原發性肺腸型腺癌11例臨床病理分析

梁 潔,時姍姍,吳 妍

肺腺癌是肺癌常見的病理組織學類型(占50%),病理學亞型多樣,包括腺泡型、乳頭狀型和微乳頭型等[1]。2011年肺腺癌國際多學科分類將腸型腺癌作為一類新的、獨立的浸潤性肺腺癌病理亞型。肺腸型腺癌具有結直腸腺癌的部分病理形態學和免疫表型,腸型分化成分占整個腫瘤的50%以上[2],至少表達1種腸型分化免疫組化標志物。目前,肺腸型腺癌報道較少。本文探討肺腸型腺癌的臨床病理特征、免疫表型、診斷與鑒別診斷,旨在提高對該病的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2017年3月～2023年3月南京醫科大學第一附屬醫院病理科存檔的18 631例肺癌手術標本篩選出肺腸型腺癌11例,經兩位高年資病理醫師復核、確診。收集患者的病史、臨床資料、發病部位和治療等信息,并進行隨訪。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 標本均經10%中性福爾馬林固定,石蠟包埋,行HE和免疫組化EnVision法染色?？贵wCK7、CK20、CDX-2、Villin、TTF-1和Napsin A,均購自福州邁新公司,設陰、陽性對照。將每張切片在400倍顯微鏡下隨機選取5個視野計數陽性細胞數和觀察細胞質(細胞核)著色強度,對染色強度和陽性細胞數進行綜合評分判斷陰、陽性。Villin定位于胞質或胞膜,CK7、CK20、Napsin A定位于胞質,CDX-2、TTF-1定位于胞核。

1.2.2基因突變檢測 (1)DNA提取:標本均經10%中性福爾馬林固定,石蠟包埋,選取腫瘤成分>50%的蠟塊,切片3～5 μm厚。采用FFPE樣本DNA/RAN核酸提取試劑盒,從石蠟組織中提取DNA/RAN。(2)多重熒光PCR法:采用ARMS法對提取的DNA/RAN進行EGFR、ALK、ROS1、KRAS和BRAF基因突變檢測,具體操作步驟按試劑盒說明書進行,每例實驗均設陰、陽性對照。(3)基因突變檢測結果均按試劑盒說明書進行判讀。

2 結果

2.1 臨床特征本組11例中男性6例,女性5例;患者年齡39～79歲,平均62歲。3例男性患者有20年以上吸煙史,余8例無特殊病史。發病部位:2例腫瘤發生于右下肺,4例發生于右上肺,5例發生于左下肺。7例以體檢發現肺部占位就診,1例因闌尾炎在外院就診時發現肺部結節,3例以無明顯誘因出現咳嗽、咳痰或胸部脹痛就診。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 送檢標本均為灰白色腫物,呈結節狀或分葉狀,腫物最大徑1.0～4.5 cm(平均2.3 cm),均無包膜,界欠清,切面灰白或灰黃色,質稍硬,部分伴壞死、出血。

2.2.2鏡檢 腫瘤組織呈腺管樣、乳頭樣或篩狀結構,少數可呈實性結構,部分腫瘤組織管腔內可見壞死。腫瘤細胞呈高柱狀,假復層排列,胞質豐富嗜酸性,核大深染,核質比增大(圖1)。本組原發性肺腸型腺癌的腸型分化均>50%,11例中有1例發生支氣管旁淋巴結轉移并見脈管內侵犯,1例可見癌組織累及肺膜。

圖1 腫瘤組織呈不規則腺管狀、篩狀排列,腺腔內見粉塵樣壞死;腫瘤細胞呈高柱狀、假復層排列,胞質豐富嗜酸性,核仁可見 圖2 腫瘤細胞CK7呈陽性,EnVision法 圖3 腫瘤細胞TTF-1呈陽性,EnVision法 圖4 腫瘤細胞Napsin A呈陽性,EnVision法 圖5 腫瘤細胞Villin呈陽性,EnVision法 圖6 腫瘤細胞CK20呈陽性,EnVision法 圖7 腫瘤細胞CDX-2呈陽性,EnVision法

2.2.3免疫表型 本組肺腸型腺癌中腫瘤組織中CK7(8/11)(圖2)、TTF-1(1/11)(圖3)、Napsin A(2/11)(圖4)、Villin(7/11)(圖5)、CK20(8/11)(圖6)、CDX-2(10/11)(圖7)。

2.3 基因檢測本組檢測顯示KRAS基因突變5例,突變率為45.5%(5/11),其中有2例G12C(圖8)、2例G12V、1例G12D突變;ALK融合基因突變1例(圖9),突變率為9.0%(1/11);未發現EGFR基因突變和ROS1融合基因。

圖8 KRAS基因G12C突變,ARMS法

圖9 ALK融合基因突變,ARMS法

2.4 治療與隨訪本組11例患者均行根治性手術切除,隨訪2～72個月;其中1例患者死亡,生存期為15個月;1例術后肝臟轉移;1例術后骨轉移,接受全身化療病情穩定;其他患者均未發生胃腸道腫瘤病變。

