膽源性胰腺炎行膽囊切除術(shù)后并發(fā)非酒精性Wernicke腦病1例

黎靜，劉振寶，郭文俊

（1.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 241001；2.肝膽外科）

患者女，37 歲。2020 年10 月3 日因“急性胰腺炎、膽囊結(jié)石、膽囊炎”在我院消化內(nèi)科住院行禁食、抑酶等對(duì)癥治療后出院，后因癥狀反復(fù)發(fā)作，于2020 年11 月2 日收住我院肝膽外科，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利，11 月7 日出院，患者術(shù)后有雙下肢乏力，未予重視，未行治療，術(shù)后飲食欠佳。于11 月13 日（出院第6 天）上午無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍及意識(shí)淡漠，并有思維不清、語(yǔ)言混亂、答非所問(wèn)、小便失禁，為尋求進(jìn)一步診治來(lái)我院神經(jīng)內(nèi)科就診。既往有高血壓、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、胰腺炎病史，否認(rèn)飲酒史。入院體格檢查：神情淡漠，步態(tài)不穩(wěn)，扶入病房。患者定向力、計(jì)算力障礙，記憶力減退，眼球震顫（+），閉目難立征異常，指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。雙下肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端肌力3級(jí)，余查體正常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比77.6%，血紅蛋白99 g/L，血小板計(jì)數(shù)201×109/L。血生化：白蛋白38.2 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶71 U/L，膽堿酯酶3 520 U/L，電解質(zhì)正常。血凝常規(guī)：活化部分凝血活酶時(shí)間32.7 s，纖維蛋白原降解物5.19 μg/ml，D-二聚體1.89 μg/ml，葉酸3.36 ng/ml。其余檢驗(yàn)結(jié)果均正常。頭顱CT 平掃未見明顯異常；頭顱MRI 增強(qiáng)影像學(xué)表現(xiàn)：T2-FLAIR 雙側(cè)背丘腦見對(duì)稱條片狀高信號(hào)，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化。提示：雙側(cè)背丘T2-FLAIR 信號(hào)增高，請(qǐng)結(jié)合臨床除外Wernicke 腦病，見圖1。結(jié)合患者典型的臨床表現(xiàn)和特征的影像學(xué)表現(xiàn)，診斷非酒精性Wernicke 腦病。立即予以大劑量靜脈輸注硫胺素（即維生素B1）治療，急性癥狀好轉(zhuǎn)后，繼續(xù)給予硫胺素200 mg/d 維持劑量，同時(shí)輔以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，入院3 d 后患者譫妄等精神癥狀基本消失，總計(jì)住院17 d，出院時(shí)患者精神異常癥狀基本消失、近事記憶力下降，經(jīng)積極康復(fù)訓(xùn)練，雙下肢肌力有所恢復(fù)，但尚不能獨(dú)立行走，囑咐患者出院繼續(xù)行康復(fù)訓(xùn)練。出院1 個(gè)月電話回訪，患者自訴，精神狀態(tài)佳，飲食睡眠可，行走步態(tài)較前有所恢復(fù)。

圖1 1例37歲女性Wernicke腦病患者的頭顱MRI

討論 本例非酒精性Wernicke 腦病較為少見，大多數(shù)Wernicke 腦病患者發(fā)病與酗酒有關(guān)，是一種由硫胺素缺乏癥引起的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，極易誤診，致死率高達(dá)20%［1］。如未能及時(shí)診斷或治療不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重且不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，例如Korsakoff 綜合征，甚至死亡。調(diào)查表明，只有少數(shù)Wernicke 腦病病例是在死前確診的。約80%未經(jīng)治療的Wernicke腦病患者患有Korsakoff綜合征，可造成大腦多個(gè)區(qū)域不可逆損害，并且會(huì)導(dǎo)致健忘癥和精神錯(cuò)亂等癥狀［2］。

硫胺素是丙酮酸脫氫酶復(fù)合物、轉(zhuǎn)酮醇酶、α-酮戊二酸脫氫酶復(fù)合物的重要輔酶，它們參與葡萄糖的降解，從而參與能量代謝［3］。硫胺素缺乏會(huì)導(dǎo)致三羧酸循環(huán)和戊糖磷酸途徑的功能障礙，從而導(dǎo)致腦細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫［4-5］，在Godani 等［6］的相關(guān)報(bào)道中，神經(jīng)病理學(xué)結(jié)果證實(shí)了水腫是Wernicke 腦病的主要病理過(guò)程。盡管酒精中毒是引起Wernicke 腦病的最常見的病因，但是由于非酒精性Wernicke 腦病時(shí)有發(fā)生，且未被充分認(rèn)識(shí)，所以更需要引起重視。我們需要注意的是，任何營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)的患者都可能罹患此病，例如妊娠嘔吐、厭食癥、腸梗阻和惡性腫瘤患者，以及胃腸消化道手術(shù)、減肥手術(shù)、甚至某些精神疾病患者等［2，7-8］。本例患者發(fā)病前1 個(gè)月曾患有膽囊炎、膽源性胰腺炎，發(fā)病前1周內(nèi)行膽囊切除術(shù)。上述疾病及手術(shù)的治療都需要階段性禁食，而且病程中患者一度出現(xiàn)納差癥狀，這些均是導(dǎo)致非酒精性Wernicke腦病發(fā)生發(fā)展的原因。

