放腹水對肝硬化患者腹腔內壓及腎臟血流灌注的影響

郭賀冰 王雪梅 劉景院

肝硬化腹水作為肝硬化失代償期患者最易出現的一種并發癥，常可導致腹腔高壓[1,2]。嚴重的腹腔高壓可引起腹腔間隔室綜合征，威脅患者生命。腹腔高壓患者急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的發生率可達64.7%，與患者的不良預后相關[3]。肝硬化患者一旦出現腹水，1年病死率約為15%，5年病死率高達44%～85%[4]。腹腔置管放腹水是治療肝硬化難治性腹水的常用手段之一。腎血流阻力指數的改變早于腎的病理變化，并在一定程度上反映腎損傷的程度[5]。本研究通過超聲評估肝硬化腹水患者的腎臟血流灌注指標與腹腔內壓的關系，觀察大量放腹水治療對患者腹內壓、全身血流動力學及腎臟血流灌注的影響，為安全實施肝硬化腹水的腹腔減壓治療提供依據。

資料與方法

一、研究對象

選擇2018年10月至2021年9月首都醫科大學附屬北京地壇醫院重癥醫學科收治的肝硬化伴有腹水患者21例。

入組標準：①年齡18～80歲；②明確診斷為肝硬化腹水伴腹內壓升高患者，腹腔高壓定義為持續或反復的腹腔內壓病理性升高≥ 12 mmHg[6]；③患者簽署知情同意書。排除標準：①既往診斷慢性腎功能不全；②主動脈狹窄、夾層，腎動脈狹窄；③存在尿路狹窄、梗阻等腎后性梗阻等；④存在消化道穿孔，重癥急性胰腺炎、腹部巨大腫瘤等其他影響腹內壓的因素；⑤孤立腎患者；⑥腹腔脹氣明顯，影響超聲穿透者；⑦未簽署知情同意者。本研究經首都醫科大學附屬北京地壇醫院倫理委員會批準(KY2019-021)。

二、診斷標準及相關定義

腹腔內壓(intra-abdominal pressure，IAP)是指腹腔內的穩態壓力，成人危重癥患者的IAP為5～7 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)定義為持續性的IAP > 20 mmHg(伴或不伴腹腔灌注壓< 60 mmHg)并有新發生的器官功能不全或衰竭[6]。

三、方法

腹內壓測量方法采取腹腔穿刺置管，連接測壓管直接測定腹腔壓力。以趾骨聯合水平處設為零點，在患者呼氣末，或機械通氣呼氣暫停20 s時，測量水柱高度即為患者腹內壓，反復測定3次，取平均值。

腎臟血流灌注測量方法應用GE彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5 MHz。在患者血流動力學較為穩定且平均動脈壓> 65 mmHg時進行腎臟超聲檢查，取平臥位或側臥位，分別對左、右腎進行掃查，顯示腎臟長軸及腎內血管床，告知患者先吸氣后再進行屏氣，從而獲取清晰的圖像。調整取樣線，使血流方向與聲束夾角小于60°，測量腎動脈主干(腎動脈起始處)、段動脈、葉間動脈PSV、EDV、RI，每一項指標連續測3～5個心動周期。腎臟超聲指標均由超聲醫師完成，結果取兩側腎臟血流參數均值進行記錄，取雙側腎動脈主干、段動脈、葉間動脈3個部位RI的平均值為該患者的平均RI。

四、臨床干預

所有病例按照肝硬化腹水治療規范進行常規保肝、利尿和糾正低蛋白血癥等治療，每放1000 mL腹水，輸注白蛋白8 g。放腹水速度根據患者病情及循環情況進行。分別采集放腹水前、累計放腹水2500 mL、5 000 mL、7500 mL時，測定腹腔內壓力、腎臟超聲和全身血流動力學指標。

五、觀察指標

主要觀察指標：不同時間節點患者腹腔內壓、左右側腎動脈、段動脈、葉間動脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)、舒張期末流速(end diastolic velocity, EDV)、阻力指數(resistance index，RI)指標。

次要觀察指標：一般情況指標如年齡、性別、體重指數(body mass index, BMI)。循環指標：平均動脈壓、血管活性藥物劑量。臟器功能指標：腎功能指標、肝功能指標、凝血指標。病情危重程度指標：APACHE-Ⅱ評分、死亡風險系數、MELD評分。

