急診增強CT對腹部鈍性單純性腸及腸系膜損傷手術干預的預測價值

汪俐杉， 伍兵

腸及腸系膜損傷(blunt bowel and/or mesenteric injury,BBMI)占鈍性腹部損傷的3%～5%[1]，是鈍性創傷中第三常見的損傷，僅次于肝臟和脾臟。目前CT作為腹部閉合外傷患者的首選檢查方法，敏感度為64%～95%，特異度為94%～100%[2]。單純性BBMI(不伴實質器官損傷)早期癥狀輕且不典型[3]，影像學表現細微而隱匿，極易忽視導致延遲診斷甚至漏診。相關研究表明[3]，手術干預時間從入院后8 h延誤到24 h以后，病死率從2%上升到30%以上，主要與出血、腹膜炎和膿毒血癥相關[4]。早期識別、術前評估BBMI損傷部位及程度，對臨床治療有重要指導意義。輕、中度BBMI患者以保守治療為主，病情嚴重、危及生命者應及時外科手術干預[5]。然而，憑單一CT征象決定BBMI手術與否有一定難度。近年來有研究報道開發了基于CT多種征象的綜合評分系統，對需要手術治療的BBMI具有高度預測性，即基于CT的Faget評分[6]、基于CT和臨床的Mc Nutt評分[7]。本研究旨在探討兩種評分系統對單純性BBMI手術干預的預測效能，以及是否優于與病理特征相關的單一CT征象；同時，對照手術結果評估CT在腸道損傷部位定位診斷的預測價值，旨在幫助臨床醫生選擇合理的治療方案。

材料與方法

1.病例資料

回顧性搜集我院2018年1月-2022年3月間，手術或隨訪證實的腹部鈍性單純性BBMI患者54例，其中31例手術治療(手術組)，23例保守治療(保守治療組)。31例手術組患者中， 男23例，女8例，年齡6～78歲，中位年齡47歲；23例保守治療組患者中，男20例，女3例，年齡1～76歲，中位年齡42歲。所有患者均行急診增強CT，臨床資料如腹部壓痛、血常規(WBC)等完整。病例排除標準：①開放性腹部損傷；②合并腹部實質器官損傷。54例患者中，單純腹部閉合傷24例，頭胸腹部多處創傷9例，胸腹部聯合傷10例，合并骨盆脊柱、四肢骨創傷11例。具體腹部鈍性損傷類型及例數為：車禍傷31例，其中方向盤/安全帶損傷21例( 67.7%，21/31)；高墜傷5例(9.3%，5/54)，摔傷2例(3.7%，2/54)；腹部撞擊傷16例，其中自行車把手撞傷4例(25.0，4/16%)。

2.檢查方法

所有患者均行腹部CT平掃及增強掃描，CT檢查采用Philips 64層螺旋CT或Siemens Somatom Definition Flash 2代雙源CT，掃描范圍自膈上至恥骨聯合下緣水平。掃描參數：管電壓120 kV，管電流采用自動毫安秒技術，準直器1～1.5 mm，掃描層厚5 mm，層間隔5 mm，重建層厚1 mm。常規腹部平掃后行雙期增強掃描，采用高壓注射器經肘靜脈團注對比劑碘海醇(300 mg I/mL)，劑量1.5 mI/kg，流率3 mL/s，再以相同流率注射生理鹽水20 mL。采用閾值觸發掃描，選取腎門平面腹主動脈為監測點，觸發閾值>150 HU啟動動脈期掃描，動脈期掃描結束后30 s啟動靜脈期掃描。

