系統性炎癥指標評估兒童淋巴瘤自體外周血干細胞移植術后生存的價值

潘曉麗，馬薇娜，劉 玉

(新疆醫科大學第一附屬醫院兒內一科，新疆 烏魯木齊 830054)

淋巴瘤為兒童常見的血液系統惡性腫瘤之一，占兒童惡性腫瘤的10%～15%[1-2]。根據病理組織分型，淋巴瘤可分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(Non Hodgkin lymphoma，NHL)，其中NHL占兒童淋巴瘤的60%～70%，表現為高度惡性，常侵及結外淋巴系統，早期就會出現遠處轉移[3-4]。目前以化療為主的綜合方法仍是治療兒童淋巴瘤的主要手段，有50%～60%的淋巴瘤患兒經放化療可以治愈，但對于臨床分期較晚、侵襲能力強、復發難治的淋巴瘤，單靠常規化療往往療效不佳[5]。自體外周血干細胞移植(autologous peripheral blood stem cells transplantation，APBSCT)術具有采集造血干細胞安全、無人類白細胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)配型限制、移植后造血重建快、無移植物抗宿主病、移植相關死亡率低、無供者選擇困難、適用范圍廣等優點，被應用于兒童淋巴瘤的治療[6-7]。有研究顯示，對于一些復發難治性的淋巴瘤，及早進行APBSCT術，疾病無進展生存率可高達65%～85%，總生存率高達81%～93%；但因淋巴瘤惡性程度較高，移植術后仍有相當一部分患兒出現復發及骨髓浸潤[8-9]。因此，臨床上尋找準確可靠的指標預測移植術后病情的發展和預后，對于指導移植術后治療、監測疾病進展、提高移植術后疾病無進展生存率和總生存率，均具有非常重要的臨床意義。本研究通過回顧性分析56例接受APBSCT術治療淋巴瘤患兒的臨床資料，擬尋找準確可靠的用于預測兒童淋巴瘤移植術后生存情況的系統性炎癥指標，并探討其在評估淋巴瘤患兒移植術后生存情況的價值。

1研究對象與方法

1.1研究對象

回顧性分析2013年1月至2017年6月在新疆醫科大學第一附屬醫院接受APBSCT治療的56例淋巴瘤患兒的臨床資料。

納入標準：患兒年齡為5～16歲；經病理學、免疫組化確診為兒童淋巴瘤；乙肝抗原陰性或乙肝病毒DNA陰性；移植前常規組織器官檢查及相關專科會診排除移植禁忌癥。排除標準：淋巴瘤存在骨髓浸潤；嚴重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙無法耐受放化療及移植術。診斷標準參照2008年世界衛生組織(World Health Organization,WHO)造血與淋巴組織腫瘤分類，并經病理組織學確診為兒童淋巴瘤。

1.2研究方法

1.2.1移植前治療

根據病理分型選擇治療方案，對HL一般采用阿霉素+博萊霉素+長春新堿+氮烯咪胺(Adriamycin+Bleomycin+Vincristine+Azatemidine，ABVD)方案化療2個療程，緩解后即行APBSCT術；對NHL一般采用環磷酰胺+阿霉素+長春新堿+強的松(Cyclophosphamide+Adriamycin+Vincristine+Prednisone，CHOP)方案化療，2個療程內未達到病情完全緩解或部分緩解者加用依托泊苷或甲氨蝶呤等，治療結束后完善相關檢查，移植前病情達到完全緩解或部分緩解者可行APBSCT術。采用Cheson標準進行移植前療效評價[9]。

1.2.2預處理及干細胞的采集

所有患兒在移植前均進行系統評估，于移植前第7天入住無菌層流病房。采用洛莫司汀+依托泊苷+阿糖胞苷+環磷酰胺(Lomustine+Etoposide+Cytarabine+Cyclophosphamide，CEAC)方案預處理，采用依托泊苷聯合粒細胞集落刺激因子(granulocyte colony stimulating factor，G-CSF)動員自體外周血干細胞，依托泊苷原液勻速持續靜脈泵入24h，白細胞總數上升至5.0×109/L時，使用血細胞分離機分離采集外周血的單個核細胞組分，目標為單個核細胞計數≥2.0×108/kg，且CD34陽性細胞計數≥2.0×106/kg。采集后將其凍存至-80℃冰箱，后轉移至-196℃液氮罐中保存，回輸時38℃～40℃水浴迅速復溫。