六、統計學方法

應用SPSS 22統計軟件進行數據處理。偏態分布的計量資料以M(P25，P75)表示，采用Wilcoxon秩和檢驗或Mann～WhitneyU檢驗，多個獨立樣本比較采用Kruskal～WallisH秩和檢驗。分類變量用頻數和百分比表示，組間比較用Fisher的精確檢驗進行分析。相關性分析采用Pearson相關分析。因納入研究的病例數較少，未進行單因素及多因素logistics回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、肝硬化腹水患者入組時組間指標的比較

21例患者中，男6例，女2例，年齡為59(52，62)歲。住院28 d死亡8例(38.1%)。生存組腹腔高壓、腹腔間隔室綜合征、急性腎損傷、應用血管活性藥物的患者分別為12例、1例、9例、4例，死亡組分別為8例、6例、8例、8例。生存組與死亡組比較，入ICU時的腹腔內壓及應用血管活性藥物、去甲腎上腺素劑量、APACHE-Ⅱ評分、死亡風險系數、首個肌酐值差異有統計學意義(均P<0.05)，而腎動脈阻力指數差異無統計學意義(P=0.595)。見表1。

二、腹內壓與腎動脈阻力指數的相關性分析

對21例肝硬化腹水患者在放腹水前、累計放腹水2500 mL、累計放腹水5000 mL、累計放腹水7500 mL時的腹腔內壓力和相對應的腎動脈阻力指數(RI)進行分析，結果相關性(r=0.491，P<0.01)，提示隨著腹腔內壓的升高，RI增加。腹腔內壓與平均RI相關性散點圖。見圖1。

圖1 腹內壓與腎阻力指數相關性散點圖

表1 死亡組與存活組患者入ICU時各項指標比較[M(P25，P75)]

三、累計放腹水量對腹腔壓力及腎血流灌注指標的影響

測量21例患者累計引流0、2500、5000、7500 mL時的腹腔壓力、全身血流動力學指標和腎臟灌注指標。結果4組腹腔內壓、腹腔積液深度、血肌酐比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，提示放腹水能夠降低腹內壓和降低腎動脈灌注指數，改善腎功能。但是隨著放腹水量的增加，患者的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)輕度下降，當放腹水量達到7500 mL時，MAP顯著下降，下腔靜脈最寬處寬度下降、下腔靜脈變異度下降(P<0.05)。腎臟血流灌注方面：雙側腎動脈主干、段動脈、葉間動脈的EDV、RI及平均RI組間比較，均差異有統計學意義。見表2。

表2 21例累計放不同腹水量時腹腔積液、壓力及腎血流指標的比較[M(P25，P75)]

兩兩比較中，1為0 mL，2為2500 mL，3為500 mL，4為7500 mL；腹腔內壓組間比較組1,3(H=2.771)、1,4(H=5.1)、2,4 (H=3.056)；腹腔積液組間比較1,3(H=3.26)、1,4(H=5.858)、2,4H=4.187)；肌酐值組間比較 1,4(H=3.055)；MAP組間比較1,4(H=2.781)；右腎動脈Vmin組間比較1,3(H=-4.746)、1,4(H=-4.613)、2,3 (H=-3.297)、2,4 (H=-3.164)；右腎動脈RI組間比較1,3(H=4.542)、1,4(H=6.997)、2,4 (H=4.909)；右段動脈Vmin組間比較1,3(H=-3.758)、1,4(H=-5.447)、2,4 (H=-3.594)；右段動脈RI組間比較1,3(H=4.425)、1,4(H=7.146)、3,4(H=2.72)、2,4 (H=4.697)；右葉間動脈Vmin組間比較1,3(H=-2.918)、1,4(H=-4.022)、2，3(H=-2.918)、2，4 (H=-4)；右葉間動脈RI組間比較1，3(H=3.578)、1，4(H=6.519)、3，4(H=2.942)、2，4 (H=4.394)；左腎動脈Vmin組間比較1，3(H=-4.515)、1，4(H=-5.106)、2，3(H=-2.961)、2，4 (H=-3.553)；左腎動脈RI組間比較1，3(H=4.564)、1，4(H=7.126)、2，4(H=5.001)；左段動脈Vmin組間比較1,3(H=-4.287)、1,4(H=-5.552)、2,3(H=-3.268)、2,4 (H=-4.534)；左段動脈RI組間比較1,3(H=4.906)、1,4(H=7.342)、2,3(H=2.704)、2,4 (H=5.14)；左葉間動脈Vmin組間比較1,3(H=-4.385)、1,4(H=-4.667)、2,3(H=-2.807)、2,4 (H=-3.008)；左葉間動脈RI組間比較1,3(H=4.729)、1,4(H=6.677)、2,3(H=2.901)、2,4 (H=4.849)；平均RI 組間比較1,3(H=4.893)、1,4(H=7.664)、2,4 (H= 5.279)、3,4(H=2.771)；各組比較均P<0.05

