疏肝活血顆粒預防選擇性脊柱術后靜脈血栓栓塞癥的療效及安全性評價*

陸吳超 歐陽云云 姚志宏 錢偉宏 王冠軍 萬小敏

桐鄉市中醫醫院 浙江 桐鄉 314500

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是骨科手術比較常見的并發癥，包括深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）[1]。目前在脊柱手術后是否適用抗血栓藥物來預防VTE方面存在爭議[2]，因為術后抗血栓藥物可能會增加術后發生硬膜外血腫（EDH）的概率，如果處理不及時可能導致不可逆的脊髓損傷，所以爭論的焦點在于藥物預防VTE的必要性和安全性。國內外關于中醫藥應用于脊柱術后深靜脈血栓預防的研究量少，有進一步研究的必要性。本研究選用疏肝活血顆粒預防選擇性脊柱術后VTE的發生，觀察其療效及安全性。

1 資料和方法

1.1 研究對象：選取2020年11月至2021年11月桐鄉市中醫醫院骨科收治的脊柱術后DVT高危風險患者，設定20%樣本脫落率，經樣本量公式估算需要入組165例，將其按手術是否進入椎管分為非進椎管手術組與進椎管手術組。患者入組后，再采用隨機數字表法分為非進椎管手術-對照組、非進椎管手術-觀察組、進椎管手術-對照組、進椎管手術-觀察組。非進椎管手術-觀察組男25例，女22例；平均年齡（58.55±16.62）歲；平均體質量（61.98±10.35）kg；平均Caprini評分（4.65±1.32）分。非進椎管手術-對照組男24例，女24例；平均年齡（53.31±15.20）歲；平均體質量（60.03±10.11）kg；平均Caprini評分（4.60±1.19）分。進椎管手術-對照組男16例，女17例；平均年齡（56.36±14.21）歲；平均體質量（59.94±12.44）kg；平均 Caprini評分（4.46±1.22）分。進椎管手術-觀察組男18例，女19例；平均年齡（59.32±13.43）歲；平均體質量（59.27±13.38）kg；平均Caprini評分（4.87±1.58）分。經統計檢驗，對照組與觀察組組間差異比較無統計學意義（P＞0.05）。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 納入標準、排除標準及退出和脫落標準：納入標準：①選擇性脊柱手術患者，包括以下手術方式：胸、腰椎骨折切開復位內固定伴或不伴椎管內減壓；胸、腰椎骨折經皮穿刺椎體成形術；腰椎間盤突出、腰椎管狹窄開放性椎管減壓術伴或不伴椎間融合、內固定術；內鏡（包括椎間孔鏡、單側雙通道脊柱內鏡）下腰椎間盤髓核摘除、椎管減壓術。②術后具有高危或極高危的靜脈血栓形成風險（參考國際公認的Caprini血栓風險因素評估表、危險程度分級[2]）。③符合中醫辨證為氣滯血瘀證：舌淡紫或紫黯或淡紅有瘀斑，苔薄白，脈澀或弦澀。④年齡≥12歲。⑤同意參加試驗并簽署知情同意書。排除標準：①術前已知的DVT或PE患者。②對已知的中藥成分、低分子肝素（LMWH）、阿司匹林（Aspirin）過敏患者。③術前1月內使用抗血小板藥物或/聯合抗凝藥物患者。④孕婦、哺乳期婦女。⑤存在精神疾病患者、非完全或限制民事行為能力患者或依從性差的患者。⑥急性消化性潰瘍患者，存在活動性出血患者。⑦多發傷患者，尤其合并下肢、骨盆骨折或血流動力學不穩定患者。⑧未控制的高血壓患者。⑨嚴重腎功能、肝功能不全患者。退出和脫落標準：①出現嚴重術后并發癥如腦梗死、心肌梗死、脊髓損傷、大出血、椎管內感染等，包括需要二次手術患者。②發生DVT、PE或EDH。③術后輸注血漿制品，影響觀察指標。④患者要求終止實驗或失隨訪自動退出。