3.圖像分析

由2位(CT診斷經驗10年以上)擅長腹部影像診斷的醫師采用單盲法回顧性分析CT圖像，2位醫師意見不一致時通過協商達成一致。直接征象包括：①腸壁中斷(圖1)；②腸系膜血管活動性出血(圖2)：CT表現為腸系膜區域不規則高密度影、近似動脈血管內對比劑密度，周圍環繞稍高密度血腫[8]；③腸系膜血腫(圖3)：CT表現為沿腸系膜分布的楔形、團狀稍高密度影(CT值>35 HU)[2]；④腸壁間血腫：腸壁偏心性不均勻增厚伴稍高密度影，CT值約60～90 HU[8](圖4a、b)。間接征象包括：①系膜緣及游離氣腹，寬窗寬、低窗位技術用于鑒別脂肪與氣腹(特別是系膜緣小氣泡)[9](圖5a、b)；②腸壁增厚(圖1)：小腸壁厚>3 mm，結腸壁厚>5 mm[2]；③節段腸道強化減弱(圖1)：CT表現為病變腸壁強化程度低于同層面正常腸壁；④腸系膜模糊(圖1、2)；⑤腸道受累長度[6]：局灶<10 cm/非局灶≥10 cm；⑥腹腔積血(CT值>25 HU)[8]。

圖1 患者，男，38歲 ，車禍傷(方向盤)10h入院。腹部CT示十二指腸腸壁中斷(長白箭)、腹膜后右側腎前間隙積液積氣、腹腔積液，可見少量游離氣體(短白箭)、非局灶性腸壁增厚(>3mm)、小腸節段腸壁強化減低( 長黑箭)，即強化程度低于同層面小腸壁(短黑箭)；Faget 18分，BIPS 2分，手術證實為十二指腸破裂。 圖2 患者，男，78歲，車禍傷(安全帶)1天入院。腹部增強CT門脈期示腸系膜上靜脈區域對比劑聚集灶(密度接近腹主動脈)，周圍見環狀稍低密度影；Faget 11分，BIPS 3分，手術證實為腸系膜上靜脈損傷伴活動性出血。 圖3 患者，男，58歲，腹部工地重物砸傷15h入院。腹部CT示腸系膜血腫(CT值65HU)>5cm(長白箭)、腸壁增厚、十二指腸節段腸壁強化減弱(黑箭)、腸系膜模糊、腹腔多量積血(短白箭)；Faget 8分，BIPS 2分，患者保守治療后痊愈。 圖4 患者，男，8歲，因腹部撞擊傷(桌角)8小時入院；Faget6分、BIPS2分，患者保守治療后痊愈。a)腹部 CT 平掃示十二指腸-空腸近段腸壁血腫(短箭)、十二指腸受壓(長箭)、腸系膜模糊；b) CT增強掃描示節段腸道強化減弱，腹腔少量積血。 圖5 患者，女，8歲，撞擊自行車把手5小時入院；Faget11分、BIPS2分，手術證實十二指腸-空腸上段挫裂傷、粘膜下血腫、對系膜緣破裂。a)腹部 CT平掃 示十二指腸-空腸近段腸壁血腫(短箭)、系膜緣小氣泡(長箭)，腸系膜模糊；b)CT增強掃描示節段腸道強化減弱，腹腔少量積血。

計算基于增強CT的 Faget評分[6](1～5分)：腸壁中斷=5分，系膜緣及游離氣腹=5分，活動性出血=3分，腸壁增厚=2分，腸系膜模糊=2分，腹腔積血>200 mL=3分、≤200 mL=1分，節段腸道強化減低=1分，前腹壁損傷=2分；各項評分累加得到總分數。計算基于臨床和增強CT的Mc Nutt評分(bowel in-jury predictive score,BIPS)評分[7]：腹部壓痛、WBC(≥17 g/l)、CT grade(≥4級)每項1分(最高3分)。CT grade分為5級：1級，孤立性腸系膜挫傷；2級，腸系膜血腫<5 cm；3級，腸系膜血腫>5 cm(上述不伴腸壁增厚或腸間隔積液)；4級，腸系膜挫傷或血腫(任何大小)伴腸壁增厚或腸間隔積液；5級，活動性出血/腸壁中斷/氣腹。

