社商長期護理保險協(xié)同發(fā)展模式思考

杜朝運

(泉州師范學(xué)院商學(xué)院，福建 泉州 362000；廈門大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院，福建 廈門 361005)

長期護理保險是指為生活不能自理的失能或失智人員提供照護服務(wù)的一種保險制度。長期護理保險可以在一定程度上補償照護費用，對于需要長期護理的參保人員能夠起到減輕經(jīng)濟壓力、維持身體機能的作用。因此，目前世界上許多國家都建立起長期護理保險制度，我國也已開展長期護理保險的試點并取得積極成效。由于商業(yè)性保險機構(gòu)在風(fēng)險管理技術(shù)、降低經(jīng)營成本等方面具有比較優(yōu)勢，且在試點城市中商業(yè)保險公司也在不同程度、不同領(lǐng)域介入長期護理保險制度的運作，因此，借鑒國內(nèi)外商業(yè)保險機構(gòu)參與長期護理保險制度的經(jīng)驗做法，并進一步探索長期護理保險的社商協(xié)同發(fā)展模式，對于促進我國長期護理保險更高質(zhì)量的發(fā)展具有重要意義[1]。

一、背景分析

在出生率下降和預(yù)期壽命提高的雙重因素作用下，我國人口老齡化問題嚴峻。國際上一般將65歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎刈鳛楹饬坷淆g社會程度的標準：7%～14%為輕度老齡化社會，14%～20%為中度老齡化社會，20%～40%為重度老齡化社會，超過40%為超重度老齡化社會。按此標準，2021年末我國65歲及以上人口達20,056萬人，占總?cè)丝诒戎剡_14.2%，說明我國已從輕度老齡化社會轉(zhuǎn)為中度老齡化社會。而從2022年起，第二次生育高峰(1962—1976年)的人口逐漸進入60歲，我國老齡化程度進一步加劇，預(yù)計2030年將進入重度老齡化社會。

伴隨老齡人口規(guī)模的擴大，失能失智人口也不斷增加[2][3]。根據(jù)《第四次中國城鄉(xiāng)老年生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果》，我國60歲及以上人口中，失能半失能老年人所占比例約為18.3%，總數(shù)約4,063萬人。以這個比例推算，截至2021年底，我國60歲及以上老年人達到2.67億，失能半失能老人就高達4,886萬人；而預(yù)計到2035年左右，我國60歲及以上老年人口將突破4億，失能總?cè)丝诰蛯⑸仙?,000萬以上。老年人口數(shù)量的不斷增多意味著長期護理的需求越來越大[4]。特別是在農(nóng)村地區(qū)，根據(jù)第七次全國人口普查結(jié)果，我國農(nóng)村老年人口(60歲及以上)占比為23.81%，比城鎮(zhèn)高出7.99個百分點，而農(nóng)村青壯年人口持續(xù)流向城鎮(zhèn)，2020年達2.49億人，農(nóng)村地區(qū)這種高速老齡化和空心化并存的現(xiàn)象更是對失能老人的照護提出嚴峻挑戰(zhàn)[5]。

長期護理問題得到社會廣泛關(guān)注，長期護理保險應(yīng)運而生，它不僅能夠填補家庭照護角色淡出的空缺，而且還能提供更加專業(yè)的護理服務(wù)。由于長期護理保險涉及到失能人員及其家屬、護理人、失能評定人員等多方主體，過程包括籌資、待遇申請、失能評定、服務(wù)管控等多個環(huán)節(jié)，專業(yè)性強，單純依靠政府的力量難以完成，引入商業(yè)保險機構(gòu)可以利用其在保險經(jīng)營和管理方面的優(yōu)勢來推動長期護理保險制度的發(fā)展，而我國護理需求的巨大市場空間也給商業(yè)保險機構(gòu)帶來了盈利機會。此外，近年來商業(yè)保險公司通過經(jīng)辦社會醫(yī)療保險、承辦大病醫(yī)療保險等市場實踐，也為其參與長期護理保險積累了豐富經(jīng)驗[6]。

