DN-HCC及DN患者超聲造影及CEUS LI-RADS標準分類結果觀察

師旭 喬向彬 劉佳 肖保軍

作者單位：102600 北京市大興區人民醫院超聲科

我國肝細胞瘤(HCC)年發病數占全球發病總數的50%以上，惡性程度較高，早期診斷難度較大，手術根治率偏低，并且術后易復發，整體預后差[1-3]。文獻報道，約90%的HCC經歷了自大再生結節發展為LGDN/HGDN，再到DN-HCC、高/中/低分化HCC，其中DN為HCC癌前病變[4]。自DN進展而來的HCC癌變組織仍有門脈供血，可見與門脈、膽管不伴行的不成對動脈，且數量不等，典型HCC影像學表現往往缺乏[5]。自LI-RADS發布以來，CEUS等影像學檢查應用更為廣泛，極大地滿足了臨床對結構化影像報告系統的需求。本研究對比分析了DN-HCC及DN的CEUS表現特征及CEUS LI-RADS v2017標準分類結果，旨在為提高對DN-HCC和DN的認識與診斷正確性積累經驗。

資料與方法

一、一般資料

2019年10月至2021年10月，北京市大興區人民醫院收治的肝臟局灶性病變患者78例，共有80個病灶，其中DN 12個，DN-HCC 68個。患者均于入院時確診[6]，慢性HBV感染69例，慢性HCV感染2例，藥物性肝病1例，血吸蟲肝病1例，無慢性肝病病史1例，慢性HBV合并HEV感染4例。排除標準：不穩定性心絞痛、嚴重肺動脈高壓；先天性肝纖維化和肝血管疾病(如淤血性心臟病、布加綜合征等)所致肝硬化；其他類型惡性腫瘤；CEUS圖像不完整或圖像質量不佳；既往有精神病史或語言障礙史。

二、方法

使用Philips Epiq7、 Philips Epiq5、 Philips iU Elite、 Siemens ACUSONS3000彩色多普勒超聲診斷儀，患者先行常規二維超聲及彩色多普勒超聲檢查, 取合適體位，于患者平靜呼吸下選擇病灶顯示最佳切面固定探頭，實時雙幅CEUS模式啟動后肘前靜脈團注造影劑(意大利博萊特公司)1.5～2.4 mL。造影劑注入當即計時，動脈期采集后予門脈期、延遲期間隔采集，存儲動態圖像，不同部位或顯像不充分時，間隔 10 min 再次行造影檢查。CEUS時相劃分參考相關標準[7]。動脈期增強類型分為不均勻低增強、同步等增強、局部高增強和高增強。CEUS LI-RADS v2017分類標準參照美國放射學會發布的CEUS LI-RADS v2017分類標準[8]。

三、統計學方法

應用SPSS 22.0統計軟件。計數資料以例數(%)表示，比較行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組CEUS動脈期、門脈期及延遲期表現比較

DN組動脈期同步等增強占比高于DN-HCC組，動脈期高增強占比低于DN-HCC組，門脈期-延遲期回聲改變中高-高回聲改變占比高于DN-HCC組(P<0.05)。見表1。1例59歲男性DN-HCC患者影像學表現見圖1。

表1 兩組CEUS動脈期、門脈期及延遲期表現比較[例(%)]

A:CEUS動脈期結節不均勻等增強，同步于肝實質；B:門脈期結節低增強，早于肝實質廓清；C、D：延遲期結節低增強

二、兩組CEUS增強模式比較

DN組病灶動脈期和延遲期CEUS增強模式包括三種，低/等占3/12，等/等占8/12，高/高占1/12。DN-HCC組CEUS增強模式包括六種，其中等/等占4.4%(3/68)，低/低占5.9%(4/68)，等/低占8.8%(6/68)，低/等占13.2%(9/68)，高(含局部高增強)/低占29.4%(20/68)，高(含局部高增強)/等占38.2%(26/68)。

