單純性肥胖癥不同中醫(yī)證型的臨床特征分析*

滕卉茹 雷 濤 沙雯君 孫 希 徐碧林#

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院 上海 200062

2 上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203

近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變，體力活動(dòng)的減少，不良生活習(xí)慣的形成，使得肥胖癥成為全球性的一種常見(jiàn)病癥[1]。它與心血管疾病和壽命縮短密切相關(guān)，是各種代謝性疾病和腫瘤的潛在危險(xiǎn)因素。肥胖癥可分為單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖，單純性肥胖約占肥胖人群的95%，最為常見(jiàn)[2]。本文對(duì)納入的單純性肥胖患者進(jìn)行辨證分型，分為脾虛濕阻、胃熱濕阻、肝郁氣滯、脾腎陽(yáng)虛證、陰虛內(nèi)熱，共5個(gè)證型。進(jìn)一步分析這些證型與患者一般資料、代謝指標(biāo)及相關(guān)病史之間的關(guān)系，以期尋求中醫(yī)證型與單純性肥胖癥之間的聯(lián)系，為中西醫(yī)結(jié)合治療單純性肥胖提供科學(xué)的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源：本研究收集2021年2月～11月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院肥胖專(zhuān)病門(mén)診就診的單純性肥胖癥患者共178例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《單純性肥胖病的診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及病歷書(shū)寫(xiě)要求》[3]制定：①真實(shí)測(cè)得體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上，脂肪百分率超過(guò)30%，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）超過(guò)28者；②病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查可排除繼發(fā)性肥胖。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》第二輯[4]單純性肥胖病的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)制定：①脾虛濕阻證：肥胖，浮腫，肢體困重，疲乏，無(wú)力，尿少，納差，腹?jié)M，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄膩，脈沉滑或細(xì)滑；②胃熱濕阻證：肥胖，口渴，喜飲，頭脹，眩暈，消谷善饑，肢重，困楚怠惰，舌質(zhì)紅，舌苔膩微黃，脈滑或數(shù)；③肝郁氣滯證：肥胖，失眠，多夢(mèng)，胸脅苦滿(mǎn)，胃脘痞滿(mǎn)，月經(jīng)不調(diào)，舌苔白或薄膩，脈弦細(xì)；④脾腎陽(yáng)虛證：肥胖，陽(yáng)痿，陰寒，疲乏，無(wú)力，腰酸腿軟，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力；⑤陰虛內(nèi)熱證：肥胖，五心煩熱，低熱，頭昏眼花，頭脹頭痛，腰膝酸軟，舌尖紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)微弦。符合主證肥胖，其他癥狀符合2～3項(xiàng)以上，舌、脈象基本與之相符，即可診斷為該證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲者，性別不限；②符合西醫(yī)單純性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③BMI≥28。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性肥胖者（如下丘腦綜合征、垂體病變、胰島素瘤、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、庫(kù)欣綜合征等）。

1.4 觀察指標(biāo)：①一般資料：年齡、性別、體質(zhì)量、BMI、體脂率、腰圍、臀圍、內(nèi)臟脂肪、皮下脂肪、病史、吸煙史、飲酒史、飲含糖飲料史。病史包括：個(gè)人高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、高血脂病史及脂肪肝病史；②糖代謝相關(guān)指標(biāo)：空腹血糖、糖化血紅蛋白、HOMA β指數(shù)、HOMA IR指數(shù)；③肝腎功能及血脂代謝相關(guān)指標(biāo)：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿素氮、肌酐、尿酸、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法：應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)不滿(mǎn)足Pearson卡方檢驗(yàn)時(shí)采用Fisher精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來(lái)表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料多組間比較采用單因素方差分析，非正態(tài)的計(jì)量資料的多組間比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)，多組間兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型的分布規(guī)律及性別分布規(guī)律：中醫(yī)證候的例數(shù)從高到低依次為：脾虛濕阻證＞胃熱濕阻證＞陰虛內(nèi)熱證＞肝郁氣滯證＞脾腎陽(yáng)虛證。因脾腎陽(yáng)虛證病例數(shù)過(guò)少，故在后續(xù)分析中予以剔除。其中女性109例，男性69例，性別在各證型中的比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中肝郁氣滯證的女性共12例，占該證型總?cè)藬?shù)的80.0%；胃熱濕阻證的男性共25例，占該證型總?cè)藬?shù)的55.6%，見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)分型的分布規(guī)律及性別分布規(guī)律

