甲狀腺濾泡上皮癌病理診斷的實用策略

沈 勤,王 康,張紅鶯,周曉軍

甲狀腺癌主要來自于甲狀腺濾泡上皮,占比達95%以上。近30年來隨著體檢的普及和超聲技術的廣泛應用,甲狀腺結節的檢出率急劇上升,新發甲狀腺癌患者以每年20%的速度持續增長,而病死率基本無變化,提示以往診斷的甲狀腺癌多數是緩慢生長的惰性病變[1]。隨著甲狀腺癌分子遺傳學研究的不斷深入,甲狀腺癌的診斷標準也隨之被修訂,而甲狀腺濾泡上皮癌也被分為低風險腫瘤、分化型癌和高級別癌3種類型。本文基于近年來對甲狀腺癌新的認識,著重討論如何根據病理基本形態(包括免疫表型),并有效結合基因檢測結果,對這些腫瘤作出更精準的病理診斷,為臨床制定合理的治療方案提供重要依據。

1 甲狀腺細胞學檢查

目前臨床普遍采用術前風險分級來確定甲狀腺結節惡性相關性,超聲是首選的影像學檢查方法,主要依據甲狀腺影像報告和數據系統(thyroid imaging-reporting and data system, TI-RADS)超聲分類及美國甲狀腺協會(American thyroid association, ATA)超聲模型等指南,其中4～5類(中度懷疑惡性以上)結節需采用細針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy, FNAB)證實,這是術前鑒別甲狀腺結節良惡性的最可靠方法,細胞學病理檢查是風險分級的金標準[2]。

現在國內外普遍采用的2017年第2版甲狀腺細胞病理Bethesda報告系統[3](the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology, TBSRTC)對于多數FNAB病例可明確診斷分類,包括Bethesda Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅴ級和Ⅵ級,并建議臨床分別實施相應處理。20%～30%的結節FNAB并不能定性,尤其Bethesda Ⅲ級和Ⅳ級細胞病理診斷重復率低、術語使用泛濫,是診治分流管理中最大的挑戰。Bethesda Ⅲ級病例采用重復穿刺后多數歸類為Ⅱ級或Ⅳ級。FNAB聯合分子檢測顯著提高了陽性患者的篩選效能,如BRAF V600E單一基因位點在中國人群甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)中的突變率高達91.23%,良性結節和正常組織中均未發現該突變,檢測出BRAF V600E突變則支持PTC,解決了部分Bethesda Ⅲ級和Ⅳ級病例的困惑[2]。

Bethesda Ⅳ級包括結節性甲狀腺腫或結節狀增生、濾泡腺瘤、甲狀腺濾泡癌(follicular thyroid cancer, FTC)等一組以濾泡結構生長的良惡性病變。這組病變多是RAS樣分子亞型,基因檢測區別腫瘤良惡性價值有限[4]。鑒別診斷主要依據腫塊完整切除后觀察包膜血管有無侵犯,而穿刺標本則無法鑒別。這類病變60%～80%采用診斷性腺葉切除,但組織病理證實惡性僅占15%～30%。日本Satoh等[5]對Bethesda Ⅲ～Ⅳ級濾泡性病變再依細胞形態分為A1傾向良性、A2交界性、A3傾向惡性;美國普遍運用基因表達或測序分類系統篩選出良性病變[6-7],均是為了最大程度地減少良性結節的不必要手術。

2022年第5版WHO甲狀腺腫瘤分類的更新對術前細胞學診斷帶來巨大沖擊,2023年第3版TBSRTC系統[8-9](表1)著重對濾泡結構生長模式病變和高級別甲狀腺癌的術語及標準進行了修訂和更新,與第5版WHO甲狀腺腫瘤分類組織學病理術語保持一致,以確保術前細胞學診斷與影像相關性和臨床實用性。

表1 2023年第3版甲狀腺細胞病理Bethesda報告系統

雖然FNAB因具有安全、便捷等優勢而得到普遍應用,但受穿刺涂片技術的影響,部分病例抽吸細胞過少、涂片血液過多、病灶鈣化、實性區過小等原因均可導致無法診斷或獲取不滿意標本。此外,有些交界性病變具有PTC核特征,FNAB可能過診為乳頭狀癌,濾泡結構生長模式的結節難以精準分流管理,僅依靠超聲檢查和FNAB甚至聯合分子檢測仍有一定診斷難度。