3 討論

1991年肺腸型腺癌由Tsao等[3]首次報道,組織學形態和結直腸腺癌非常相似。WHO(2004版)肺腫瘤分類中未見有此分類,隨著醫學檢測和治療手段的迅速發展,肺腺癌的診斷從單純的形態學已轉化為多學科協作診治。2011年國際肺癌研究協會(IASLC)、美國胸科學會(ATS)和歐洲呼吸學會(ERS)聯合公布肺腺癌國際多科學分類,將腸型腺癌列為原發性浸潤性肺腺癌的獨立變異病理類型。原發性肺腸型腺癌與結直腸腺癌在病理形態表現和免疫表型有部分重疊,與轉移性結直腸腺癌相比,肺腸型腺癌有組織學異質性,表現為混合其他的常見組織學類型,免疫表型至少表達1種腸型分化的標志物,如CDX-2、CK20和Villin均陽性[4-5]。

原發性肺腸型腺癌臨床較少見,文獻報道該病多見于中老年人,女性多發[6],患者有咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛和氣短等,腫瘤多位于右肺[7-8]。本組患者5例位于左肺,6例位于右肺,發病部位無明顯差異?；颊叽蠖酂o明顯臨床表現,僅在體檢或其他手術時偶然發現,僅少部分患者有咳嗽或胸痛癥狀,以上特征與文獻報道略有不同。由于本組病例較少,還需積累更多病例進一步分析。

肺是結直腸腺癌常見的轉移部位,肺腸型腺癌和轉移性結直腸腺癌僅依靠組織學形態難以鑒別,兩者在組織學形態和免疫表型均有相似性。肺腸型腺癌可合并其他肺腺癌組織學亞型成分,而肺轉移性結直腸腺癌組織學形態單一,除腺管狀排列外,無其他組織學亞型。本組11例肺腸型腺癌腫瘤組織呈規則或不規則腺管狀、乳頭狀和篩狀排列,腫瘤細胞高柱狀、假復層排列,胞質豐富嗜酸性,核卵圓形,核仁可見,局部可見刷狀緣形成,部分可見管腔內粉塵樣壞死和明顯的核碎片?；颊叩哪c型分化比例均>50%,無實性結構為主的形態學表現。腫瘤具有異質性,可同時混合其他類型肺腺癌的組織學形態,當存在其他組織學形態時,病理報告應作出描述。免疫組化檢測有助于肺腸型腺癌和肺轉移性結直腸腺癌的鑒別診斷,肺腺癌常表達CK7、TTF-1和Napsin A,不表達CDX-2、CK20、MUC2和Villin,肺轉移性結直腸腺癌則與之相反,肺腸型腺癌除表達肺特異性標志物外,同時至少表達1種結直腸腺癌標志物。文獻報道,大多數肺腸型腺癌表達CK7,也有少數不表達[9]。Hatanaka等[10]報道1例無吸煙史的51歲女性患者,胸部X片發現異常陰影,行肺葉切除,腫瘤組織呈不規則復雜腺管狀排列,伴中央壞死,腫瘤細胞呈高柱狀,胞質嗜酸性,核呈橢圓形,邊緣呈刷狀。免疫表型:腫瘤細胞不表達CK7、TTF-1、Napsin A和MUC5AC,部分表達MUC2,強表達CK20、CDX-2,提示轉移性結直腸腺癌,但患者術后通過胃腸鏡、CT等檢查未發現原發或轉移性腫瘤,隨訪4年未見復發或轉移,最終診斷為原發性肺腸型腺癌[10]。本組2例患者與文獻報道一致,腫瘤細胞不表達CK7、TTF-1和Napsin A,但表達CK20、CDX-2、Villin。本組還有1例腫瘤細胞不表達CK7、TTF-1、Napsin A和Villin,但表達CK20、CDX-2。因此,診斷肺腸型腺癌前,需先排除消化道腫瘤的轉移。此外,也有學者報道在非腸型原發性肺腺癌中可以檢測CDX-2的表達,CDX-2不能作為鑒別肺源性和轉移性腫瘤的唯一標準[11]。因此,上述免疫組化標志物不具有診斷和鑒別診斷的特異性,只能作為輔助診斷工具,需對患者的臨床病史、影像學和病理組織學進行綜合判斷。

目前,大多學者認為肺腸型腺癌與其他原發肺腺癌不同,其KRAS基因突變頻率較高,常見的突變位點有KRAS G12V、KRAS G12D、KRAS G12C和KRAS G13D,而EGFR和ALK多為野生型[12-13]。本組有5例檢出KRAS突變,1例ALK融合基因突變,其中突變位點:2例KRAS G12C、2例KRAS G12V、1例KRAS G12D,同時伴ALK融合基因突變,與文獻報道相似。KRAS突變并不具有特異性,其也可見于肺黏液癌,特別是G12D和G12V突變中,G12V在結直腸腺癌中也較常見[14-16]。因此,KRAS作為高頻突變基因對肺腸型腺癌的預后和治療需進行更深入的分析。

綜上所述,原發性肺腸型腺癌是一種少見的組織學亞型,臨床發病率較低,治療以手術切除為主,術后輔助放、化療。由于肺腸型腺癌和肺轉移性結直腸腺癌相似,尚無特異性的鑒別指標,需結合臨床病史、影像學等,在除外結直腸腺癌轉移后才可做出診斷。目前,肺腸型腺癌仍有許多問題亟待解決,如腫瘤的生物學特性、疾病機制、預后和治療等,隨著精準醫學、分子檢測的高速發展,進行大樣本研究將提高對肺腸型腺癌的認識和改善患者預后。