MRI擴散加權成像聯合外周血CD4+/CD8+比值預測CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療晚期肝癌療效的價值

蔡爭， 宋建濤， 甄文瑞， 梁樂樂， 葉映雪

肝癌是中國第四常見惡性腫瘤，也是第二大癌癥相關死亡原因，約70%的患者確診時已為晚期，因此失去了手術切除的機會[1]。經導管動脈化療栓塞是治療不可切除肝癌的有效方法[2]。近年來，隨著栓塞材料的不斷發展，經動脈載藥微球化療栓塞術(drug-eluting beads transarterial chemoembolization，DEB-TACE)在肝癌的臨床治療上得到逐步應用[3]。然而，近期的研究表明，CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療方法并非對所有肝癌患者有效，部分患者疾病并未得到緩解，甚至出現了疾病進展[4]。因此尋找與肝癌治療療效有關的標志物對選擇治療方式及改善患者預后具有重要意義。MRI擴散加權成像可無創性精準測定腫瘤細微結構和活性情況，通過測量表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)值在肝癌診斷和療效評估等方面發揮作用[5]。外周血CD4+/CD8+比值是機體免疫系統狀態的一項評價指標[6]。已有研究證實，肝癌患者的術前免疫功能會影響患者預后[7，8]。然而，目前還未有研究報道MRI擴散加權成像聯合外周血CD4+/CD8+比值在CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療晚期肝癌療效中的預測價值，本研究對此進行了探討，并報道如下。

材料與方法

1.病例資料

選擇2020年1月至2022年6月于遵義醫科大學第二附屬醫院就診并接受CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療的晚期肝癌患者作為研究對象。病例納入標準：①符合《原發性肝癌治療規范(2017 年版)》中晚期肝癌的診斷標準，并且經病理學確診為原發性肝癌；②未接受其他抗腫瘤治療；③無法進行外科手術治療或患者不愿意接受手術；④無治療禁忌癥；⑤影像學和實驗室資料完整。病例排除標準：①非原發性肝癌；②合并嚴重心、腦、腎功能不全；③伴有嚴重凝血功能障礙；④患有意識障礙或神志不清。本研究最終共納入40例患者，其中男23例，女17例，平均年齡(59.27±7.14)歲。病因為乙肝者17例，丙肝者14例，酒精性者7例，其他者2例；Child-Pugh分級A級21例，B級19例；卡氏評分為(69.85±4.24)分；腫瘤大小為(6.02±2.10)cm；腫瘤數量單發者31例，多發者9例；血管侵犯29例，無血管侵犯11例；有腫瘤包膜33例，無腫瘤包膜7例；臨床分期均為Ⅲ～Ⅳ期。所有患者均自愿參與研究，并簽署了知情同意書。

2.研究方法

MRI檢查方式：于治療前一周內及術后復查時采用西門子3.0T Skyra MRI掃描儀對研究對象進行MRI檢查，先進行常規MRI平時及增強掃描，然后行擴散加權成像。其中，DWI檢查采用平面回波成像序列(echo-planar imaging,EPI)，橫軸面成像，層厚6 mm，間隔1.2 mm，TR 5500 ms，TE 62 ms，b值取50、800 s/mm2。采用MRI工作站進行定量分析，生成標準ADC圖，記錄ADC值。

外周血CD4+/CD8+比值的檢測：采集所有患者2 mL外周靜脈血置于抗凝管中，采用熒光抗體對淋巴細胞進行標記，將紅細胞用溶血劑溶解，采用FACSCalibur流式細胞儀及Cell Quest軟件(BD公司)測定和分析血樣，得到CD4+和CD8+T細胞的數值，對CD4+/CD8+比值進行計算并記錄。

