基于MDT模式的CBL聯(lián)合PBL教學法在內分泌科臨床教學中的應用

裴曉艷，金國璽，汪瓊，于磊，莊蘭艮，李瑜

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院內分泌科，蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院多學科協(xié)作診療中心（MDT），糖尿病慢性并發(fā)癥分中心，安徽 蚌埠 233004）

內分泌學科是醫(yī)學臨床教學中必不可缺的章節(jié)，但該學科知識內容繁多，專業(yè)特點較強，怎樣使學生在較短時間內有效掌握該學科的基礎理論知識及臨床診治技能，而且常見疾病糖尿病、內分泌腺體腫瘤等需要多學科的協(xié)作（multidiciplinary treatment，MDT）才能進一步的診治，臨床帶教老師在學生實習過程中要運用科學的教學方法，提高帶教質量。傳統(tǒng)的講授式教學（lecture-based learning，LBL）臨床帶教方式已不能很好地滿足內分泌科臨床帶教需求，為觀察學生對基礎及臨床知識的掌握程度，促進實習生開展多學科之間的交流與互相溝通，增強學生之間的團隊協(xié)作精神，提高臨床教學效果，培養(yǎng)實用型臨床醫(yī)師，我們嘗試在臨床教學中將內分泌疾病的MDT 模式［1-2］與以病例為基礎的案例教學法（case-based learning，CBL）和以問題為基礎（problem-based learning，PBL）［3-4］的教學方式相結合，探討基于MDT 模式的CBL 聯(lián)合PBL 教學法在內分泌科臨床教學中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2020 年6 月至2021 年6 月在我院內分泌科實習的本科生84 人為研究對象，隨機分為對照組和研究組，各42 人，其中對照組采用傳統(tǒng)LBL 教學法，研究組采用MDT+CBL+PBL教學法。對照組中男17 人，女25 人，平均年齡（21.36±1.45）歲；研究組中男19 人，女23 人，平均年齡（21.48±1.37）歲，2 組研究對象性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 教學方法 對照組LBL 教學法：由內分泌科醫(yī)師根據(jù)大綱要求，分別帶教每組學生，指導學生查看患者，示范實習生如何詢問病史，如何給患者做體格檢查，對內分泌科疾病的病因、臨床表現(xiàn)、病理生理機制、輔助檢查、診斷和鑒別診斷及治療原則進行詳細講解，培訓并示范學生無菌穿刺、血糖監(jiān)測及糖尿病足換藥等臨床實踐操作的具體過程及注意事項。研究組MDT+CBL+PBL 教學法：通過臨床資料準備、MDT 討論、總結歸納、現(xiàn)場操作指導等步驟進行學習，與對照組學習時間相同。帶教老師首先選取與對照組相同的教學病例，進行病例分析，學生不知道具體診斷結果。以病例為引導，詳細了解患者病史，仔細觀察臨床表現(xiàn)，分析輔助檢查，在此基礎上提出問題，并建立假設，得出初步診斷，列出相應的診斷依據(jù)、與哪些疾病進行鑒別診斷。通過翻閱教科書、查閱文獻、小組內討論等來尋找具體答案，觀點不同之處大家各抒己見，討論、總結，然后由帶教老師對所提出的問題進行逐步補充解析并對實習生的發(fā)言給予點評。結束之前由小組內一名實習生代表歸納總結，并制作PPT，準備MDT 討論會。MDT 討論會：由內分泌科一名副主任醫(yī)師主持，邀請內分泌科相關學科的帶教老師，以糖尿病足為例，由骨科、感染科、血管外科、創(chuàng)面修復外科、心血管科等其他學科帶教老師針對具體問題從自己所在科室的角度進行分析，同時對發(fā)言內容進行總結和歸納，以此提升實習生對內分泌科疾病有更加全面和具體的了解。

1.3 觀察指標 在培訓結束后對2 組實習生進行理論知識、實踐操作技能以及病例分析能力進行考核，總評分均為100分；理論考核主要為內分泌學科內容，有選擇題、簡答題和論述題3 種題型；操作考核主要是病史采集、體格檢查、輔助檢查解讀及無菌穿刺、測血糖和換藥等實際操作；病例分析主要讓實習生根據(jù)題目給出的病例摘要寫出診斷、診斷的依據(jù)、鑒別診斷及治療方案等。并對2組實習生采用問卷調查的方式，評價是否有顯著的教學效果，指標項目如下：是否提高了學習的興致及增加了自主學習的能力、是否提升了理論和實踐相結合臨床思維的分析能力、是否能靈活綜合運用多學科知識對內分泌科常見病及多發(fā)病進行診療、是否增強了文獻檢索拓展知識面的能力、是否感受到團隊成員互相協(xié)作精神的重要性、是否掌握了與患者溝通與交流技巧、是否滿意教學總體情況等方面。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 理論知識、實踐操作技能以及病例分析能力考核成績比較 內分泌科培訓結束后，研究組實習生理論知識、實踐操作技能以及病例分析能力考核成績均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組實習生培訓后理論知識、實踐操作技能及病例分析能力考核成績比較（，分）

表1 2組實習生培訓后理論知識、實踐操作技能及病例分析能力考核成績比較（，分）

2.2 問卷調查結果比較 通過問卷調查對2 種帶教方式的應用效果進行評價，研究組帶教效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組實習生問卷調查結果比較［n（%）］