1.2.3系統性炎癥因子的收集

收集患兒APBSCT術前末次血液檢查結果，包括中性粒細胞計數、單核細胞計數、淋巴細胞計數、血小板計數、C反應蛋白，并計算中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophils to lymphocytes ratio，NLR)、血小板與淋巴細胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)、淋巴細胞與單核細胞比值(lymphocyte monocyte ratio，LMR)。

1.3療效評價及隨訪

所有患兒術后均隨訪5年，自移植之日起至死亡或隨訪終點為總生存期，自移植之日起至兒童淋巴瘤復發或隨訪終點為疾病無進展生存期?；純盒g后每1～2個月在門診復查1次，每個月復查血象、生化檢查2～3次，每3～4個月影像學檢查1次，有條件者行PET/CT檢查。

1.4統計學方法

應用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析，分別以APBSCT術后5年內發生疾病進展或死亡為因變量，年齡、性別、病理類型、臨床分期、淋巴瘤國際預后評分(international prognostic score for lymphoma，IPI)、移植前狀態、NLR、PLR及C反應蛋白為自變量，采用單因素和多因素Cox分析淋巴瘤患兒術后生存情況的獨立預測因素，繪制NLR預測淋巴瘤患兒APBSCT術后生存情況的受試者工作特征(ROC)曲線，獲得NLR的最佳診斷截點；以NLR的最佳診斷截點將淋巴瘤患兒分為兩組，采用Kaplan-Meier生存曲線分析比較兩組淋巴瘤患兒術后疾病無進展生存率和總生存率，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1影響淋巴瘤患兒APBSCT術后生存情況的單因素Cox分析

本研究共納入56例兒童淋巴瘤患兒，入院均接受APBSCT術治療。患兒平均年齡為(9.13±3.73)歲；男31例(55.36%)，女25例(44.64%)；HL 18例，NHL 38例。56例患兒術后1年、3年、5年的疾病無進展生存率分別為91.07%、71.43%、67.85%，術后1年、3年、5年的總生存率分別為94.64%、83.93%、71.43%。

分別以APBSCT術后5年內發生疾病進展(否=0，是=1)或死亡(否=0，是=1)為因變量，以年齡(實際值)、性別(女=0，男=1)、病理類型(HL=0，NHL=1)、臨床分期(Ⅰ～Ⅱ期=0，Ⅲ～Ⅳ期=1)、IPI評分(≤2分=0，>2分=1)、移植前狀態(完全緩解=0，部分緩解=1)、NLR(實際值)、PLR(實際值)、LMR(實際值)及C反應蛋白(實際值)10項指標為自變量進行單因素Cox分析，結果顯示：臨床分期、IPI評分、移植前狀態、NLR及PLR在單因素分析中差異均有統計學意義(P<0.05)，提示這5個因素可能均與淋巴瘤患兒APBSCT術后5年內發生疾病進展和死亡關系密切；而患兒的年齡、性別、病理類型、LMR及C反應蛋白在單因素分析中差異均無統計學意義(P>0.05)，其與患兒APBSCT術后5年內發生疾病進展和死亡均無明顯關聯，見表1。

表1 影響淋巴瘤患兒APBSCT術后生存情況的單因素Cox分析Table 1 Univariate Cox analysis of survival after APBSCT in children with lymphoma

2.2影響兒童淋巴瘤患兒APBSCT術后生存情況的多因素Cox分析

分別以APBSCT術后5年內發生疾病進展(否=0，是=1)或死亡(否=0，是=1)為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的臨床分期、IPI評分、移植前狀態、NLR和PLR指標為自變量，代入多因素Cox回歸模型，校正和控制混雜變量后，臨床分期、IPI評分、移植前狀態、NLR均為淋巴瘤患兒APBSCT術后疾病進展和死亡的獨立預測因素。臨床分期Ⅲ～Ⅳ期淋巴瘤患兒術后5年內疾病進展的風險是臨床分期Ⅰ～Ⅱ期的2.124倍，臨床分期Ⅲ～Ⅳ期患兒術后5年內死亡的風險是臨床分期Ⅰ～Ⅱ期的1.754倍；IPI評分>2分淋巴瘤患兒術后5年內疾病進展的風險是IPI評分≤2分的2.322倍，IPI評分>2分患兒術后5年內死亡的風險是IPI評分≤2分的1.654倍；移植前病情部分緩解淋巴瘤患兒術后5年內疾病進展的風險是移植前病情完全緩解的2.423倍，移植前病情部分緩解患兒術后5年內死亡的風險是移植前病情完全緩解的2.063倍；移植前NLR每增加1個單位，淋巴瘤患兒術后5年內疾病進展的風險增加0.785倍，移植前NLR每增加1個單位，患兒術后5年內死亡的風險增加0.571倍；而PLR指標在多因素分析中差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 影響淋巴瘤患兒APBSCT術后生存情況的多因素Cox分析Table 2 Multivariate Cox analysis of survival after APBSCT in children with lymphoma