1.3 治療方案：對照組術后12h予低分子肝素鈉（齊魯制藥有限公司，批號：1M0502C08）皮下注射，前3天2500IU，每日1次，后改為5000IU，每日1次，直至出院，出院后口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥，批號BJ63172）0.1g，每日1次，直至術后5周。觀察組術后12h開始口服疏肝活血顆粒（三七、川芎、柴胡、酒白芍、丹參、黃芪各9g，當歸、地龍各6g），由院內中藥房組配顆粒劑，每次1包，每日2次，至術后5周。共隨訪治療5周。

1.4 觀察指標：在術后、術后2、3、5周4個時間點觀察：①下肢深靜脈超聲：明確是否存在DVT。②肺動脈造影：懷疑PE發生時。③脊柱磁共振：懷疑EDH發生時。④實驗室檢測D-二聚體(D-Dimer)值和凝血酶原時間（PT）。

1.5 統計學處理：采用GraphPad Prism 9.0軟件。缺失值處理：按末次訪視結轉（LCOF）法填補。正態分布的計量資料以±s表示，年齡、體重、Caprini評分組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，PT值、D-Dimer值采用重復測量資料方差分析。計數資料用率表示，完成率、性別、DVT/PE發生率、EDH發生率組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 試驗完成情況：實際入組165例患者，其中完成134例，退出6例，脫落25例。非進椎管手術-對照組48例，完成42例，退出2例，脫落4例；非進椎管手術-觀察組47例，完成36例，退出2例，脫落9例；進椎管手術-對照組33例，完成26例，退出1例，脫落6例；進椎管手術-觀察組37例，完成30例，退出1例，脫落6例。

2.2 DVT、PE發生率：DVT發生5例（非進椎管手術-對照組2例，非進椎管手術-觀察組2例，進椎管手術-觀察組1例），PE未發生。對照組與觀察組DVT、PE發生率無差異（P＞0.05），在非進椎管手術組與進椎管手術組內結果均一致。

2.3 EDH發生率：EDH發生1例，為進椎管手術組-對照組發生1例。對照組與觀察組EDH發生率無差異，在非進椎管手術組與進椎管手術組內結果均一致。

2.4 各組術后PT值和D-Dimer值比較：PT值見表1。兩組D-Dimer值比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

表1 各組間PT值變化（±s）

表1 各組間PT值變化（±s）

注：與術后比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別非進椎管手術-觀察組非進椎管手術-對照組進椎管手術-觀察組進椎管手術-對照組例數36 42 30 26術后12.28±0.55 12.28±0.77 12.27±0.53 12.26±0.76術后2周11.41±0.67*#12.49±0.72*11.50±0.64*#12.64±0.82*術后3周11.42±0.68*#11.81±0.71*11.51±0.63*#12.19±0.91*術后5周11.33±0.68*#11.69±0.71*11.50±0.68*#12.12±0.93*

3 討論

脊柱術后VTE發生受諸多因素影響，術中刺激植物神經導致血管收縮，腹、盆腔靜脈回流受阻，血流變緩；術中俯臥位增加腹壓，前入路手術中牽拉胸腹腔大血管，導致血管壁損傷；手術本身導致血液成分改變，表現為高凝狀態[2]。LMWH因其出血風險小，是目前臨床上常用的抗凝藥物[3]，《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》中提到“阿司匹林可以用于下肢靜脈血栓的預防”[4]。

筆者認為可借助傳統中醫藥來預防術后VTE，中醫學理論認為，肝主疏泄，是保證血行通暢的一個重要環節。脾主統血，控攝血液在脈中運行，防止血逸脈外。脊柱手術患者特點為手術部位因血出致瘀，全身脈管易因氣虛、氣滯致瘀。故治則宜疏肝理氣、活血化瘀，同時兼顧健脾固攝。筆者在四逆散、四物湯、補陽還五湯基礎上加減，自擬疏肝活血顆粒。方中柴胡疏肝理氣，白芍柔肝，順血脈、散惡血、逐賊血，當歸、川芎、三七、丹參活血祛瘀，當歸兼能補血、川芎兼能行氣、三七兼能止血、丹參兼能益氣，黃芪健脾益氣，固攝氣血，地龍能通利經絡。全方可疏肝健脾、行氣活血、通絡化瘀。本研究得出以下結論：兩組間DVT或PE發生率無差異，故兩者療效相當；兩者出現EDH概率相當，但觀察組PT值更低，故口服疏肝活血顆粒出血風險更低。因此口服疏肝活血顆粒可用于脊柱術后靜脈血栓的預防。