3 討論

臨床教學是醫(yī)學本科教育的非常關鍵的一環(huán)［5］，它是把理論知識及臨床實踐有機地融合在一起，是連接醫(yī)學生從學校踏入社會的紐帶。內分泌學在臨床教學中具有較強的專業(yè)性，知識面多且覆蓋范圍廣泛，進展較快，涉及多學科內容，要想在有限的時間內讓實習生掌握內分泌科專業(yè)豐富難懂的臨床知識，帶教老師需要不斷地改善帶教模式，為此，我們初次研究了基于MDT 模式的CBL 聯(lián)合PBL 教學法在內分泌學臨床教學中的應用。

CBL 教學方法的主要特點是把典型的臨床病例分享到實習小組內，提出與該病例相關的基礎理論知識問題，學生與帶教老師互換角色［6］，讓實習生以自愿主動的學習模式積極參與其中，獨立思考，綜合分析，及時解決問題，不懂的問題同學之間互相探討，加強交流，帶教老師最后點評，正確的答案給予肯定，并對不完善的結果補充相關的醫(yī)學內容，讓同學們在病例討論解決問題的過程中鞏固理論知識，提升實踐能力。PBL由美國Barrow 教授首先提出的不同于傳統(tǒng)教學的一種教學方法，它是以問題為導向，調動實習生的積極性，讓他們帶著問題去詢問病史、做體格檢查，分析檢查結果，多渠道了解本專業(yè)知識的更新，通過實踐、創(chuàng)新、合作解決問題［7-8］。MDT是目前在臨床應用的較新的一種診療模式，多學科聯(lián)合討論并為患者制定規(guī)范化、個體化、全面的診療策略［9］。隨著醫(yī)學教育的飛速發(fā)展，MDT逐漸被應用到臨床帶教中，發(fā)散學生的思維，讓他們了解到本學科相關的其他學科的知識，將提高他們的互相協(xié)作、綜合思考能力。

本研究把MDT、CBL 及PBL 的帶教模式聯(lián)合在一起，發(fā)揮各自優(yōu)勢，又互相補充，取得了顯著的成效，無論是通過對理論知識、實踐操作技能和病例分析能力考核成績的比較，還是對問卷調查結果的比較，基于MDT 模式的CBL 聯(lián)合PBL教學法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學法（P＜0.05）。

我科是我院MDT 診療中心、糖尿病慢性并發(fā)癥分中心，以內分泌科常見糖尿病并發(fā)癥糖尿病足為例，它是下肢周圍血管不同程度的狹窄或閉塞、遠端神經(jīng)損傷而相關的足部破潰、感染或較深組織的壞死，經(jīng)久不愈，致殘、致死率極高，給患者心理、家庭社會經(jīng)濟帶來多重負擔。在此病例的帶教中，除了內分泌科，還會涉及到心血管科、感染科、血管外科、骨科、創(chuàng)面修復外科等相關科室。首先實習生會以主人翁的態(tài)度帶著問題提前與患者交流，了解患者的病情，熟悉患者的各項檢查結果，明確患者目前的治療方案，需要多學科診療待解決的問題是什么，培養(yǎng)了他們多關心患者以及以患者為中心的溝通技巧。實習生查閱資料、認真討論分析，初步掌握該疾病的特點，并做好MDT匯報PPT。在MDT討論過程中，各科的帶教老師針對此病例，從本專業(yè)的角度出發(fā)各抒己見，心血管科老師根據(jù)患者有無糖尿病大血管病變、是否合并有冠心病、是否有心衰心功能下降等給同學們講解此方面的知識，并給予相應的治療方案；感染科老師結合患者的血常規(guī)、足部破潰處分泌物培養(yǎng)或血培養(yǎng)結果等感染指標讓實習生學習了感染的病因分析及抗生素的選擇原則；創(chuàng)面修復科老師講授清創(chuàng)愈合的方式，潰爛處是僅僅內科換藥，還是清創(chuàng)后封閉負壓引流術吸引，還是進一步后期植皮促進愈合等相關知識；血管外科老師讓同學們了解了糖尿病足外周血管病變的程度、臨床表現(xiàn)及治療方式等；骨科老師講解目前糖尿病足在骨科截肢的流行病學調查、骨質破壞程度及手術選擇等知識；最后內分泌科老師給實習生總結了糖尿病足的損害，血糖、血壓、血脂等控制目標，總的預防和治療原則……

這種培養(yǎng)方式不僅給患者一個規(guī)范化、個體化的治療方案，促進病情的改善，更是讓實習生明白各學科之間的關聯(lián)性，體會到了團隊協(xié)作的精神，遇到問題，要勤于綜合思考，開拓思路，不能局限于某一方面，突破各學科間的單調性，融會貫通，把碎片化知識整合到本病例中，MDT聯(lián)合CBL 及PBL 帶教模式使實習生的文獻檢索、邏輯思維、臨床實踐能力等有效提升，而且他們學習興趣濃厚，及時消化吸收了晦澀難懂的醫(yī)學理論知識，對這樣的教學方式及效果非常贊同。

基于MDT模式的CBL聯(lián)合PBL教學法在內分泌科臨床教學中的應用效果顯著，明顯改善了帶教質量，不僅有生動靈活的方式、豐富多彩的內容，而且易引起實習生的共鳴，使他們從傳統(tǒng)的被動接受知識到積極主動地投入學習中，為他們以后在臨床工作中更加游刃有余，更好地勝任臨床工作積累了寶貴的實踐經(jīng)驗，促進了臨床教學進一步協(xié)調發(fā)展［10］，值得積極推廣到內分泌專業(yè)以外的其他學科的臨床帶教中。