二、理論解釋

關(guān)于在長期護理保險制度中引入商業(yè)保險機構(gòu)是否合理，學(xué)者們主要基于公共產(chǎn)品理論和委托代理理論進行理論解釋。如Mark認為私人長期護理保險市場容易出現(xiàn)失靈的狀態(tài)，因此需要政府介入[7]；Lin &Prince認為長期護理保險作為一種公共物品，單純由政府或者商業(yè)保險機構(gòu)提供是不夠的，必須進行合作，他們還進一步運用信息不對稱理論分析長期護理保險的業(yè)務(wù)開展[8]。

傳統(tǒng)經(jīng)濟學(xué)按照產(chǎn)品使用上是否具有競爭性以及收益上是否具有排他性，將社會產(chǎn)品分為私人產(chǎn)品和公共產(chǎn)品。前者具有競爭性和排他性，通常市場上所看到的商品均屬于私人產(chǎn)品；后者具有非競爭性和非排他性，例如城市道路、公共廣場、路燈、綠地等。但是，介于私人產(chǎn)品和公共產(chǎn)品之間，還有一種類型即準公共產(chǎn)品，具有有限的競爭性和排他性，例如教育，它的供給可以采取政府和市場共同分擔(dān)的做法[9]。

長期護理保險具有公共產(chǎn)品的屬性，主要表現(xiàn)在它具有很強的正外部性(Positive Externality)，單純由市場提供的話達不到最優(yōu)量，會出現(xiàn)短缺，所以政府必須承擔(dān)起基本的供給責(zé)任。同時，由于充分保障公民的健康權(quán)利需求是一項重要人權(quán)，如果長期護理保險僅僅依靠市場提供，則不能完全保護弱者的基本利益，因此政府必須承擔(dān)起供給長期護理保險產(chǎn)品的義務(wù)。

但是，由于長期護理保險不滿足公共產(chǎn)品的非競爭性和非排他性，它并不是嚴格意義上的公共產(chǎn)品。換言之，長期護理保險還具有私人產(chǎn)品的屬性，它的消費呈現(xiàn)明顯的競爭性和排他性，加上市場對護理的需求層次多元化、需求服務(wù)多樣化，故必須通過付費才能合理消費，這就意味著長期護理保險可以通過商業(yè)渠道進行供給，以滿足不同的實際需求。

由此可見，基于長期護理保險的準公共產(chǎn)品屬性，片面的社會化或商業(yè)化都有失偏頗。單純由社會提供，無法達到效率的要求；單純由市場提供，則不能完全保障弱者的權(quán)利。必須從長期護理保險的準公共產(chǎn)品屬性出發(fā)，將社會化和商業(yè)化有機結(jié)合起來，由政府提供社會化的長期護理保險，作為基本的公共產(chǎn)品，全民共享[10]；由保險公司提供商業(yè)化的長期護理保險，作為私人產(chǎn)品同時也是基本公共產(chǎn)品的補充，滿足部分社會成員對護理的更高需求。通過“政府+市場”的主體，提供“社會化+商業(yè)化”的長期護理保險產(chǎn)品，從而滿足社會成員對長期護理保險的基本性需求和多樣化需求[11]。崔樹義等從繳費方面指出要采取差異化的策略，特別要鼓勵低收入者參加長期照護工作，并將其工時累積起來轉(zhuǎn)化為繳費貨幣[12]。劉洪波指出長期護理保險制度要實現(xiàn)可持續(xù)性，必須引導(dǎo)企業(yè)、個人繳費方能提升社會整體養(yǎng)老服務(wù)能力以及社會保障水平[13]。