三、兩組CEUS LI-RADS標準分類結果比較

DN組CEUS LI-RADS標準分類中LR-3類占比高于DN-HCC組，LR-4類占比低于DN-HCC組(χ2=8.661,P<0.05)，見表2。

表2 兩組CEUS LI-RADS標準分類比較

討 論

2015版原發性肝癌規范化病理診斷指南認為肝細胞異型增生、異型增生灶、LGDN、HGDN及肝細胞腺瘤為HCC癌前病變，其中HGDN癌變風險極高[9-10]。Joo等[11]報道DN 50個月累計惡變率為40%，100個月累計惡變率高達75%。而在肝硬化肝移植標本和肝癌切除標本中通常仔細檢查能發現DN，但當前影像學發現率偏低，其原因與此類病變體積偏小、缺乏典型影像學特征有關。尤其是針對DN與早期HCC，因兩者存在諸多共同病理特征(如細胞密度增大、細胞中度異型、無包膜、脂肪變性、可有匯管區、存在數量不等的不成對動脈等)，導致鑒別難度較大。

有研究顯示，常規超聲對HCC的敏感度高達84%，但對早期HCC的敏感度僅為47%[12]。歐洲肝病學會、亞太肝病學會和美國肝病學會也建議將超聲納為HCC高危人群的隨訪監測手段[13]。研究表明，CEUS診斷HCC敏感度并不遜于增強MRI或增強CT，其可實時連續觀察整個動脈期，彌補增強MRI或增強CT因掃描時間間隔所致部分動脈相信息丟失缺陷，實時探查肝組織內微血管結構，系統揭示肝腫瘤血流動力學[14]。

本研究結果顯示，DN組動脈期同步等增強占比較DN-HCC組高，動脈期高增強占比較DN-HCC組低，提示DN-HCC動脈期以高增強為主要表現，DN以同步等增強為主要表現，而部分DN-HCC仍以門脈供血為主導，與以往研究吻合[15]。本研究中，3例DN-HCC動脈期不均勻低增強，動脈早期病灶周圍見環狀高增強區。Renzulli等[16]報道DN-HCC演變過程中病變內不成對動脈數量遞增，以周圍為主增多至內部、周邊俱增，表明肝癌演變過程中周圍纖維包膜血管是其動脈血供的主要來源。Fan等[17]也發現約100.0%的HGDN和97.6%的早期HCC動脈期表現為向心性填充增強，即周圍血管型增強，而本研究中未發現DN此表現。

DN-HCC鏡下常見灶性瘤細胞及浸潤間質，結中結表現較少，一旦有此表現，則高度提示為癌變。而CEUS LI-RADS將結中結表現作為診斷HCC的重要輔助特征，因為子結節基本屬高、中分化HCC，母結節則屬DN或高分化HCC。本研究中，6例DN-HCC動脈期局部高增強，有結中結表現。Wu等[18]通過對27個DN-HCC的CEUS不同增強表現區域進行穿刺活檢，發現DN區為動脈期同步或緩慢增強區，癌變區為動脈期高增強區，而延遲期癌變區域呈局部減退表現。但本研究中，有少量DN-HCC門脈期、延遲期造影劑廓清，有低回聲改變情況，而DN未出現此情況。

CEUS LI-RADS是美國放射學會仿照CT/MRI LI-RADS在臨床中成功應用，于2016年9月正式推出的僅適用于HCC高危人群，隨后為與CT/MRI LI-RADS v2017相協調，經過臨床應用與醫師反饋于2017年推出了最新版，主要按照HCC高危患者肝內結節大小和CEUS表現對其進行分類，其中自LR-3類至LR-5類HCC可能性逐漸增加。本研究結果顯示，根據CEUS LI-RADS v2017分類標準，僅27.9%的DN-HCC確診為LR-5類，明確為HCC；26.5%的DN-HCC與100.0%的DN均確診為LR-3類，提示為可疑HCC，HCC和良性結節的概率均等，表明兩者動脈期均見不均勻低增強或同步增強。Park等[19]報道DN的CEUS增強模式主要以低/等、等/等為主，與本研究結論相似。

綜上所述，在DN與DN-HCC的鑒別診斷中，CEUS動脈期高增強或延遲期減退有助于提高診斷敏感性。但本研究中受超聲透聲窗等影響，CEUS檢查不能充分評估全肝及多發性病灶具體情況，未來仍有待進一步研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。