2.2 年齡、體脂率比較：經(jīng)分析，年齡在各證型之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；體脂率在各證型之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各證型的年齡與體脂率比較（±s）

表2 各證型的年齡與體脂率比較（±s）

中醫(yī)證型脾虛濕阻證胃熱濕阻證陰虛內(nèi)熱證肝郁氣滯證P例數(shù)77 45 27 15年齡（歲）39.8±1.6 44.1±2.2 46.8±3.4 44.9±3.4 0.357體脂率（%）38.24±6.23 34.07±6.84 37.53±6.59 37.25±4.26 0.030

2.3 相關(guān)病史比較：經(jīng)分析，高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、冠心病病史、脂肪肝病史在各證型之間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 各證型的相關(guān)病史比較

2.4 易患因素比較：經(jīng)分析，吸煙史、飲酒史、飲含糖飲料習(xí)慣史在各證型之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 各證型的易患因素比較

2.5 糖代謝相關(guān)指標(biāo)比較：經(jīng)分析，空腹血糖、糖化血紅蛋白、HOMA β指數(shù)、HOMA IR指數(shù)之間在各證型之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 各證型的糖代謝相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表5 各證型的糖代謝相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

中醫(yī)證型脾虛濕阻證胃熱濕阻證陰虛內(nèi)熱證肝郁氣滯證P空腹血糖（mmol/L）6.40±2.40 6.91±2.31 6.26±2.44 6.35±0.93 0.06糖化血紅蛋白（%）6.48±1.26 7.03±1.68 6.93±1.80 6.61±0.78 0.13 HOMA β指數(shù)（%）177.96±148.25 122.22±84.12 202.38±157.34 125.23±109.92 0.42 HOMA IR指數(shù)5.06±3.35 4.39±2.63 4.92±4.12 3.72±1.21 0.89

2.6 肝腎功能、血脂代謝相關(guān)指標(biāo)比較：經(jīng)分析，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿素氮、肌酐、尿酸、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白在各證型之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表6 各證型的肝腎功能、血脂代謝相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表6 各證型的肝腎功能、血脂代謝相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

中醫(yī)證型脾虛濕阻證胃熱濕阻證陰虛內(nèi)熱證肝郁氣滯證P天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（U/L)32.31±18.14 29.55±13.05 35.5±24.94 33.00±17.86 0.538丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（U/L)47.21±32.98 39.99±27.87 57.48±60.05 40.00±30.00 0.387尿素氮（mmol/L）5.15±1.35 5.95±1.83 5.24±1.01 5.23±1.11 0.340肌酐（μmol/L）67.64±15.26 71.34±13.87 68.76±10.34 65.00±12.96 0.534尿酸（μmol/L）403.30±101.23 416.67±113.84 409.44±114.79 344.27±93.88 0.593總膽固醇（mmol/L）4.94±1.10 5.57±5.01 4.90±0.70 5.45±1.29 0.236甘油三酯（mmol/L）2.30±1.53 1.87±0.82 2.56±2.13 2.43±1.27 0.459高密度脂蛋白（mmol/L）1.09±0.20 1.33±1.54 1.14±0.25 1.23±0.20 0.745低密度脂蛋白（mmol/L）3.40±0.93 3.16±0.97 3.31±0.48 3.78±0.99 0.201