三、政策梳理

我國人口老齡化加劇帶來了失能失智人口養(yǎng)老照護的巨大需求，這關(guān)系到民生保障。黨中央、國務(wù)院高度重視長期護理保險制度發(fā)展[14]。2015年長期護理保險制度首次出現(xiàn)在黨中央的報告中——黨的十八屆五中全會提出要“探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點”，這集中體現(xiàn)了中國共產(chǎn)黨堅持以人民為中心的發(fā)展思想。在初步試點的基礎(chǔ)上，2019年，國務(wù)院政府工作報告強調(diào)要“擴大長期護理保險制度試點，讓老年人擁有幸福的晚年，后來人就有可期的未來”，說明加快建設(shè)和完善長期護理保險制度的必要性和迫切性。這點可以從《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》得到體現(xiàn)，文件中明確指出要穩(wěn)步建立長期護理保險制度。

從法律層面看，在老年人權(quán)益保障上，1996年頒布的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》，經(jīng)2018年修訂后第三十條規(guī)定：“國家逐步開展長期護理保障工作，保障老年人的護理需求”。在醫(yī)療保障上，2019年頒布的《基本醫(yī)療衛(wèi)生和健康促進法》第七十六條規(guī)定：“國家推動長期護理保障工作，鼓勵發(fā)展長期護理保險”。這些規(guī)定不僅為長期護理保險制度的實施提供了法律依據(jù)，也提供了法治保障[15]。

從具體的制度安排看，2016年，人力資源社會保障部辦公廳印發(fā)《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，長期護理保險的試點工作在15個城市開展，還有吉林、山東兩個重點聯(lián)系省份[16]。經(jīng)過近4年的探索，試點工作取得初步成效，長期護理保險已覆蓋9,000余萬人，享受待遇人數(shù)達到110多萬。2020年，在總結(jié)首輪試點工作的基礎(chǔ)上，國家醫(yī)療保障局會同財政部印發(fā)了《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，在全國新增14個試點城市，開展新一輪試點工作[17]。截至2021年末，我國有49個開展長期護理保險的試點城市，參保人數(shù)超1.4億人，享受待遇人數(shù)超160萬人，報銷水平總體為70%左右。

在《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》中，“經(jīng)辦管理”部分提出要“引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)，充實經(jīng)辦力量”，這表明包括商業(yè)保險機構(gòu)在內(nèi)的社會力量參與長期護理保險制度建設(shè)具有明確的政策依據(jù)，有助于試點城市調(diào)動社會力量參與的積極性，促進長期護理保險制度試點工作更好地開展。2021年，銀保監(jiān)會印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范保險公司參與長期護理保險制度試點服務(wù)的通知》，對保險公司參與長期護理保險制度試點需要的專業(yè)服務(wù)能力、項目投標管理、經(jīng)營風(fēng)險管控、信息系統(tǒng)建設(shè)、護理機構(gòu)管理等方面提出明確要求，這是銀保監(jiān)會首次對保險公司參與長期護理保險制度試點服務(wù)工作進行規(guī)范和指導(dǎo)的文件。

從我國關(guān)于長期護理保險制度的政策出臺情況看，無論是國家層面還是地方層面，無論是戰(zhàn)略規(guī)劃還是制度安排，都可以看出對這一制度的支持，并鼓勵加大探索力度，創(chuàng)新管理和服務(wù)機制等，以期盡快建立適應(yīng)我國社會經(jīng)濟發(fā)展和滿足人口老齡化帶來的照護需求的長期護理保險制度[18][19]。

盡管我國長期護理保險制度的運行已取得初步成效，但是，對照2022年黨的二十大報告指出要“健全社會保障體系”“建立長期護理保險制度”的目標要求，顯然，改革的步伐還需進一步加快，推進的力度還需進一步加強。

四、國際經(jīng)驗

在發(fā)達市場經(jīng)濟國家，少子化帶來的失能老人照護問題，已從家庭問題演變成社會問題?；陂L期護理保險的準公共產(chǎn)品屬性，這些國家在制度設(shè)計時均采用“社會化+商業(yè)化”的協(xié)作模式，但是在二者的比重上以及協(xié)同的方式上有所差別[20]。

