甲狀腺嗜酸細胞癌25例臨床病理和分子遺傳學特征分析

唐 娟,陳春燕,劉書佚,王倩倩,2,張立坤,孫可洋,劉志艷

甲狀腺嗜酸細胞癌(oncocytic carcinoma of the thyroid, OCA)為嗜酸細胞成分超過75%的甲狀腺濾泡上皮細胞起源的浸潤性惡性腫瘤,缺乏甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)的細胞核特征和高級別形態特征(壞死和核分裂象≥5個/2 mm2)[1-3],具有獨特分子改變和臨床生物學行為,占甲狀腺癌的3%～5%[4-6]。OCA好發于女性,男女比為1 ∶1.6～1 ∶4.8,多發生于54～62歲[7-8]。目前OCA的相關研究較少,易與其它具有嗜酸性特征的甲狀腺良、惡性腫瘤的病理形態混淆[9-14]。本文收集25例OCA,探討其臨床病理特點及分子生物學特征,以期提高臨床與病理醫師對該病的認識水平。

1.1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2018～2021年上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院甲狀腺手術切除標本6 195例,篩選出18例OCA,另收集7例OCA會診病例。收集患者臨床病理信息,并對患者進行隨訪。本實驗經我院倫理委員會通過,患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1HE染色 標本均經10%中性福爾馬林室溫固定,石蠟包埋,5 μm厚常規切片,HE染色。由兩位高年資病理醫師采用雙盲法參照WHO(2022版)甲狀腺腫瘤診斷標準判斷[2-3]。根據第八版美國抗癌聯合會(AJCC)指南對腫瘤進行TNM分期[3]。

1.2.2免疫組化 采用免疫組化EnVision法染色,一抗包括TTF-1、TG、CD56、CD31、D2-40和Ki-67,均購自上海基因公司。用PBS代替一抗作為陰性對照,腫瘤周圍正常甲狀腺組織作為陽性對照。

1.2.3分子檢測 DNA提取:選取相關腫瘤區域的蠟塊連續10 μm厚切片5張。采用上海睿璟生物公司的甲狀腺癌八基因檢測試劑盒,應用熒光定量PCR法檢測BRAF V600E、TERT啟動子、KRAS、NRAS、HRAS突變及CCDC6-RET、PAX8-PPARγ、ETV6-NTRK3基因融合。

2 結果

2.1 臨床特征25例患者中,女性16例,男性9例,男女比為1 ∶1.8。年齡21～81歲,平均49歲(表1)。14例患者以頸部結節為主述,7例為常規體檢檢出,4例以頸部有壓迫癥狀為主述,2例患者以骨轉移骨痛為首發癥狀。25例患者均無頸部放射線暴露史。實驗室檢查:8例甲狀腺球蛋白(thyroglobulin, TG)升高,其中3例TG>500 ng/dL,5例TG值在100～500 ng/dL。腫瘤局限在甲狀腺內,11例位于左葉,14例位于右葉。超聲表現:17例為單發腫塊,邊界較清,3例為多發結節,5例單發腫塊提示邊界不清?；颊呤中g方式和臨床分期詳見表1,其中有2例術后行131I治療,效果欠佳。

表1 25例甲狀腺嗜酸細胞癌的臨床病理及分子特征

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 腫瘤最大徑0.6～5.8 cm,平均最大徑2.7 cm。22例為單發結節,其中5例結節邊界不清,其余結節邊界均較清;3例為多發結節。切面實性均質,灰黃或棕紅色,質實。3例切面可見出血、壞死區。

2.2.2鏡檢 25例患者中有3例行甲狀腺結節超聲引導下細針穿刺活檢。細胞學顯示:標本富于細胞,背景中無壞死、慢性炎癥性病變和膠質。腫瘤細胞排列成松散的巢片狀,細胞具有豐富的嗜酸性顆粒性胞質,細胞核大、濃染,核仁明顯(圖1)。