討 論

隨著肝硬化程度的增加，腎臟血流灌注量下降[7]；肝硬化腹水導致腹腔高壓時，腎功能障礙更易出現，且常規的治療手段無效[8-10]。RI可以間接反映腎臟動脈阻力信息、血流灌注狀態及腎臟血流動力學變化。既往研究提示，RI>0.63是腎功能不全的預測指標[11]。肝硬化伴腹水患者中，腎動脈RI增高診斷腎功能損傷的敏感度和特異度分別為71%和80%[12]。

本研究結果顯示，肝硬化腹水患者入ICU時的平均RI顯著高于腹腔內壓正常患者，與肝硬化患者的腎動脈RI顯著高于慢性肝炎患者和正常人的研究一致[13]。本研究中腹腔內壓及對應時刻的平均RI具有中等相關性。隨著腹腔內壓的升高，患者RI升高，腎功能損傷加重。腎動脈RI隨腹水量及腹內壓的增加而增高，是判斷肝硬化患者早期腎功能損傷的一個比較敏感的指標[14, 15]。

隨著累計放腹水量的增加，患者MAP呈下降趨勢，組間比較在累積7500 mL時差異有統計學意義，表明放腹水直接導致患者血壓的下降。肝硬化大量腹水患者行腹腔置管引流腹水對全身血流動力學指標影響是使平均動脈壓有下降的趨勢，而有利于改善腎臟血流灌注。從本研究數據可見患者累計放腹水7500 mL時，平均動脈壓下降約5 mmHg，對體循環的影響相對較小。此外，因納入患者多為肝硬化終末期患者，滅活激素及排泄毒物的能力下降，使腎動脈血管阻力增大[16]。因此，腎臟血流動力學由低阻力狀態呈現出低灌注、高阻力的特點。肝硬化病程進展會造成全身微血管損傷，腎臟血管收縮加強[17]。在腹腔置管引流進行腹腔引流減壓時，需密切監測體循環不穩定的高腹腔內壓患者的病情，需權衡好放腹水與體循環的關系，避免體循環出現顯著波動。

隨著腹腔引流，患者腹內壓、腹腔積液量呈下降趨勢。組間兩兩比較可見，腹腔內壓及腹腔積液在累積放腹水5000 mL時，開始出現統計學差異，而各組RI及平均RI同樣在累積放腹水5000 mL時開始出現統計學差異。而血肌酐及平均動脈壓在累積放腹水7500 mL時出現統計學差異，提示腎功能改善時RI改善早于血肌酐，而累積放腹水在5000 mL時，對全身血流動力學影響較小。因此如果患者循環整體穩定的大量腹腔積液患者，可考慮快速放腹水至5000 mL，但應注意補充白蛋白及個體差異。

平均RI隨腹內壓的下降呈顯著下降的趨勢。隨著腹腔內壓的下降，下腔靜脈回流受阻改善，心輸出量增加。同時，腎實質及腎靜脈受壓情況逐步緩解。PSV可反映收縮期腎血管充盈度和血液供應水平，EDV可反映舒張期腎臟血流灌注量[18]。本研究各組間PSV變化不大，主要是以EDV升高為主要臨床表現，表明隨著腹內壓的下降，舒張期流入腎血管內的血流速度增加，腎臟血流灌注情況得到改善。腎臟阻力指數下降，而腎灌注的改善主要以舒張期腎臟血流灌注量增加為主要特征。

目前臨床上腎功能衰竭診斷及分級仍根據肌酐及尿量，存在滯后性，對早期診斷AKI不利。與傳統評價腎功能指標對比，RI與肌酐、尿量在各組的變化趨勢一致，但RI更敏感，且能早期、廉價、無創、實時評估腎臟功能的恢復情況，指導腹腔引流，協助進行容量管理。

本研究存在一定局限性：①為單中心研究，樣本量偏少。②多為Child B級和Child C級患者，病情相對較重，多處于肝病終末期。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。