德國以收入為標準進行社會化和商業(yè)化長期護理保險的分工。如果居民的收入水平低于政府劃定的標準，那么就加入長期護理社會保險；如果居民收入水平超過政府劃定的標準，那么可以根據(jù)自身需求選擇加入長期護理社會保險或選擇參加長期護理商業(yè)保險。長期護理社會保險屬于傳統(tǒng)的社會保險范疇，采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，由政府、雇主、員工三方共同繳費，運營機構(gòu)內(nèi)置于社會醫(yī)療保險體系。長期護理商業(yè)保險采用基金累積制，由投保人個人繳納，保險資金由商業(yè)保險公司管理運營。根據(jù)德國法律規(guī)定，所有社會醫(yī)療保險的參保人必須參加長期護理社會保險，但鼓勵高收入人群參加長期護理商業(yè)保險，其可以豁免參加長期護理社會保險，同時，也鼓勵參加長期護理社會保險的工薪階層繼續(xù)購買長期護理商業(yè)保險作為補充，政府給予一定的補貼優(yōu)惠政策。德國居民法定長護險和商業(yè)長護險的參保率高達99.1%，基本實現(xiàn)全民覆蓋[21]。

美國社會化和商業(yè)化長期護理保險的協(xié)作體現(xiàn)在費用的分擔(dān)上。即長期護理的費用先由個人和商業(yè)保險支付，當(dāng)支付出現(xiàn)困難時，再由社會保險承擔(dān)。美國的長期護理保險制度由公共長期護理保險計劃和商業(yè)長期護理保險構(gòu)成，前者屬于社會公益性的，包括醫(yī)療保健計劃(針對65歲以上老年人、65歲以下殘疾人、永久性腎衰竭需要透析或移植的人)，醫(yī)療救助計劃(針對符合申請要求的低收入人群提供醫(yī)療護理費用和長期護理費用)，以及長期護理合作計劃(面向中低收入人群，發(fā)生長期護理費用時首先從該計劃支出，用完后再從醫(yī)療救助計劃支出)。后者是商業(yè)性的，由保險公司開發(fā)長期護理保險的相關(guān)產(chǎn)品，滿足中高收入群體對長期護理的更高需求，政府對于購買商業(yè)長期護理保險的個人或團體給予稅收優(yōu)惠。政府還與商業(yè)保險機構(gòu)合作建立一些長期護理合作項目。

新加坡以參保人的風(fēng)險作為社會化與商業(yè)化長期護理保險的分工依據(jù)，但是具體的業(yè)務(wù)均交由商業(yè)保險機構(gòu)開展，政府主要負責(zé)制定相關(guān)的政策并進行業(yè)務(wù)監(jiān)督。新加坡的長期護理保險制度包括樂齡健保計劃、樂齡健保額外保障計劃和樂齡殘疾援助計劃。新加坡公民滿40 歲后自動加入樂齡健保計劃，但如果參保時已是殘障需要護理的人群則由樂齡殘疾援助計劃給予保障。政府還鼓勵保險公司根據(jù)市場需求開發(fā)樂齡健保計劃外的補充性商業(yè)保險產(chǎn)品。在長期護理保險制度的運行中，政府監(jiān)管十分嚴格，以合作對象的選擇為例，政府在招標時不僅要考慮商業(yè)保險機構(gòu)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力，還要考慮其誠信度、市場規(guī)模等因素。

通過對德國、美國、新加坡等國長期護理保險的“社會化+商業(yè)化”協(xié)作模式考察不難發(fā)現(xiàn)，一是都能基于長期護理保險的準公共產(chǎn)品屬性采取“社會化+商業(yè)化”的協(xié)作供給模式；二是都能明確政府和商業(yè)保險機構(gòu)在協(xié)作中的責(zé)任，以發(fā)揮各自的比較優(yōu)勢，提高長期護理保險產(chǎn)品供給的有效性；三是都能注重政府和商業(yè)保險機構(gòu)在“社會化+商業(yè)化”協(xié)作中的融合，既考慮到公平，又兼顧了效率。