圖1 腫瘤細胞排列成松散的巢片狀,細胞具有豐富的嗜酸性顆粒性胞質,細胞核大、濃染,核仁明顯 圖2 嗜酸細胞癌:腫瘤細胞呈多邊形、具有豐富的嗜酸性顆粒性胞質,以實性結構為主 圖3 甲狀腺嗜酸細胞癌,包膜浸潤 圖4 嗜酸細胞癌,包裹性血管浸潤型,可見血管內癌栓 圖5 嗜酸細胞癌,淋巴管內癌栓 圖6 TTF-1/D2-40雙染,淋巴管內皮細胞棕色染色,腫瘤細胞紅染,EnVision法 圖7 頸部淋巴結內轉移性甲狀腺嗜酸細胞癌 圖8 甲狀腺嗜酸細胞癌TG呈點狀表達于腫瘤細胞核旁,膠質呈非特異性著色,EnVision法 圖9 甲狀腺嗜酸細胞癌CD56彌漫強表達于腫瘤細胞膜,EnVision法

22例OCA包膜較完整,3例僅有部分纖維結締組織包膜。腫瘤細胞質內可見嗜酸性顆粒,以梁狀、實性結構為主,偶見濾泡及假乳頭(圖2)。組織學分型:8例為微小浸潤型(僅包膜浸潤)(圖3),14例包裹性血管浸潤型(圖4),3例為彌漫浸潤型。4例見淋巴管內癌栓(圖5、6),3例(12%)發生頸部淋巴結轉移(其中1例為復發病例)(圖7)。2例確診時發生骨轉移(分別為椎骨和肩胛骨轉移)。2例為術后復發病例。

2.3 免疫表型TG呈腫瘤細胞核旁點狀表達(圖8),CD56彌漫強表達于腫瘤細胞膜(圖9)。其中3例不表達TTF-1,1例不表達PAX8。CD31血管內皮表達,D2-40表達淋巴管(圖6),Ki-67增殖指數1%～5%。

2.4 分子特征25例OCA行基因檢測,僅4例檢測出單基因異常:2例(8%)發現TERT啟動子突變(突變位點C228T),其中1例為復發性OCA伴頸部淋巴結轉移,另1例為以骨轉移為首發癥狀。另有2例(8%)腫瘤存在不同位點RAS突變(分別為NRAS Q61R和HRAS Q61R)。所有OCA缺乏BRAF樣突變,包括BRAF基因突變、CCDC6-RET、PAX8-PPARγ、ETV6-NTRK3基因融合[14]。

2.5 隨訪本組25例中4例OCA患者失訪,余21例患者平均隨訪時間17.8個月,其中1例復發性OCA伴頸部淋巴結轉移患者(TERT啟動子突變)發生遠處肺轉移,3例發生頸部淋巴結轉移,無死亡病例。

3 討論

OCA多發生于54～62歲老人,平均年齡60歲,比甲狀腺濾泡癌患者發病晚約10年[7-9,15-16]。本組患者男女比為1 ∶1.8,接近文獻報道低限;平均年齡49歲,低于文獻報道的中位年齡,無兒童患者[2-3]。腫瘤可發生于甲狀腺任何部位,臨床常表現為緩慢增大的無痛性單發結節。本組病例均無頭頸部放射線暴露史。術前超聲診斷OCA有限,病變可表現為低回聲、等回聲及高回聲[17-18]。甲狀腺嗜酸細胞腫瘤出現以下臨床特征提示惡性可能:男性、老年、腫瘤最大徑>4 cm、超聲分級≥3級[17-18]。

甲狀腺嗜酸細胞腫瘤的細胞學特征為:(1)標本中75%以上為異型嗜酸性腫瘤細胞;(2)缺乏慢性炎癥背景;(3)以實性和微濾泡結構為主,缺乏典型乳頭狀結構和PTC細胞核特征;(4)缺乏淀粉樣物質[19-21]。細胞學鑒別OCA和嗜酸細胞腺瘤困難,出現以下細胞學特征提示OCA可能:細胞異型性大、核仁明顯,出現結構異型性和三維細胞巢團,富于血管[19-22]。