2.3 NLR預測兒童淋巴瘤患兒APBSCT術后生存情況的ROC曲線分析

根據NLR預測淋巴瘤患兒APBSCT術后生存情況的ROC曲線，選取最佳診斷截點(靈敏度+特異度達到最大值)，以NLR值為2.25作為最佳診斷截點預測淋巴瘤患兒APBSCT術后生存情況的靈敏度和特異度分別為81.34%、76.61%，曲線下面積為0.783(95%CI：0.725～0.841)，P<0.05，見圖1。

圖1 NLR預測淋巴瘤患兒APBSCT術后生存的ROC曲線Fig.1 ROC curve of NLR in predicting survival after APBSCT in children with lymphoma

2.4 NLR≥2.25組與NLR<2.25組兒童淋巴瘤患兒APBSCT術后5年疾病無進展生存率的比較

以NLR的最佳診斷截點將淋巴瘤患兒分為NLR≥2.25組(38例)與NLR<2.25組(18例)。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，NLR≥2.25組淋巴瘤患兒術后1年、3年、5年的疾病無進展生存率分別為86.84%、63.18%、60.53%，均顯著低于NLR<2.25組的100.00%、88.89%、83.33%，兩組比較差異均有統計學意義(χ2值分別為3.879、4.566、5.237，P<0.05)，見圖2。

圖2 NLR≥2.25組與NLR<2.25組淋巴瘤患兒APBSCT術后5年疾病無進展生存率的Kaplan-Meier生存曲線Fig.2 The Kaplan-Meier survival curve for the 5-year disease progression-free survival rate after APBSCT in the NLR≥2.25 group and the NLR<2.25 group in children with lymphoma

2.5 NLR≥2.25組與NLR<2.25組兒童淋巴瘤患兒APBSCT術后5年總生存率的比較

Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，NLR≥2.25組淋巴瘤患兒術后1年、3年、5年的總生存率分別為92.11%、76.32%、63.18%，均顯著低于NLR<2.25組的100.00%、100.00%、88.89%；兩組比較差異均有統計學意義(χ2值分別為3.987、4.562、5.798，P<0.05)，見圖3。

圖3 NLR≥2.25組與NLR<2.25組淋巴瘤患兒APBSCT術后5年總生存率的Kaplan-Meier生存曲線Fig.3 The Kaplan-Meier survival curve for the 5-year overall survival rate after APBSCT between the NLR≥2.25 group and the NLR<2.25 group in children with lymphoma

3討論

3.1 APBSCT術可明顯提高復發難治型兒童淋巴瘤患兒的生存期

目前對于復發或難治的兒童淋巴瘤，單純放化療并不能為其帶來明顯的生存獲益[1-4]。APBSCT術是目前有望治愈復發、難治或高度侵襲性淋巴瘤的有效手段。因此對于重要臟器功能正常，難治、易復發的侵襲性淋巴瘤，均可考慮APBSCT術治療，以期最大限度地殺滅腫瘤細胞，取得長期緩解和無病存活[10]。有研究顯示，APBSCT術治療高度惡性難治NHL，可明顯使腫瘤負荷縮小，有20%～30%的復發病例被治愈，總生存率較常規化療增加30%以上[11-12]。本研究納入的56例兒童淋巴瘤患兒，經APBSCT術后1年、3年、5年的疾病無進展生存率分別為91.07%、71.43%、67.85%，術后1年、3年、5年的總生存率為94.64%、83.93%、71.43%，提示APBSCT術可明顯延長淋巴瘤患兒的疾病無進展生存期和總生存期，為患兒帶來明顯的生存獲益。