五、實踐考察

在我國長期護理保險的試點工作中，大部分城市在不同程度上都采取社商合作經(jīng)辦模式，即政府選擇符合資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)購買相應(yīng)的服務(wù)，商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢辦理具體業(yè)務(wù)，政府則負責(zé)相應(yīng)的監(jiān)督管理檢查工作。按照商業(yè)保險機構(gòu)介入長期護理保險試點工作的程度不同，大體可以分為三類[22]：(1)政府購買+商業(yè)保險公司服務(wù)型(簡稱政府購買型)；(2)政府委托+商業(yè)保險公司代理型(簡稱政府委托型)；(3)政府補貼+商業(yè)保險公司運營型(簡稱政府補貼型)。

政府購買型模式中，商業(yè)保險機構(gòu)只擁有基礎(chǔ)經(jīng)辦業(yè)務(wù)和失能等級評定權(quán)限，不參與基金收繳、基金投資經(jīng)營管理和制度設(shè)計。濟南、寧波試點中即采取這種模式。濟南2016年實施長期護理保險制度，通過招投標，太平養(yǎng)老保險股份有限公司為長期護理保險服務(wù)采購項目的中標單位，主要負責(zé)窗口服務(wù)、失能評定、長期護理服務(wù)管理、信息系統(tǒng)建設(shè)、稽核控費等工作。長期護理保險的基金管理工作由政府自行承擔(dān)。寧波2018年通過政府購買方式，通過對外招標采購長期護理保險第三方機構(gòu)評估與經(jīng)辦服務(wù)項目，泰康人壽保險有限責(zé)任公司成為中標供應(yīng)商，根據(jù)合同要求組建長期護理保險評估與經(jīng)辦服務(wù)專業(yè)機構(gòu)，負責(zé)失能評估工作、待遇確認及費用審核工作、管理護理服務(wù)機構(gòu)、稽核巡查以及宣傳培訓(xùn)，但不參與基金籌集和管理。

政府委托型模式中，商業(yè)保險機構(gòu)除了經(jīng)辦基礎(chǔ)業(yè)務(wù)和失能評估外，還介入了基金管理的部分領(lǐng)域。即政府在購買服務(wù)的基礎(chǔ)上，將基金的結(jié)算支付、投資等運作也交由商業(yè)保險機構(gòu)進行管理，如果發(fā)生虧損，則由政府和商業(yè)保險機構(gòu)共同承擔(dān)，但可以在次年通過財政補貼等方式進行適當(dāng)調(diào)整。概括起來就是“基金管理、保本微利、有限風(fēng)險共擔(dān)，虧損次年調(diào)整”的原則。南通、青島試點中即采取政府委托型模式。南通市由四家商業(yè)保險公司(太平養(yǎng)老江蘇分公司、平安養(yǎng)老江蘇分公司、太平洋南通中心支公司和國壽南通市分公司)組成共同體參與長期護理保險的經(jīng)辦管理，管理費率為 1%～3%，按照“運行風(fēng)險共擔(dān)、保險事務(wù)共辦、管理費率固定、年度考核退出”的原則，超支5%以內(nèi)由共同體承擔(dān)，超支5%～10%則由政府與共同體一起承擔(dān)。政府主要負責(zé)制度規(guī)劃、基金籌集、監(jiān)督管理等工作。青島通過公開招標方式選擇經(jīng)辦長期護理保險的商業(yè)保險機構(gòu)，最終由人保健康中標，人保健康還擁有部分的基金管理職能，即只限于基金收支管理，但不包括對基金進行投資運營管理。