4.統計學分析

結 果

1.手術組與保守治療組患者的臨床資料和CT征象比較

手術組與保守治療組的Faget評分[分別為(13.0±4.2)和(5.9±2.0)分] 、BIPS評分≥2比例(分別為90.3%和43.5%)差異有統計學意義(P=0.000)。CT征象如腸壁中斷(分別為51.6%和0)、系膜緣及游離氣腹(分別為67.7%和0)、腸系膜血管中斷/活動性出血(分別為32.3%和0)、節段腸道強化減低(分別為87.1%和47.8%)、非局灶腸壁增厚(分別為71.0%和47.9%)，在兩組間的發生率差異亦有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 2組患者的臨床資料和CT征象比較 [n(%)]

2.BBMI手術干預因素ROC曲線的預測效能比較

CT征象如腸壁中斷(AUC:0.758)、系膜緣及游離氣腹(AUC:0.839)、腸系膜血管中斷/活動性出血(AUC：0.661)的診斷特異度高達100%，但敏感度卻較低，分別為51.6%、67.7%、32.3%。節段腸道強化減低(AUC：0.696)、非局灶腸壁增厚(AUC:0.647)的診斷特異度為52.2%，敏感度分別為87.1%、71.0%。

多因素分析綜合評分較單獨CT征象的預測效能更佳(AUC>0.7，圖6)。Faget評分的預測效能最佳，AUC為0.928，最佳閾值為8.5，敏感度、特異度分別為80.6%、95.7%；BIPS評分的AUC為0.734，最佳閾值1.5，敏感度、特異度為分別90.3%、56.5%。

圖6 腸及腸系膜損傷手術干預因素ROC曲線。

3.CT與手術結果在BBMI損傷部位判定的比較

手術證實的31例患者中，2例腸系膜血管損傷，余29例患者(7例2處)共計36處病灶：十二指腸8處，空腸13處(近段11處)，回腸11處(遠段8處)，結腸4處。對照上述損傷部位，術前CT診斷中僅1處(空腸)病灶漏診；而CT診斷46處病灶，11處病灶假陽性(空腸1處，回腸3處，結腸7處，表2)。CT診斷BBMI損傷部位的敏感度、特異度、準確度、陽性及陰性預測值、陽性及陰性似然比分別為97.2%(35/36)、87.5%(77/88)、90.3%(112/124)、76.1%(35/46)、98.7%(77/78)、7.78[97.2%/(1-87.5%)]、0.03[(1-97.2%)/87.5%]。CT診斷與手術證實結果具有較好的一致性(Kappa 值為0.783)。

表2 CT與手術結果在BBMI損傷部位判定的比較 (處)

BBMI常見病因是道路交通事故(尤其安全帶)[10]，本組31例車禍傷中21例(67.7%)為安全帶損傷，其機制可能是因為安全帶壓迫腸道形成相對“閉袢”，暴力沖擊時，腔內壓力突然增加導致腸破裂；其次為腹部撞擊(29.6%)、高墜傷(9.3%)、摔傷(3.7%)。小腸是最常見的受傷部位，本組24處(66.7%)病灶分布于空回腸，其中19處(79.2%)病灶靠近Treitz韌帶空腸近段、回盲腸瓣附近回腸遠段，因解剖位點固定，腸道容易受剪切力損傷；其次為十二指腸(22.2%),結腸(11.1%)相對少見，與既往報道相符[3,4,11]。本研究結果顯示，增強CT診斷BBMI損傷部位具有較高的敏感度、特異度和準確度，分別為97.2%、87.5%、90.3%；但在結腸損傷的診斷價值仍有爭議[11]，本研究中7處(58.3%)結腸病灶誤判。