治療方法：采用CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療，患者大腿根部行Seldinger改良血管穿刺法，穿刺股動脈，置入血管鞘，經股動脈血管鞘插入導管至腹腔干、肝動脈、腸系膜上動脈、膈下動脈行DSA，了解腫瘤供血動脈情況。再用同軸微導管盡量插入肝癌組織供血血管并造影確認腫瘤染色情況，有無動靜脈瘺情況。配置微球方法：使用恒瑞Callispheres 載藥栓塞微球15 mL，20 mL注射器抽取后靜置3～5 min，推出上清液后剩余5～6 mL；與吡柔比星粉針劑60～80 mg無菌注射用水溶液2ml混勻，加載時間20 min；最后再加入1:1.1劑量的造影劑；最終配備出總共約15～16 mL的栓塞混懸液。將CalliSpheres載藥栓塞微球混懸液用1 mL/min速度，以脈沖的方式經微導管注射入病灶供血動脈，栓塞過程中予以生理鹽水沖管，保持導管通暢，直至血流停滯。以出現“腫瘤染色基本消失，血管未出現截斷征象”為栓塞終點。術后根據患者情況給予保肝、抑酸、鎮痛和抗炎等對癥治療。

療效評估：于術后3～5 d復查肝功能，術后1個月復查肝臟MRI，明確肝內病灶變化情況，有無殘留活性病灶或新發病灶，以制定下一步治療方案。采用美國肝病協會提出的改良實體瘤評價標準評估患者治療效果：完全緩解(complete remission，CR)，腫瘤增強掃描無活性病灶強化；部分緩解(partial remission，PR)，腫瘤病灶強化部分較基線縮小比例≥30%；疾病穩定(stable disease，SD)，病灶變化情況介于PR和PD水平之間；疾病進展(progressive disease，PD)，病灶強化部分較基線增加≥20%或有新的病灶出現。CR和PR納入有效組，SD和PD歸為無效組。

3.統計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數表示，組間比較采用卡方檢驗。采用Pearson相關性分析對兩符合正態分布的計量資料進行相關性分析。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線和曲線下面積(area under curve，AUC)評估 ADC值和外周血CD4+/CD8+比值對肝癌治療后療效的預測價值。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.不同療效肝癌患者的臨床特征比較

共26例(65.00%)患者經CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療后有效(有效組)，14例(35.00%)患者治療后無效(無效組)。有效組與無效組患者的性別、年齡、病因、Child-Pugh分級、卡氏評分、腫瘤大小、腫瘤數量、有無血管侵犯、有無腫瘤包膜比較差異均無統計學意義(P值>0.05，表1)。

表1 不同療效肝癌患者的臨床特征比較 (例)

2.不同療效肝癌患者治療前ADC值和外周血CD4+/CD8+比值的比較

有效組的ADC值為(1.31±0.16)×10-3mm2/s，顯著高于無效組[(1.05±0.20)×10-3mm2/s]，差異有統計學意義(t=4.552，P<0.001)(圖1～2)；有效組的外周血CD4+/CD8+比值為(1.29±0.18)，顯著高于無效組(1.04±0.13)，差異有統計學意義(t=4.657，P<0.001，表2)。

表2 不同療效肝癌患者治療前ADC值和外周血CD4+/CD8+比值的比較

圖1 晚期肝癌患者，女，75歲，經CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療后有效。a) 治療前腫瘤ADC值為1.471×10-3mm2/s; b) 治療后腫瘤ADC值為1.742×10-3mm2/s。 圖2 晚期肝癌患者，男，57歲，經CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療后無效。a) 治療前ADC值為0.942×10-3mm2/s； b) 治療后腫瘤ADC值為0.908×10-3mm2/s。

3.ADC值與外周血CD4 + /CD8 +比值的相關性分析

Pearson相關性分析結果顯示所有患者治療前的ADC值與外周血CD4+/CD8+比值呈顯著正相關關系(r=0.394，P=0.012，圖3)。

圖3 ADC值與外周血CD4+/CD8+比值的相關性分析。 圖4 ADC值和外周血CD4+/CD8+比值預測肝癌治療后療效的ROC曲線。

4.ADC值和外周血CD4+/CD8+比值對肝癌治療后療效的預測價值

ADC值預測肝癌患者經CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療后療效的AUC為0.876(95%CI：0.772～0.980)，敏感度為92.9%，特異度為69.2%；外周血CD4+/CD8+比值預測治療療效的AUC為0.824(95%CI：0.692～0.956)，敏感度為85.7%，特異度為76.9%；ADC值聯合外周血CD4+/CD8+比值預測治療療效的AUC為0.918(95%CI：0.831～0.995)，敏感度為85.7%，特異度為84.6%(圖4)。