3 討論

中醫(yī)學(xué)將單純性肥胖癥歸屬于“脂人”“膏人”“肥人”等范疇，與脾胃虛弱、過(guò)食肥甘厚味、喜嗜醇酒、七情所傷、勞逸無(wú)度等因素有關(guān)。飲食不節(jié)，過(guò)食辛辣，胃火熾盛，濕熱相裹，發(fā)為肥胖；情志失調(diào)，肝郁氣滯，木郁克土，疏泄失常，運(yùn)化阻滯，發(fā)為肥胖；勞役失調(diào)，久坐少動(dòng)，脾氣不得伸展，聚濕成痰，發(fā)為肥胖；脾腎不足，陽(yáng)氣不足，水不得氣化，成濕內(nèi)停，發(fā)為肥胖；熱久傷陰，陰虛火旺，煉液成痰，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，發(fā)為肥胖。不同因素導(dǎo)致的肥胖，其臨床癥狀、受累臟腑及病理機(jī)制完全不同，治療上更不可一概而論，而應(yīng)把握“辨證論治”的基本前提。《醫(yī)宗必讀》言“惟脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，聚而成痰”，觀古代醫(yī)家對(duì)肥胖的見(jiàn)解，多認(rèn)為肥胖與脾胃功能密切相關(guān)，脾主運(yùn)化功能主要體現(xiàn)在運(yùn)化精微和運(yùn)化水濕兩方面[5]，脾虛運(yùn)化失司，上不能升清水谷精微，臟腑失養(yǎng)，臟氣失于激發(fā)，則懶惰懈怠、身重少氣，使陽(yáng)氣不得舒，脾運(yùn)不利，痰濕濁邪停聚誘發(fā)肥胖[6]；下不能泌濁，橫生痰濕濁邪，故脾氣虧虛，則水谷精微不歸正途，留積經(jīng)絡(luò)臟腑，引發(fā)肥胖。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖主要表現(xiàn)在脂肪過(guò)度沉積和血脂水平增高[7]，且有研究表明，其與膽固醇、甘油三酯等指標(biāo)為正相關(guān)的關(guān)系[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)單純性肥胖患者中，女性多于男性，還發(fā)現(xiàn)肝郁氣滯證中女性占比高，而胃熱濕阻證中男性占比高。本病主要源于脾虛、痰濕濁邪留積經(jīng)絡(luò)臟腑，但與焦慮、抑郁等負(fù)性情緒也密切相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)的失調(diào)、長(zhǎng)期代謝性炎癥狀態(tài)以及瘦素受體的減少都是肥胖與負(fù)性情緒共病的潛在因素[9]。中醫(yī)理論認(rèn)為，肝主疏泄，疏泄失常，則氣機(jī)逆亂，伐傷脾胃，水谷精微失于輸布，化為痰濁膏脂，發(fā)為肥胖。據(jù)調(diào)查研究結(jié)果顯示，女性在氣郁、氣虛、陽(yáng)虛等中醫(yī)偏頗體質(zhì)上明顯多于男性[10]，此特點(diǎn)也在本次研究得到體現(xiàn)。本研究還發(fā)現(xiàn)有飲含糖飲料史患者中，脾虛濕阻證占比最高。《素問(wèn)·至真要大論》：“夫五味入味胃，各歸所喜。故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾。”五味對(duì)應(yīng)五臟，脾主甘味，甘味緩與同樣性緩的脾土之氣接近，故脾氣虧虛之人更易需求甘味食物，甘味食物也更易入脾，適當(dāng)食用甘味食物有補(bǔ)益脾胃之功，但過(guò)食則又會(huì)滋膩傷脾，使脾氣更虛，濕濁內(nèi)生；而研究中有吸煙史及飲酒史患者中，胃熱濕阻證占比最高，而胃熱濕阻證是四種證型中唯一一組以男性為主組成的證型。有學(xué)者在對(duì)不同的中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型與飲食、煙酒嗜好的研究中也發(fā)現(xiàn)煙、酒嗜好者痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)比例較高[11]，煙酒乃濕毒之品，在體化生濕熱，成為男性肥胖的特有因素。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，長(zhǎng)期吸煙會(huì)引發(fā)HDL-C輕度降低及LDL-C輕度上升，出現(xiàn)血脂水平異常；而飲酒后，乙醇在體內(nèi)代謝速度先于脂肪，影響脂代謝，其產(chǎn)物抑制脂肪氧化，促進(jìn)脂肪的形成，同時(shí)刺激下丘腦，增加食欲，引起熱量過(guò)剩，脂代謝紊亂。

綜上所述，本次研究發(fā)現(xiàn)脾虛濕阻證為單純性肥胖癥發(fā)病的主要證型，且該證型患者的體脂率最高；單純性肥胖患者中女性的發(fā)病率高于男性，其中肝郁氣滯證是女性的高發(fā)證型，胃熱濕阻證是男性的高發(fā)證型；有吸煙飲酒史者更易發(fā)展為胃熱濕阻型的肥胖，而喜飲含糖飲料者則更易發(fā)展為脾虛濕阻型肥胖。本研究通過(guò)客觀指標(biāo)，分析中醫(yī)證型與單純性肥胖癥之間的關(guān)系，為中西醫(yī)結(jié)合防治單純性肥胖癥提供了科學(xué)的理論基礎(chǔ)。但本研究尚未發(fā)現(xiàn)各證型與生化指標(biāo)之間的關(guān)系，未來(lái)可通過(guò)擴(kuò)大樣本量，以期獲得更綜合全面的研究結(jié)果。