胸腺非皮脂腺淋巴腺瘤1例

吳善連,劉力源,郭廣秀

患者女性,53歲,因“咳嗽、咳痰”來我院就診,門診行胸部CT示雙下肺支氣管擴張伴感染,前中縱隔發(fā)現(xiàn)一結(jié)節(jié)狀軟組織密度影,大小1.9 cm×1.3 cm×1.6 cm,邊界清楚,增強掃描呈輕度強化(圖1),影像學診斷考慮為胸腺瘤。患者無眼瞼下垂、四肢乏力等不適,各項生命體征正常,體重近期無明顯下降。入院完善相關(guān)檢查及檢驗均未發(fā)現(xiàn)明顯異常,擬行胸腔鏡下全胸腺切除術(shù)。

圖1 胸部CT示:前中縱隔一結(jié)節(jié),邊界清楚,增強掃描呈輕度強化

病理檢查眼觀:灰黃色組織一塊,大小3 cm×2 cm×1.5 cm,切面見一腫物,大小1.5 cm×1.1 cm×1 cm,邊界清楚,囊實性,囊腔最大徑0.5～1.4 cm,囊內(nèi)充滿黃色黏稠物,實性區(qū)切面灰白色,質(zhì)中。周圍相連部分脂肪組織,大小8 cm×5 cm×3 cm。鏡檢:低倍鏡下腫物邊界清楚,有纖細的纖維包膜(圖2),周邊見正常的胸腺組織。腫瘤由上皮細胞巢和豐富的淋巴樣間質(zhì)構(gòu)成,上皮細胞巢大小不一,呈巢狀、島狀分布,細胞巢或島中央見囊狀擴張的囊腔,囊腔內(nèi)見粉染的無定形物及部分炎細胞(圖3)。上皮細胞立方狀或柱狀,核圓形、卵圓形或短梭形,空泡狀,核仁可見,核膜光滑,胞質(zhì)嗜酸性(圖4)。上皮細胞無異型、壞死,核分裂象罕見(圖5)。靠近腔緣的少數(shù)細胞胞質(zhì)內(nèi)見藍染的黏液。間質(zhì)富含淋巴細胞,并見淋巴濾泡。免疫表型:上皮細胞表達CK、CK19及CK18;部分表達CK5/6和p63,主要位于上皮巢的外層細胞;不表達CD117、SMA,上皮細胞Ki-67增殖指數(shù)約10%。淋巴樣間質(zhì)表達T細胞和B細胞標志物CD3、CD20,不表達TDT和CD1a,CD21顯示濾泡樹突網(wǎng)存在,Ki-67主要集中于濾泡生發(fā)中心。AB和PAS染色顯示少數(shù)細胞胞質(zhì)內(nèi)含黏液。

圖2 腫瘤邊界清楚,有纖細的纖維包膜,周圍可見正常的胸腺組織 圖3 腫瘤由上皮細胞巢和豐富的淋巴樣間質(zhì)組成,上皮細胞呈囊狀、不規(guī)則島狀,囊腔內(nèi)見粉染的無定形物 圖4 上皮細胞立方狀或柱狀,核圓形、卵圓形或短梭形,胞質(zhì)嗜酸性 圖5 腫瘤細胞無異型、壞死及核分裂象

病理診斷:胸腺非皮脂腺淋巴腺瘤。

討論淋巴腺瘤是一種非常罕見的良性腫瘤,主要由上皮細胞巢和豐富的淋巴樣間質(zhì)構(gòu)成。1991年Auclair等[1]首次將淋巴腺瘤描述為富含淋巴樣間質(zhì)的囊腺瘤。WHO(2017)頭頸部腫瘤新分類中根據(jù)上皮細胞是否含有皮脂腺分化將其分為非皮脂腺淋巴腺瘤和皮脂腺淋巴腺瘤兩型[2]。非皮脂腺淋巴腺瘤十分罕見,目前國內(nèi)外共報道57例(包含本例),女性多見(男女比為13 ∶44),好發(fā)于腮腺(51/57,占89.5%),其次頜下腺(2例)、頸部淋巴結(jié)(2例)及淚腺(1例),本例發(fā)生于胸腺。發(fā)病年齡廣,10～80歲均可發(fā)生,平均53.2歲。腫瘤最大徑0.6～8 cm,平均2.5 cm。臨床表現(xiàn)為緩慢生長的無痛性腫塊,治療以手術(shù)切除為主。其病因和發(fā)病機制尚不完全清楚,目前有兩種理論:(1)從腮腺內(nèi)或腮腺周圍淋巴結(jié)中的胚胎唾液腺包涵體發(fā)展而來[3];(2)淋巴成分是腫瘤相關(guān)的反應性淋巴組織[4]。