APBSCT術作為高度侵襲性和復發難治淋巴瘤的標準一線治療手段，已逐漸成為所有惡性淋巴瘤的最佳治療方式；但是，一部分兒童淋巴瘤患兒在接受APBSCT術治療后仍會復發，甚至出現淋巴瘤骨髓浸潤。本研究中多因素Cox分析顯示，臨床分期、IPI評分、移植前狀態、NLR均為兒童淋巴瘤患兒APBSCT術后疾病進展和死亡的獨立預測因素，以上結果提示臨床分期較晚、IPI評分>2分、移植前化療病情部分緩解、移植前NLR較高的患兒APBSCT術后淋巴瘤復發率較高，疾病無進展生存率和總生存率較低，預后較差。

3.2移植前NLR預測兒童淋巴瘤患兒APBSCT術后生存情況的原因與機制

系統性炎癥是指機體對感染性或非感染性因素的嚴重損傷所產生的全身性非特異性炎癥反應，在此過程中機體會產生大量的炎性細胞因子參與防御反應，以抵御外來傷害刺激。當產生的炎癥因子超出代償能力時，機體出現過度的炎癥反應，引起廣泛組織細胞損傷。系統性炎癥可以在外周血中反映出來，如中性粒細胞、血小板計數、C反應蛋白、NLR、PLR、LMR等，這些指標已被用于預測多種腫瘤的預后。炎性反應與惡性腫瘤的發生發展密切相關，腫瘤及周圍間質構成了舒適的腫瘤慢性炎癥微環境，炎性細胞與惡性腫瘤間質之間的相互作用促進了惡性腫瘤的發生發展[13]。中性粒細胞是機體非特異性免疫反應中主要的免疫細胞，能通過產生活性氧來破壞DNA，引起腫瘤細胞增殖，同時還可刺激產生血管內皮生長因子，促進腫瘤新生血管形成和腫瘤侵襲轉移[14]。淋巴細胞是腫瘤特異性免疫反應的重要成分，參與腫瘤的殺傷作用。相關研究顯示，腫瘤組織中淋巴細胞減少，機體抗腫瘤免疫效應減低，不能識別和應答腫瘤抗原的突變，出現腫瘤抗原誘導的免疫耐受，導致腫瘤細胞發生免疫逃逸，進而促進腫瘤細胞增殖、分化、新生血管形成及侵襲轉移[15]。NLR可綜合反映惡性腫瘤患者體內的炎癥水平和抗腫瘤免疫能力的平衡狀態。NLR值越大，表明患者體內炎癥水平越高，腫瘤增殖生長及侵襲轉移能力越強，而抗腫瘤免疫能力較低下，其為預后不良的標志。有研究顯示，NLR作為炎癥指標可用于評估肝癌、胃癌、乳腺癌、腎癌等惡性腫瘤的病情進展情況和侵襲轉移能力，對惡性腫瘤術后生存情況也有顯著的預測作用，NLR值越大，患者術后腫瘤復發轉移率越高，生存率越低[13-15]。本研究中多因素Cox分析顯示，移植前NLR為淋巴瘤患兒APBSCT術后疾病進展和死亡的獨立預測因素，移植前NLR每增加1個單位，淋巴瘤患兒術后5年內疾病進展的風險增加0.785倍，患兒術后5年內死亡的風險增加0.571倍。此外，Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，NLR≥2.25組患兒術后1年、3年、5年疾病無進展生存率和總生存率均顯著低于NLR<2.25組，提示移植前NLR可用于預測淋巴瘤患兒術后的生存情況，并且預測價值較高。其可能的原因：NIR升高表明淋巴瘤患兒體內促進腫瘤進展的炎癥水平較高，腫瘤侵襲轉移能力較強，而抗腫瘤免疫功能低下，APBSCT術治療效果不佳，術后腫瘤易復發轉移，整體生存率較低。

綜上所述，移植前NLR作為準確可靠的系統性炎癥指標可用于預測兒童淋巴瘤患兒APBSCT術后的生存情況，移植前NLR≥2.25提示淋巴瘤患兒術后復發率高、生存率低、預后較差，移植前NLR對于指導APBSCT術后治療、監測疾病進展、提高術后疾病無進展生存率和總生存率均具有非常重要的臨床意義。