2 高分化甲狀腺癌的病理診斷

高分化甲狀腺癌是一組具有接近正常濾泡結構生長模式的濾泡上皮癌,包括低風險濾泡性腫瘤和浸潤性高分化型甲狀腺癌(PTC、FTC和嗜酸細胞癌)。

第5版WHO甲狀腺腫瘤分類提出了一組低風險濾泡性腫瘤(ICD-O編碼為1),包括具有PTC核特征的非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤(non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features, NIFTP)、惡性潛能未定的濾泡性腫瘤(follicular tumor of uncertain malignant potential, FT-UMP)、惡性潛能未定的高分化腫瘤(well-differentiated tumor of uncertain malignant potential, WDT-UMP)、玻璃樣變梁狀腫瘤(hyalinizing trabecular tumor, HTT)。這組腫瘤浸潤生長不明顯,呈惰性生物學行為,長期隨訪預后良好,屬于交界性腫瘤,要求腫塊完整切除、且整個腫瘤包膜及外周進行全面取材(或至少10張包膜切片)后在顯微鏡下未發現明確的包膜/血管侵犯。如果瘤細胞具有典型PTC核特征,且缺乏乳頭(或<1%真性乳頭結構)和砂粒體、<30%小梁狀/島狀/實性結構、無腫瘤壞死、核分裂<3個/2 mm2、無高細胞/靴釘細胞/柱狀細胞、無高危基因突變等特征應診斷為NIFTP[10];包膜/血管侵犯有爭議或不肯定時歸為惡性潛能未定(uncertain malignant potential, UMP)。實際工作中應避免將UMP當作“垃圾桶”,須經細致工作(如充分取材、間斷切片、細致觀察和會診討論等)后確診,嚴格控制UMP的診斷率(參考國際上報道0.5%～3.0%)[11];同時,應向臨床備注說明此類腫瘤的生物學特征。2017年第4版WHO甲狀腺腫瘤分類[12]中闡述了包裹性濾泡結構生長模式的濾泡上皮性腫瘤的鑒別診斷(表2)。HTT具有PTC核特征,但通常具有包膜或界限清楚,特征性形態(器官樣結構、玻璃樣基質)、Ki-67(克隆號MIB1,室溫下孵育)胞膜表達、PAX8::GLIS1/GLIS3重排均具有診斷意義。

表2 濾泡結構生長模式的濾泡上皮性腫瘤診斷策略

PTC組織學亞型包括經典型、包裹型、浸潤濾泡型、彌漫硬化型、實性/梁狀型、高細胞型、柱狀細胞型、鞋釘型、透明細胞型、梭形細胞型、Warthin樣型、嗜酸細胞型、伴有纖維瘤病樣間質型等,其中經典型和多數亞型預后較好,10%～15%患者表現為顯著侵襲性行為,主要是高細胞型、柱狀細胞型、鞋釘型PTC,與患者年老、血管侵犯、分期較晚和核分裂活躍密切有關。各類PTC的主要組織學特點和基因改變[11]見表3。在日常工作中這些亞型主要根據其組織學特點、免疫表型進行確診,基因改變在不同亞型中有重疊,因此診斷價值有待進一步探討。

表3 甲狀腺乳頭狀癌各亞型的主要組織學標準和分子表型

既往WHO分類將PTC腫瘤最大徑≤1 cm定義為微小亞型,絕大多數是偶然發現并預后良好。有研究顯示少數微小PTC病例表現出侵襲性的病理特征和臨床行為(包括復發、局部和遠處轉移),甚至危及生命。因此,第5版WHO甲狀腺腫瘤分類并未將“微小乳頭狀癌”列為獨立亞型,建議按照組織學形態分型,不能僅憑腫瘤大小評估患者預后風險[13]。

FTC的診斷標準依然根據腫瘤侵犯包膜或血管,目前缺乏特異的免疫組化標志物和基因檢測指標。RAS突變、PAX8::PPARG融合是FTC最常見的分子變異,但這些改變也可在濾泡腺瘤、增生和NIFTP中檢測到,因此無法借助基因檢測鑒別良、惡性。濾泡癌包膜侵犯要求瘤細胞群穿透纖維包膜、并延伸至輪廓之外才視為肯定的包膜侵犯;需警惕FNAB針道破壞包膜引起的假浸潤(通常伴有反應性炎性纖維增生、出血梗死和穿刺史)[10]。血管浸潤的必要條件是腫瘤侵入纖維囊壁或纖維囊外的血管內,同時瘤細胞群被覆內皮細胞或黏附血管腔壁或混雜纖維蛋白血栓。目前血管侵犯的最低組織學標準仍存在爭論,有學者建議至少一半瘤細胞群突入血管腔內才可判為血管侵犯。與濾泡亞型PTC的鑒別關鍵在于核形態特征,理論上FTC完全缺乏PTC核特征,但實際上可具有透明變、核扭曲等輕微異型。