非皮脂腺淋巴腺瘤具有特征性的組織學形態(tài),腫物邊界清楚,可見纖維包膜,切面灰白色,囊實性,囊腔大小不一,部分囊腔內(nèi)含黃色黏稠物。鏡下由上皮細胞島和大量淋巴樣間質(zhì)構(gòu)成,上皮細胞排列呈囊狀、島狀,部分囊腔內(nèi)見粉染的無定形物。上皮細胞立方狀或柱狀,核圓形、卵圓形,核仁可見,胞質(zhì)嗜酸性。細胞形態(tài)溫和,無異型,無壞死,無核分裂象或罕見;缺乏皮脂腺、嗜酸細胞、透明細胞分化。有文獻報道上皮細胞可伴有黏液及漿液細胞分化[4],本例上皮巢內(nèi)見黏液細胞分化。

免疫表型:上皮細胞表達CK、CK18及CK19,不表達CD117。Yang等[5]報道CK19主要分布于上皮巢的腔緣,但這種表達模式在本例中并不明顯。CK5/6和p63表達主要位于上皮巢的外層細胞,提示腫瘤的上皮成分可能是復層導管上皮。但不表達SMA,提示外層細胞可能為基底細胞,而不是肌上皮細胞[6-7]。目前關(guān)于非皮脂腺淋巴腺瘤的分子遺傳學研究較少,僅Chang等[8]和Gallego等[9]進行了核染色體分析,結(jié)果顯示均為正常的二倍體結(jié)構(gòu)。

胸腺非皮脂腺淋巴腺瘤的鑒別診斷不僅包括涎腺型腫瘤,還包括胸腺上皮性腫瘤。本例上皮巢內(nèi)見少量黏液細胞,因此在涎腺型腫瘤中,最重要的鑒別是黏液表皮樣癌,后者表現(xiàn)為惡性組織學特征,具有3種細胞(表皮細胞、中間細胞和黏液細胞),且呈浸潤性生長,間質(zhì)纖維反應明顯;而非皮脂腺淋巴腺瘤缺乏細胞異型,間質(zhì)內(nèi)含豐富的具有生發(fā)中心的淋巴組織。最近文獻報道1例組織學類似非皮脂腺淋巴腺瘤,但分子檢測到黏液表皮樣癌特征性的CRTC1-MAML2融合基因[10],稱為非皮脂腺淋巴腺瘤樣黏液表皮樣癌。這表明兩者形態(tài)可能有交叉,準確鑒別有時需結(jié)合分子檢測。其次,還需與Warthin瘤鑒別,后者具有特征性的雙層上皮,內(nèi)層為高柱狀、胞質(zhì)含嗜伊紅顆粒的大嗜酸細胞,胞核呈柵欄狀排列,外層為數(shù)量較少的扁平或立方狀基底細胞;而非皮脂腺淋巴腺瘤的上皮成分無特征性的雙層上皮。另外,還需與皮脂腺淋巴腺瘤鑒別,后者上皮巢內(nèi)可見皮脂腺分化。Weissferdt等[11]報道2例胸腺皮脂腺淋巴腺瘤,同時還觀察到部分非皮脂腺淋巴腺瘤區(qū)域,表明非皮脂腺淋巴腺瘤可發(fā)生于胸腺,且與皮脂腺淋巴腺瘤可同時存在。在胸腺上皮性腫瘤中,首先需與淋巴上皮瘤樣癌鑒別。胸腺非皮脂腺淋巴腺瘤的上皮細胞缺乏異型,核分裂象罕見或無,缺乏侵襲性生長,且存在明顯的導管分化,EBER原位雜交陰性,可與淋巴上皮瘤樣癌鑒別。其次需與鱗狀細胞癌鑒別。胸腺鱗狀細胞癌具有以下特征:巢狀和索狀排列的上皮細胞有明顯異型,以及寬的纖維組織分隔腫瘤細胞巢,且腫瘤細胞CD5和CD117陽性。由于該病發(fā)生于胸腺,還需與胸腺瘤鑒別,特別是伴淋巴樣間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺瘤可能與胸腺非皮脂腺淋巴腺瘤混淆。前者的上皮細胞巢呈實性,一般不顯示管狀或囊狀結(jié)構(gòu)[12],主要由梭形細胞構(gòu)成,且上皮巢內(nèi)及周圍一般存在少量TdT陽性的不成熟T淋巴細胞;而后者的上皮巢通常為管狀或囊狀,細胞呈立方狀或柱狀,TdT陰性。

非皮脂腺淋巴腺瘤具有良性的生物學行為,平均隨訪27.3個月,多數(shù)未出現(xiàn)復發(fā)、惡變及遠處轉(zhuǎn)移,僅Kara等[13]報道1例發(fā)生惡變。本例患者術(shù)后未行輔助治療,隨訪12個月,無復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

本例是非常罕見的原發(fā)性胸腺非皮脂腺淋巴腺瘤,準確了解這種罕見腫瘤的臨床特征、組織病理學診斷及鑒別診斷可避免不必要的過度治療。

(本例診斷得到梅開勇教授的指導,特此致謝!)