超聲引導下倍他米松注射聯合體外沖擊波治療足底筋膜炎臨床效果及對疼痛、筋膜厚度、踝足功能影響

朱思來，盧 丹，劉菊芳，張 忞，朱 力

武漢市第九醫院1.超聲科；2.康復醫學科，湖北 武漢 430080；3.武漢大學中南醫院 超聲科，湖北 武漢 430070

足底筋膜炎(plantar fasciitis，PF)是引起成人足跟痛的常見病因，疼痛會嚴重影響患者的步態，使其活動受限，部分功能喪失[1]。皮質類固醇藥物注射(封閉治療)是臨床對經休息、理療、口服或外用藥物等治療效果不佳患者的常用治療手段[2]，且在超聲引導下介入治療的臨床效果及安全性均較傳統痛點注射更高[3]。但有研究提出，封閉治療效果短暫且有限[4]。體外沖擊波可通過空化效應、機械效應等機制松懈粘連的足底筋膜，改善局部血液供應，促進毛細血管及足底筋膜組織的修復和再生[5]，且其具有操作簡便、風險低等優點，已成為多種肌肉骨骼疾病非手術治療的首選方式[6]。本研究旨在觀察超聲引導下倍他米松注射聯合體外沖擊波治療PF的臨床效果，以及其對疼痛、筋膜厚度、踝足功能的影響，為臨床研究提供一定參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武漢市第九醫院2021年1—10月收治的80例PF患者(80足)為研究對象。納入標準：(1)符合PF診斷標準[7]；(2)單側病變；(3)年齡18～65歲；(4)病程≥3個月，且未接受過體外沖擊波、體外皮質激素注射治療及類似治療；(5)自愿參與本研究，簽署知情同意書，且治療和隨訪配合度高。排除標準：(1)注射部位存在局部創傷或感染；(2)合并風濕或類風濕踝關節炎、坐骨神經痛或足部外傷/手術；(3)妊娠或哺乳期女性；(4)合并嚴重心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、凝血功能障礙、骨質疏松；(5)存在高足弓、扁平足等足弓異常；(6)合并嚴重精神疾病或智力障礙；(7)對本研究藥物過敏或存在血栓形成、安裝心臟起搏器、感覺功能障礙、出血性疾病、嚴重心律失常等體外沖擊波治療禁忌證。將患者隨機分入倍他米松組和倍他米松聯合體外沖擊波組，每組各40例(40足)。倍他米松組：男性21例，女性19例；平均年齡(50.0±9.8)歲；平均體質量指數(23.48±3.88)kg/m2；平均病程(11.34±2.95)個月；左足17例，右足23例。倍他米松聯合體外沖擊波組：男性23例，女性17例；平均年齡(49.3±8.7)歲；平均體質量指數(23.41±3.76)kg/m2；平均病程(11.26±3.02)個月；左足18例，右足22例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 (1)倍他米松組在彩色超聲(EPIQ5，Philips)L12-5探頭(頻率為5～12 MHz)引導下注射倍他米松磷酸鈉(2 ml混懸液，含4 mg倍他米松磷酸鈉，馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準字H20060968)。治療時，患者呈坐位或仰臥位，使踝關節處于中立位，對注射局部皮膚常規消毒、鋪巾，超聲探頭上覆蓋一次性無菌保護套并涂抹無菌凝膠，將探頭縱向放置于跟骨足底表面，明確足底筋膜及范圍，確定安全的穿刺路徑，在超聲引導下使用平面內穿刺法使穿刺針準確到達足底筋膜表面(圖1)。確認回抽無血液后，將配制好的倍他米松磷酸鈉2 ml+鹽酸利多卡因(5 ml∶100 mg，山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147)1 ml溶液緩慢注入，注射后冷敷10 min，避免進行跑步、跳等對患足跟施加壓力的劇烈活動，避免過度行走和久坐，每周1次。(2)倍他米松聯合體外沖擊波組先行體外沖擊波治療，儀器為體外沖擊波治療系統(MASTERPULS?MP50，STORZ)。治療時，患者呈仰臥位，放松，顯露患足并固定在支架上，結合痛點及解剖位置確定治療范圍，使用15 mm探頭，根據患者耐受情況設置頻率為10～15 Hz，壓強為2～3 bar，手柄壓力中-高，沖擊次數為2 000次。治療時無麻醉，治療后冷敷5 min，每周1次。體外沖擊波治療結束后休息15 min，再于超聲引導下行倍他米松注射治療，方法同倍他米松組。兩組均連續治療3周。以上治療均由同一組醫師完成，參與醫師均經過同質化培訓。