討 論

大多數肝癌患者確診時即為晚期，無法進行有效的手術治療。選擇合適的治療方案對患者預后至關重要。本研究結果提示MRI擴散加權成像ADC值與外周血CD4+/CD8+比值聯合可用于預測CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療晚期肝癌的療效，這對臨床治療方案的選擇具有一定參考價值。

CalliSpheres載藥栓塞微球為國內研發的新型栓塞物，具有良好的組織相容性、親水性等優勢，加載化療藥物后緩慢釋放，使腫瘤內較長時間保持化療藥物的高濃度，最大程度提高了腫瘤的治療療效及減少了不良反應的出現[3]。然而，由于個體差異等因素，并非所有患者都能取得較好的療效[9]。本研究結果顯示，在40例接受CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療的晚期肝癌患者中，65%的患者經治療后有效，35%的患者治療后無效，這與劉震坤等[10]報道的結果較為一致。

擴散加權成像具有無輻射、無創、成像時間短、磁場強度和位置小、后處理便捷等優勢，近年來在臨床應用中備受關注[11,12]。ADC值是擴散加權成像的一個重要指標，能從分子水平反映腫瘤組織內水分子的擴散運動[13，14]。相關研究表明ADC值越小說明腫瘤的增殖活性越強[15]。外周血CD4+/CD8+比值是反映機體免疫功能的一個重要指標。相關研究顯示，肝癌患者外周血CD4+/CD8+比值顯著低于正常人群，這表明肝癌患者細胞免疫功能受損，且有助于肝癌的發生和發展[16]。本研究結果顯示，治療前ADC值和外周血CD4+/CD8+比值在治療后有效患者中均顯著高于無效患者，并且ADC值與外周血CD4+/CD8+比值間有正相關趨勢。之前的研究表明，腫瘤細胞的增殖與自身免疫功能有關，當機體的免疫功能下降時，免疫細胞不能及時將腫瘤細胞殺滅、清除，從而使腫瘤細胞生長增殖的速度加快[17]。因此，外周血CD4+/CD8+比值下降時，腫瘤細胞數量增加，也導致了ADC值的減小。本研究結果提示，治療前的ADC值和外周血CD4+/CD8+比值可能與患者治療療效有關，較小的ADC值和外周血CD4+/CD8+比值可能預示著患者療效不佳。姚升娟等[5]的研究表明ADC值對原發性肝癌射頻消融術后的療效及復發情況具有一定預測價值。朱耿隆等[16]的研究顯示，術前外周血CD4+/CD8+比值對肝癌切除術后復發具有較好的預測價值。我們進一步進行了ROC曲線分析以探討ADC值和外周血CD4+/CD8+比值對肝癌治療后療效的預測價值，結果顯示，ADC值預測肝癌患者經CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療后療效的敏感度為92.9%，特異度為69.2%；外周血CD4+/CD8+比值預測治療療效的敏感度為85.7%，特異度為76.9%，雖然敏感度較高，但特異度一般；ADC值聯合外周血CD4+/CD8+比值預測治療療效的敏感度為85.7%，特異度為84.6%。這一結果表明，ADC值聯合外周血CD4+/CD8+比值預測肝癌患者經CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療后療效的效能較高。

本研究存在以下局限性：首先，本研究所有患者均來自于同一家醫院，且樣本量不大，因此不可避免具有選擇偏倚，在未來有條件的情況下，我們會繼續收集病例，擴大樣本量，以獲得更為準確的結果；其次，本研究納入的可能與晚期肝癌患者治療效果有關的標志物較少，今后我們將會選擇更多標志物以獲得更為準確的研究成果。

綜上所述，MRI擴散加權成像ADC值聯合外周血CD4+/CD8+比值預測CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療晚期肝癌的療效具有一定價值。