政府補貼型模式中，商業(yè)保險機構(gòu)負責(zé)開發(fā)相關(guān)的長期護理保險產(chǎn)品，政府統(tǒng)一向其采購。從嚴格意義上看，這種模式已經(jīng)是一種商業(yè)保險模式，或者說是一種政策性的長期護理商業(yè)保險，商業(yè)保險機構(gòu)要經(jīng)辦大部分業(yè)務(wù)并自行承擔(dān)風(fēng)險，政府只負責(zé)制度規(guī)劃和監(jiān)督管理，并對參保的居民對象給予一定的財政補貼。年度內(nèi)參保人繳費與護理人員報銷護理費之間的差額即為商業(yè)保險機構(gòu)的收入。北京市海淀區(qū)試點即采取這種“管辦分離”的模式。海淀區(qū)人民政府通過公開招投標選擇中國人民人壽保險北京分公司作為合作機構(gòu)，人壽保險北京分公司提供定制的產(chǎn)品“人保壽險安享無憂團體長期護理保險”，18歲以上有海淀區(qū)戶口的居民均可購買，但繳費至少10年，民政局對所繳納保費給予10%～30%的財政補貼。政府還對那些年滿60歲且出現(xiàn)失能情況的老人繳納保費給予20%～60%的補貼。保險公司負責(zé)全流程的項目管理以及基金管理，政府只負責(zé)制定服務(wù)標準并進行監(jiān)督。

比較這三種模式，政府購買型模式通過付費獲得商業(yè)保險機構(gòu)一些專業(yè)上或技術(shù)上的支持，合作方式比較簡單，但因為收益水平不高對商業(yè)保險機構(gòu)的吸引力不是很大；政府補貼型模式對商業(yè)保險機構(gòu)有較大的激勵，但因為成本的不確定性可能會使雙方合作的穩(wěn)定性較弱；政府委托型模式屬于政商合辦，與前兩種模式相比，不論在對商業(yè)保險機構(gòu)的激勵效應(yīng)方面，還是在雙方合作的穩(wěn)定性方面，都處于比較適中的水平。當(dāng)然，由于各地經(jīng)濟發(fā)展情況不同、社會文化環(huán)境各異，商業(yè)保險機構(gòu)在長期護理保險實踐中的參與程度、參與方式存在差別，運行效率也有差異，這是在總結(jié)各地試點經(jīng)驗中必須考慮的[23]。

結(jié) 論

人口老齡化問題在我國日益加劇，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老照護功能日漸弱化，這使得老年人口的護理需求越來越大，催生了長期護理保險。而我國政府職能的轉(zhuǎn)變，使其在供給具有公共產(chǎn)品屬性的長期護理保險時采取購買公共服務(wù)的方式，以利用商業(yè)保險機構(gòu)的優(yōu)勢來完成長期護理保險制度的構(gòu)建。特別是，我國的政治經(jīng)濟體制決定了我國必須實施具有公共福利性質(zhì)的基本長期護理保險制度，這就意味著在引入商業(yè)保險機構(gòu)參與長期護理保險時宜采用政府委托型模式，政府在整個制度體系中要發(fā)揮主導(dǎo)作用，商業(yè)保險機構(gòu)參與程度不能過高，政府通過建立科學(xué)的績效評估指標體系來監(jiān)管商業(yè)保險機構(gòu)，并建立完善的信息披露制度，這樣才能保證公眾獲得最基本的護理保障，切實體現(xiàn)以人民為中心的發(fā)展思想。

在構(gòu)建起基本長期護理保險的基礎(chǔ)上，由于不同群體的護理需求不同，不同地方政府的財力和經(jīng)辦能力也不同，因此可以采用政府補貼型模式購買具有補充性質(zhì)的長期護理保險產(chǎn)品，以更好地滿足社會公眾的護理需求。政府在購買具有補充性質(zhì)的長期護理保險產(chǎn)品時，應(yīng)加大市場機制的作用，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)積極研發(fā)創(chuàng)新性的長期護理保險產(chǎn)品，以讓公眾能夠獲得更高標準的服務(wù)。