該例女性患者具有非酒精性Wernicke 腦病典型的臨床表現(xiàn)：精神異常、共濟(jì)失調(diào)及眼功能障礙。但據(jù)報(bào)道，只有約1/3 的患者同時(shí)存在典型的三聯(lián)征［9-10］，臨床表現(xiàn)較酒精性患者更為不典型。此外，若患者合并體溫過(guò)低、低血壓和昏迷也應(yīng)該考慮該病［2］。2010 年歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（EFNS）指南對(duì)酒精性Wernicke 腦病的臨床診斷需要滿足以下2 項(xiàng)：（1）營(yíng)養(yǎng)缺乏和酒精濫用史；（2）眼功能障礙；（3）共濟(jì)失調(diào)；（4）精神狀態(tài)改變或輕度記憶障礙［11］。非酒精性Wernicke 腦病可以采用相似的標(biāo)準(zhǔn)。MRI 通常表現(xiàn)為丘腦、下丘腦、乳頭體、導(dǎo)水管周圍區(qū)和第四腦室及室旁區(qū)的雙側(cè)對(duì)稱性病變，且存在部分異常增強(qiáng)信號(hào)改變［12-13］。部分學(xué)者認(rèn)為在酒精性Wernicke 腦病患者中，典型區(qū)域中（導(dǎo)水管周圍區(qū)域、內(nèi)側(cè)丘腦、乳頭體、頂板）存在雙側(cè)對(duì)稱性區(qū)域的T2加權(quán)和FLAIR MR 信號(hào)強(qiáng)度增加。在非酒精性Wernicke 腦病患者中，非典型部位（小腦、顱神經(jīng)核和大腦皮層）的信號(hào)強(qiáng)度改變更為常見［14］。MRI 成像對(duì)Wernicke 腦病的診斷非常有價(jià)值，特別是對(duì)于具有非典型臨床癥狀或無(wú)飲酒史的患者。常規(guī)血液及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查有助于診斷及鑒別，但缺乏特異性且耗時(shí)。目前尚沒有針對(duì)非酒精性Wernicke 腦病的特異性影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法，對(duì)非酒精性Wernicke 腦病的初步診斷主要取決于臨床表現(xiàn)［3，15］。在臨床實(shí)踐中，大多數(shù)患者接受的檢查可能對(duì)診斷Wernicke 腦病價(jià)值不大，其中一些檢查費(fèi)用昂貴，耗時(shí)且有創(chuàng)。部分患者需轉(zhuǎn)診或請(qǐng)專科會(huì)診。因此，誤診、漏診及延遲診療在臨床工作中時(shí)有發(fā)生，我們需要警惕。一旦懷疑有非酒精性Wernicke 腦病，需要立即胃腸外注射硫胺素，目前其途徑和劑量仍存在爭(zhēng)議。歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)和英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦靜脈注射硫胺素（200 mg，日3次或500 mg，日3次）進(jìn)行急性期治療，直至急性癥狀消失［8，11］。

綜上所述，該女性患者否認(rèn)飲酒史，患有慢性膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽源性胰腺炎，經(jīng)多次禁食治療，患病期間飲食不佳，營(yíng)養(yǎng)缺乏，雖然住院期間給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，但營(yíng)養(yǎng)搭配不均衡，忽視了相關(guān)維生素的補(bǔ)充；出院后由于納差，維生素?cái)z入不足，綜合因素導(dǎo)致患者并發(fā)Wernicke 腦病。胰液及膽汁在食物的消化吸收過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用，膽胰疾病患者消化吸收功能降低，進(jìn)食不佳，若臨床醫(yī)師能夠充分了解非酒精性Wernicke 腦病，及時(shí)補(bǔ)充硫胺素，可以有效地避免該病的發(fā)生。本例患者具有非常明顯的臨床表現(xiàn)，但多數(shù)非酒精性Wernicke 腦病癥狀一般不典型，診斷難度較大，如不能得到及時(shí)救治，其病死率高，預(yù)后較差。經(jīng)過(guò)治療，患者眼功能障礙很快恢復(fù)，但是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復(fù)較慢，部分患者共濟(jì)失調(diào)癥狀難以糾正。因此，對(duì)于長(zhǎng)期禁食的患者，治療期間應(yīng)注意補(bǔ)充維生素，臨床上妊娠嘔吐、厭食癥、腸梗阻和惡性腫瘤患者，以及行胃腸消化道手術(shù)、減肥手術(shù)，甚至某些精神疾病患者也需要警惕維生素缺乏所導(dǎo)致的非酒精性Wernicke 腦病的發(fā)生。臨床醫(yī)師應(yīng)該提高對(duì)該疾病的認(rèn)知，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，重視以上高危患者維生素的補(bǔ)充，方可防患于未然。臨床上對(duì)于營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)的患者，都要警惕非酒精性Wernicke 腦病的發(fā)生，若出現(xiàn)該病的任何疑似癥狀，需立即經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用硫胺素治療。