嗜酸細胞性腫瘤良惡性診斷標準同濾泡腫瘤一樣。嗜酸細胞癌更多見于年老女性,較濾泡腫瘤更具侵襲性,可經淋巴道和(或)血道轉移,放射性碘治療抵抗。分子改變不同于FTC,早期即可發生特征性線粒體基因組(mtDNA)、GRIM19(NDUFA13)及染色體廣泛變異[11]。第5版WHO甲狀腺腫瘤分類中指出診斷嗜酸細胞癌要求缺乏PTC核特征和高級別形態(壞死和核分裂≥5個/2 mm2),同時嗜酸細胞成分占比≥75%;若充分取材后嗜酸細胞成分占比不足75%,建議寫入病理診斷報告中提醒臨床醫師重視。需要注意嗜酸細胞性腫瘤富含線粒體易發生退變,穿刺后常發生出血梗死或單個細胞/局灶壞死,導致結構形態復雜而極易過診[14-15]。

浸潤性高分化甲狀腺癌的浸潤程度與預后密切相關,需進一步分型[10]:(1)微浸潤型,僅顯微鏡下腫瘤侵犯包膜。屬低度危險性,預后良好,一般腺葉切除即可。(2)血管浸潤型,大體腫瘤界清或包裹性生長,無論是否存在鏡下包膜浸潤,顯微鏡下分為局灶性(≤3個)或廣泛性(≥4個)血管受侵。血管浸潤數量與遠處轉移相關,廣泛性(≥4個)血管侵犯具有高度復發風險,需行放射性碘治療以防止局部復發和(或)遠處轉移。(3)彌漫浸潤型,大體上見腫瘤明顯侵犯周圍實質或血管瘤栓,需行根治性手術切除并行全身系統性綜合治療。

3 高級別甲狀腺癌的病理診斷

高級別甲狀腺癌包括高級別分化型癌(diferentiated high-grade thyroid carcinoma, DHGTC)、低分化癌(poorly diferentiated thyroid carcinoma, PDTC)和間變性癌(anaplastic thyroid carcinoma, ATC)[16](表4)。這組腫瘤在高分化型癌早期驅動基因基礎上繼發侵襲性基因改變(TERT啟動子、TP53、PLEKHS1、PIK3CA、PTEN突變,CDKN2A/B缺失等),形態發生了去分化轉化。DHGTC和PDTC兩者臨床病理特征接近,組織學上可有重疊,當具有分化且伴有高級別形態時(腫瘤壞死或高核分裂象)即診斷為DHGTC而非PDTC[17-19]。PDTC和DHGTC均可同時攜帶RAS/BRAF、TERT啟動子、TP53突變。兩者生物學行為類似,預后稍差于高分化甲狀腺癌、明顯優于ATC[16]。

表4 高級別濾泡源性腫瘤與間變性癌的臨床病理比較

ATC是最具侵襲性的甲狀腺腫瘤,攜帶侵襲基因改變[尤其TERT啟動子和(或)TP53突變]頻率明顯高于其他甲狀腺癌。ATC就診時即存在廣泛性血管和甲狀腺外侵犯,常因發生遠處轉移短期內致命(中位生存期<6個月)。除了腫瘤細胞多形性和未分化特征,常見大量核分裂、腫瘤性壞死和炎細胞反應。當ATC成分占比極少或僅有淋巴結轉移灶時易漏診,腫塊邊緣區是重點取檢部位。ATC因免疫表型失表達而常導致誤診為軟組織肉瘤或其他類型的惡性腫瘤。頭頸部低分化腫瘤表達PAX8時,強烈提示甲狀腺來源的ATC。75%患者具有分化型癌病史或同時存在,為診斷提供了有力證據[19-21]。

高分化甲狀腺癌可首選BRAF V600E為主的單基因檢測,攜帶BRAF V600E突變患者對BRAF抑制劑和MEK抑制劑聯合治療有效。所有低分化或侵襲性臨床特征明顯的病例應及時進行多基因檢測,采用系統性綜合治療。低頻發生的激酶相關驅動基因重排(如RET、NTRK1-3、BRAF和ALK)對特定靶向藥物敏感[22]。亦有文獻報道PD-L1、MSI-H等檢測對預測免疫藥物治療的臨床價值,術后檢測可指導靶向治療[23]。