圖1 超聲引導下平面內穿刺法注射藥物

1.3 觀察指標 比較兩組的臨床治療效果，治療前和治療14 d、1個月、3個月的疼痛程度、筋膜厚度、步態參數、踝足功能，以及不良反應發生情況。(1)采用簡化McGill疼痛問卷(short-form McGill pain questionnaire，SF-MBQ)[8]評價疼痛程度。SF-MBQ包括疼痛分級指數評定、疼痛視覺模擬評分、現有痛強度3個部分，評分越高提示疼痛感越重。(2)筋膜厚度測量：彩色超聲(DC-8CV，深圳邁瑞醫療)L12-3E探頭(頻率3～12 MHz)測量患者俯臥且踝關節中立時的跟骨-筋膜結合處的足底筋膜厚度，每次測量2次，取平均值。(3)步態參數：使用GaitWatch三維步態分析與訓練系統測量患者的患足單支撐相、健足步長，計算健足步長/身高。(4)踝足功能：采用美國矯形外科足踝協會踝-后足功能(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS-AHS)[9]評分評估踝足功能。AOFAS-AHS共9項，包括功能和自主活動情況、最大步行距離、踝-后足穩定性等，評分越高提示踝足功能越好。(5)臨床治療效果評價[10]：根據治療前后的SF-MBQ評分對臨床治療效果進行4級評價。治愈，疼痛減輕率≥75%；顯效，50%≤疼痛減輕率<75%；有效，25%≤疼痛減輕率<50%；無效，疼痛減輕率<25%。

總有效率=(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%

2 結果

2.1 兩組臨床治療效果比較 倍他米松組治愈7例、顯效13例、有效12例、無效8例，治愈率為17.5%(7/40)，總有效率為80.0%(32/40)。倍他米松聯合體外沖擊波組治愈15例、顯效14例、有效9例、無效2例，治愈率為37.5%(15/40)，總有效率為95.0%(38/40)。倍他米松聯合體外沖擊波組治愈率和總有效率均高于倍他米松組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后疼痛程度比較 治療前，兩組SF-MBQ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組不同時間點SF-MBQ評分呈下降趨勢(P<0.05)。倍他米松聯合體外沖擊波組治療14 d、1個月、3個月的SF-MBQ評分均低于倍他米松組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后SF-MBQ評分比較評分/分)

2.3 兩組治療前后筋膜厚度比較 治療前，兩組筋膜厚度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組不同時間點筋膜厚度呈下降趨勢(P<0.05)。倍他米松聯合體外沖擊波組治療14 d、1個月、3個月的筋膜厚度均低于倍他米松組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、圖2。

表2 兩組治療前后筋膜厚度比較

圖2 超聲下足底筋膜厚度測量(a.健側足底筋膜厚度3.27 mm；b.治療前患側足底筋膜厚度5.28 mm；c.治療3個月復查患側足底筋膜厚度3.90 mm)

2.4 兩組治療前后步態參數比較 治療前，兩組患足單支撐相、健足步長/身高比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組不同時間點患足單支撐相、健足步長/身高呈升高趨勢(P<0.05)。倍他米松聯合體外沖擊波組治療14 d、1個月、3個月的患足單支撐相、健足步長/身高均高于倍他米松組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3～4。

表3 兩組治療前后患足單支撐相比較

表4 兩組治療前后健足步長/身高比較

2.5 兩組治療前后踝足功能比較 治療前，兩組AOFAS-AHS評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組不同時間點AOFAS-AHS評分呈升高趨勢(P<0.05)。倍他米松聯合體外沖擊波組治療14 d、1個月、3個月的AOFAS-AHS評分均高于倍他米松組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后AOFAS-AHS評分比較評分/分)