CT在鈍性腹部創傷患者手術與否的判斷中起著重要作用，對于血流動力學不穩定BBMI患者，首選手術剖腹探查[5,12]；而對于血液動力學穩定BBMI，目前尚無最佳處理的共識，手術和非手術治療之間的選擇仍存在難度。一方面，若存在與病理特征相關CT征象如腸壁中斷/氣腹/活動性出血、繼發腹膜炎，可作為獨立的預測因子，首選手術探查，其特異度高達97.2%～100%，但敏感度卻較低(約22.3%～31.6%)，易導致診斷延誤，甚至漏診，本研究結果與相關文獻報道一致[13]。而另一方面，憑單一的CT征象如腸系膜血腫、腸系膜模糊及腹腔積血等，又有可能增加不必要的手術，加重患者負擔、浪費醫療資源。近年來研究開發基于CT多種征象的Faget評分、BIPS綜合評分，有助于甄選需要手術干預的患者。本研究結果顯示綜合評分預測效能優于單一CT征象，Faget評分的預測效能最優(AUC為0.928)，最佳閾值為8.5，即評分≥9推薦手術治療；與Faget等[6]的報道存在一定差異，其認為因腸壁中斷/氣腹=5分，若評分≥5傾向選擇手術治療；但筆者認為，在無法準確判定有無腸壁中斷/氣腹/活動性出血的情況下，5分作為臨界值，可能會大大增加不必要手術率，讓本可保守治療的患者行不必要的剖腹探查，推薦短時間(5～8h以內)復查再次評估手術的可行性更為合理[5]。

本研究結果顯示，BIPS評分(AUC為0.734)的預測效能不如Faget評分，與Keller等[14]的研究結果相符。盡管McNutt等[7]報道BIPS≥ 2分比BIPS<2分的患者需要手術的風險高19倍，但本研究中BIPS的診斷特異度僅為56.5%，可能與評分中另外兩項臨床指標有關。腹部壓痛常不典型，特別是小腸穿孔(小腸內容物以中性pH值、較弱的酶活性為特征)，非昏迷患者中僅一半可能出現腹膜刺激征陽性或出現較晚 (數小時延遲)[8]。若以體征作為手術治療BBMI指征，陰性率高達40%[8]。本研究中11例患者(20.4%，11/54)腹部壓痛陰性，46例患者(85.2%，46/54)WBC<17 g/l，既往亦無相關報道證實WBC在嚴重鈍性腸道損傷中有預測價值[14]，所以可能會導致BIPS低估。

節段腸道強化減低、非局灶腸壁增厚與BBMI需要手術干預有相關性(P<0.05)，但多因素分析結果顯示其預測效能欠佳(AUC<0.7)，在多發性創傷的情況下正確分析腸壁具有重要意義，特別在合并腹腔積血的情況下[14]。Faget評分中腹腔大量積血(3分)優先級高于少量積血(1分)[6]；而Keller等[14]報道腹腔少量積血與BBMI有高度相關性，腹腔大量積血常繼發于實質器官損傷，兩者相悖。本研究結果顯示腹腔少量積血(在手術組與保守治療組的發生率分別為64.5%和65.2%)不能作為是否手術的預測指標(P=0.957)，一項meta分析亦有類似報道[15]。腸系膜血腫CT表現為沿腸系膜分布的團片狀高密度影，CT值55～90 HU，與出血時間有關[16]，若無活動性出血，推薦保守治療，與符熙等[9]報道一致。腸系膜模糊是BBMI最常見CT征象[17]，缺乏特異性，必須與其他CT征象相結合。

急診CT作為診斷腹部鈍性單純性腸及腸系膜損傷的首選檢查方法，常規推薦增強掃描[8]，平掃必然會降低對腸壁中斷、腸系膜血管活動性出血等征象的識別和顯示率[16]，影響手術預測價值和預后。但在合并全身多處創傷危及生命的特殊情況下，CT平掃一定程度上有助于外科醫生快速判斷病情，及時手術干預，減少漏診或延誤診斷[17]。本研究中手術組15例(48.4%)BBMI合并全身多處創傷，采用寬窗寬、低窗位技術判讀平掃圖像，其中11例(73.33%)可見系膜緣及游離氣腹。

本研究存在以下局限性：①本研究為回顧性病例對照研究，偏倚、混淆干擾因素可能對研究結果有一定影響；②基于增強CT的Fager評分，最佳臨界值尚需進一步擴大樣本量或多研究中心聯合驗證。

綜上所述，增強CT作為一種較可靠的BBMI篩查手段，尤其在Faget評分工具的輔助下，對疑似BBMI患者術前評估手術與否，以及腸道損傷部位定位診斷有較高的預測價值。