檢測出血來源方面具有優勢，可作為cSAH急性期后首選的影像學檢查。

其他檢查包括腦脊液、血液檢查。腦脊液檢查對cSAH病因診斷具有提示意義，如腦脊液呈現細胞數量增多、蛋白水平升高、免疫球蛋白G增高的炎性改變，提示cSAH病因可能為血管炎。血液檢查可能發現炎癥、感染、凝血功能異常等病因線索。另外，組織病理學檢查是cSAH病因分析的少用檢查方法。

2.4 診斷 由于cSAH癥狀多樣且缺乏特異性，cSAH確診主要依據影像學檢查，必要時需參考腦脊液及血液檢查結果，甚至進行組織病理學檢查。由于cSAH的臨床表現、治療及預后均與病因密切相關，因此病因診斷對于該病具有重要意義。（1）CAA相關cSAH：發病年齡≥60歲，具有短暫性局灶性神經系統癥狀發作、皮質表面鐵質沉著癥和再出血三大典型臨床表現，多發生于一側大腦額部和頂部皮質，常局限于腦溝內，中央溝常受累。（2）顱內動脈狹窄或閉塞相關cSAH：主要與頸內動脈相關，常伴有腦梗死的臨床表現，腦梗死病灶常位于出血灶同側，顱腦動脈影像學檢查可見明確動脈病變。顱內動脈夾層、煙霧病也是引起cSAH的少見病因。

2.5 治療 cSAH的治療可以分為病因治療和對癥治療，以后者為主，如止痛、降壓、抗癲癇治療等。cSAH合并腦梗死患者的治療原則尚未明確，有文獻報道，cSAH伴大動脈粥樣硬化性血管狹窄或閉塞性急性腦梗死患者接受抗血小板聚集治療可能是安全有效的[19]，可給予急性腦梗死患者抗氧自由基、改善腦循環、改善認知、脫水降顱內壓、預防腦血管痙攣等綜合治療[20]。有學者報道，cSAH和大腦表面鐵質沉積均提示癥狀性顱內出血的高危險性，應避免抗栓治療[21]。對于顱內血管重度狹窄或閉塞的患者，可根據病情考慮行血管內支架植入術以達到血運重建的目的[22]。國內外目前沒有統一的cSAH治療方案，應在完善病因篩查的基礎上，結合具體臨床特點，給予相應的綜合治療。

2.6 預后 普遍觀點認為，cSAH的預后比其他非動脈瘤性SAH更差，而影響cSAH預后的因素眾多，其中潛在病因是主要因素。GRAFF-RADFORD等[23]發現，在可能的CAA相關cSAH患者中，約有43.4%的患者在5.5年內出現腦葉出血，CAA患者再發腦出血或cSAH的風險更高，預后相對較差。顱內動脈狹窄或閉塞相關cSAH復發率較低，預后相對較好，較少遺留局灶性神經功能缺損[24]。發病年齡也是影響預后的重要因素之一，而發病年齡又和潛在病因相關，如≥60歲的患者多為CAA相關cSAH。另外，早期診斷和正確治療也與患者預后有關。

綜上所述，對臨床中以發作性或持續性神經系統功能癥狀為首發表現的患者，應警惕cSAH的可能，cSAH合并腦梗死臨床罕見，臨床表現多樣且缺乏特異性，易被誤診、漏診，故應盡早完善顱腦CT及MRI+DWI+MRA檢查以明確診斷及病因，指導治療。

作者貢獻：徐秀紅、李波進行文章的構思與設計，撰寫與修訂論文；徐玉、陳立平、劉久志、朱艷霞進行資料收集、整理；李波負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。