2.6 兩組不良反應發生情況比較 兩組治療期間均未發生周圍神經損傷、局部皮膚紅腫或出血、足底筋膜破裂、脂肪墊萎縮等不良反應。

3 討論

PF是導致跟痛癥的常見病因，長期過度負載、足底筋膜過度拉伸等造成的足部生物力學異常是其發病的根本原因[11]。PF雖為自限性疾病，但仍有部分患者最終發展為需要干預治療的慢性疼痛。除休息、口服藥物、按摩等常規治療外，局部注射也被廣泛用于頑固性PF的治療中。皮質類固醇注射是常見的非手術治療手段。Mcmillan等[12]研究證實，在超聲引導下注射地塞米松治療PF是安全且有效的。但有研究指出，皮質類固醇注射產生的積極效用只可以持續4～12周，且僅能夠緩解癥狀，不能修復損傷的足底筋膜，治標不治本，而激素類藥物也會引起足底筋膜變薄變脆、鈣化，甚至撕裂[13-14]。本研究結果顯示：倍他米松聯合體外沖擊波組治愈率和總有效率均高于倍他米松組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后，兩組不同時間點SF-MBQ評分呈下降趨勢(P<0.05)，倍他米松聯合體外沖擊波組治療14 d、1個月、3個月的SF-MBQ評分均低于倍他米松組，差異有統計學意義(P<0.05)。這表明，倍他米松注射聯合體外沖擊波可有效提高對PF的臨床治療效果，減輕患者疼痛。這可能與兩種治療方法具有協同作用有關。體外沖擊波是一種低風險、非侵入性治療手段，兼具力、光、聲學等特性，治療時產生的震蕩波可穿過組織、體液抵達病灶，對不同的組織細胞產生不同的機械應力(拉應力/壓應力)，常被用于慢性疼痛管理[15]。體外沖擊波治療PF、緩解疼痛的機制可能為：(1)體外沖擊波產生的拉應力可松解粘連、鈣化及纖維化的組織，壓應力可使細胞出現彈性形變，共同加速局部微循環，增加血氧供應，進而加速新陳代謝，為間質干細胞、血管等組織的新生創造有利條件[16]；(2)體外沖擊波可損傷疼痛感受器，從而抑制感受器及神經纖維向外傳出高頻脈沖，阻斷疼痛信號的傳遞，還可促進P物質等抑制疼痛介質的釋放，發揮鎮痛作用[17]；(3)體外沖擊波對骨質等堅硬組織的沖擊類似于深層微動按摩，可逐漸軟化慢性炎性組織，緩解局部組織壓力，減輕充血，避免代謝產物堆積，并激活細胞質中酶及相關因子，逐步消除炎癥，緩解疼痛癥狀[18]。但體外沖擊波的治療效果具有劑量累及效應和時間依賴性，效果顯現緩慢[19]。而皮質類固醇注射可有效彌補這一缺陷，倍他米松起效快，且在超聲引導下操作可清晰觀察藥物擴散狀態，及時、準確地調整注射方向，使藥物充分在炎癥組織擴散包繞，促進炎癥吸收，大大降低不良反應發生風險[20]。因此，倍他米松注射聯合體外沖擊波可實現優劣勢互補，在治療PF時效果更為突出。

PF的發生常伴隨著炎癥反應，導致足底筋膜發生纖維化并增厚[21]。倍他米松具有強大的消炎鎮痛作用，局部注射可以準確、迅速地控制水腫和炎癥反應；體外沖擊波可通過松解粘連、瘢痕、攣縮的組織，破壞疾病的整體病理構架，進而改善局部微循環，刺激神經纖維，提高相關生長因子的釋放，進而加速病區的新陳代謝，消除水腫，緩解炎癥，啟動并加速受損足底筋膜的生理性修復[22]。本研究結果顯示：治療后，兩組不同時間點筋膜厚度呈下降趨勢(P<0.05)；倍他米松聯合體外沖擊波組治療14 d、1個月、3個月的筋膜厚度均低于倍他米松組，差異有統計學意義(P<0.05)。這表明，超聲引導下倍他米松注射聯合體外沖擊波可有效修復足底筋膜，降低其厚度。

Lai等[23]認為，改善足底筋膜腫脹、增厚與PF患者踝足功能的恢復相關。但Ermutlu等[24]提出，足底筋膜治療前后的厚度變化程度及基礎厚度均與其功能恢復無關。PF患者出現的異常步態本質上為疼痛步態，因此，步態分析可客觀、準確地反映相關臨床治療效果[25]。本研究中：治療后，兩組不同時間點患足單支撐相、健足步長/身高呈升高趨勢(P<0.05)；倍他米松聯合體外沖擊波組治療14 d、1個月、3個月的患足單支撐相、健足步長/身高均高于倍他米松組，差異有統計學意義(P<0.05)。這表明，超聲引導下倍他米松注射聯合體外沖擊波可有效通過緩解疼痛、改善足底筋膜功能等來糾正PF患者的異常步態。

疼痛、足底筋膜組織結構和功能異常等均可直接影響患者的踝足功能，導致活動受限和生活質量下降。Meta分析顯示，體外沖擊波可有效減輕PF患者疼痛程度，改善步行功能[26]。本研究結果顯示：治療后，兩組不同時間點AOFAS-AHS評分呈升高趨勢(P<0.05)；倍他米松聯合體外沖擊波組治療14 d、1個月、3個月的AOFAS-AHS評分均高于倍他米松組，差異有統計學意義(P<0.05)。這提示，超聲引導下倍他米松注射聯合體外沖擊波可有效改善PF患者的踝足功能，這可能得益于綜合治療對患者疼痛、筋膜組織修復的積極作用。

綜上所述，相較于單獨的超聲引導下倍他米松注射，聯合體外沖擊波治療PF的臨床效果更佳，可明顯減輕患者疼痛，降低筋膜厚度，糾正異常步態，改善踝足功能。