組織學上:標本中75%以上為不具有PTC細胞核特征的異型嗜酸性腫瘤細胞,缺乏高級別形態特點,查見包膜和(或)血管、淋巴管浸潤、遠處轉移[23-24]。WHO(2022)甲狀腺腫瘤分類中OCA可分以下三類:微小浸潤型(僅包膜浸潤)、包裹性血管浸潤型、彌漫浸潤型[23-24]。在組織形態上,OCA應與以下腫瘤進行鑒別:(1)嗜酸細胞腺瘤:鑒別要點在于有無包膜和(或)脈管浸潤、遠處轉移[4-5]。(2)濾泡腺癌:當濾泡腺癌中75%以上腫瘤細胞為嗜酸細胞時,即為嗜酸細胞癌。(3)嗜酸細胞型PTC:鑒別要點在于PTC細胞核特征,CD56免疫組化陰性有助于輔助PTC診斷。(4)嗜酸性甲狀腺髓樣癌:該腫瘤特異性表達Calcitonin和其他神經內分泌標志物,如INSM1、CgA、Syn,弱表達TTF-1和PAX8,不表達TG。(5)嗜酸細胞性甲狀旁腺癌:腫瘤細胞特異性表達GATA-3、甲狀旁腺激素(PTH),不表達TTF-1和PAX8。(6)嗜酸性低分化癌:高級別形態學特征及Ki-67有助于其鑒別診斷[2]。極少數情況下,需與轉移性具有嗜酸細胞的腫瘤相鑒別,如腎上腺皮質癌嗜酸細胞型、涎腺嗜酸細胞癌等,免疫組化有助于其診斷和鑒別診斷。

OCA分子特征為染色體廣泛丟失引發近全基因組單倍體化,伴或不伴后續基因組內復制、線粒體DNA(mtDNA)突變及BARF和RAS的低頻突變[17-18]。Gopal等[18]研究發現線粒體DNA(mtDNA)編碼的復合物I亞基突變頻繁,高達60%(24/40),研究表明復合物I功能受損是出現嗜酸性腫瘤的重要早期驅動因素。OCA中存在Wnt/β-catenin、MAPK和PI3K-AKT-mTOR信號通路的相關基因突變,包括APC、FAT1、PTEN、PIK3、TSC1、TSC2和RAS家族[23-24]。45%濾泡性腫瘤發生RAS異常,而在OCA中僅占10%～15%,本組中僅2例(8%)發生RAS突變。TERT啟動子突變在OCA中與不良預后相關,主要突變位點是C228T和C250T,在彌漫浸潤型中的突變率為32%,微小浸潤型中只有5%[23-24]。本組中2例TERT啟動子突變病例分別伴淋巴結、肺轉移和骨轉移,與文獻報道一致。BRAF、CCDC6-RET、PAX8-PPARγ、ETV6-NTRK3基因均未見異常,提示OCA分子特征與甲狀腺濾泡癌、PTC不同。

文獻報道OCA淋巴結轉移率為7.7%～33.5%,國內報道的3例OCA中僅1例出現淋巴結轉移[17-18,25]。本組4例(16%)腫瘤旁淋巴管內見癌栓,3例(12%)伴頸部淋巴結轉移。有文獻報道10%～20%患者在確診時發生遠處轉移,常見轉移部位是肺、骨及腦[23-24],本組有2例(8%)確診時發生骨轉移。本組病例無死亡患者,可能與分化型甲狀腺癌預后相對較好且隨訪時間較短有關。

微小浸潤型OCA預后良好,無復發報道[23-24]。Matsuura等[26]研究表明包裹性血管浸潤型OCA血管內癌栓數量≥4灶患者預后較差。彌漫浸潤型OCA出現下列情況提示預后差:男性、年齡較大(>45歲)并且血管內癌栓數量≥4、腫瘤最大徑>4 cm和(或)TNM分期Ⅲ+Ⅳ期[4-5,27]。NCCN指南和CSCO指南建議對于微小浸潤型和包裹性血管浸潤型(血管浸潤灶數量<4)OCA只需行甲狀腺腺葉切除術;對于包裹性血管浸潤型(血管浸潤灶≥4)和彌漫浸潤型OCA建議立即行甲狀腺切除術,術后行輔助131I治療[4-5,28]。OCA碘耐受患者應考慮系統性治療或靶向治療[4-5]。

綜上所述,OCA缺乏BRAF樣突變,RAS和TERT啟動子突變少見,TERT啟動子突變多與侵襲性相關。OCA細胞學及組織形態學不典型,易與其他具有嗜酸細胞特征的腫瘤相混淆,免疫組化染色有助于其診斷和鑒別診斷。OCA的血管內癌栓數量為獨立的重要預后因素,應引起重視,避免漏診、誤診或過診。