新型冠狀病毒感染疫情防控與慢性病管理

楊輝

2022-12-07《關于進一步優化落實新冠肺炎疫情防控措施的通知》（聯防聯控機制綜發〔2022〕113號）發布，2022-12-26《關于印發對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”總體方案的通知》（聯防聯控機制綜發〔2022〕144號）發布，中國的新型冠狀病毒感染疫情防控進入新階段。與此同時，中國的醫療衛生系統面臨嚴峻挑戰。感染人數突增、重癥患者數量明顯增多、醫護人員大面積感染等問題出現，大部分醫療資源被優先分配給新型冠狀病毒感染者的緊急服務，大多數醫護人員和醫療設施被分配給針對感染者的臨床服務。

國際上一些國家經歷過新型冠狀病毒感染病例數量激增的情況，并導致了慢性病管理的部分或完全中斷，包括對高血壓、糖尿病、腫瘤等疾病的管理，特別是需要醫生當面為患者提供的診療、檢查/檢測等服務[1]。檢查、診斷、轉診、擇期手術等的延遲，導致患者處于長期疼痛、焦慮和病情惡化的狀態。在新型冠狀病毒感染峰期，不少國家的慢性病管理系統甚至處于“休克”狀態。但疫情也催生和促進了某些服務形式的發展，如各國的遠程醫療得到了長足發展，使得包括遠程醫療在內的就診總數沒有明顯減少，電子處方的普及也讓患者用藥幾乎沒有發生變化[2-3]。但這并不代表問題得到了解決。慢性病患者因感染新型冠狀病毒而患重癥的風險增加，以往定期的“面對面”就診減少，使得原有疾病容易惡化；慢性病管理的常規篩查及預防服務等被暫停。

疫情防控期間，醫療資源從常態醫學服務向疫情相關的疾病和人群轉移。因為疫情導致居民行動受限、藥物供應限制/不足、診斷和治療斷續、自我監測中斷、患者擔心就診期間被感染等問題，各國都出現了不同程度的常規醫療服務減少的情況。如今，一些國家雖然已經度過感染峰期，但基層醫療和醫院服務也許還要過一段時間才能恢復到從前，這是因為疫情防控造成了大量病例積存。疫情下的慢性病管理似乎變得更加復雜，而且居民不健康飲食和缺乏鍛煉的情況增多，疫情后的“長新冠”問題也應該得到重視[4]。新型冠狀病毒感染疫情還沒有結束，病毒變異后感染的大多數患者是輕癥，可由基層全科醫生提供病情評估和健康管理服務，因此基層醫療的工作壓力增加。

雖然很多醫學界同仁極力尋找機會讓醫療系統從疫情中“康復”，但醫療系統回到過去似乎很難，必須要做的是醫療系統和服務的“翻新”。當然，這并非從零開始，而是可以借鑒以往的經驗、國際的經驗，在為患者提供更好的服務之前，先把醫療系統完善起來。從零星做法和他人經驗中學習，最好的方式是開展科學研究和社區試驗。

◆自我管理

疫情期間和之后，慢性病自我管理比以往更重要。然而慢性病自我管理并非把責任全部推給患者，而是在醫患伙伴關系基礎上開展團隊工作。自我管理、醫患伙伴、團隊工作，這些都不是新概念，但需要在新的態勢下研究如何運用這些來應對挑戰。新型冠狀病毒感染疫情及其防控廣泛地影響了基層健康服務工作者的身心健康，雖然既往有關于醫護身心健康（特別是職業倦怠問題）的研究[5]，但目前對基層衛生人力的政策支持和實際支持仍不夠。

◆主動服務

在強化自我管理的同時，為復雜和高需要的慢性病患者提供主動服務是基層醫療的安全策略。血糖控制不佳的糖尿病患者、血壓控制不佳的高血壓患者、慢性阻塞性肺疾病患者、老年綜合征患者是應提供主動服務的對象。識別復雜和高需要的慢性病患者，特別是“靜默”（缺乏感知需要和表達需要）者和弱勢（含社會剝奪、社交孤立、社會經濟地位處于弱勢）群體是開展主動服務的第一步。應用老年綜合評估遴選出服務對象所需的優先項目，對分層管理和實現“以患者為中心”至關重要。復雜慢性病患者的管理更需要團隊工作，全科醫護、專科顧問、協療人員與患者及家屬共同制定、實施計劃，可以降低患者的病情惡化風險，維護患者生活質量。

◆遠程醫療

國際經驗表明，在新型冠狀病毒感染疫情防控期間，通過電話/視頻就診在保持慢性病相關服務連續性和協調性上發揮了重要作用[3-4]。疫情防控期間，一些國家放寬了對遠程醫療的準入要求，并將該類服務納入醫療保險報銷范圍，從而讓遠程醫療迅速擴張。遠程醫療在今后的使用和發展值得研究：其具有明顯優勢，如可提高服務的連續性、可實現對慢性病患者基本指標的監測、智能應用、能鏈接可穿戴/家庭醫療監控設備等；但其也存在一定問題，其并非對每位患者都是同樣有效的，在身體檢查和醫患交流上無法取代“面對面”看診，且虛擬看診存在不公平問題[6]，而公平和溝通等正是全科醫療服務的特長。

◆社會連接

新型冠狀病毒感染疫情政策和服務的調整，對醫療衛生系統提出了重建社會信任和社區連接的迫切要求。疫情防控帶來的挑戰打破了醫學界固有的職業壁壘，使其走向與社區資源更多的融合和配合。黨群組織、社區小組、公安治安等，與基層醫療形成了更緊密的合作和協同關系。醫療資源與外部的社區資源融合，對慢性病管理來說是好消息，這在一定程度上緩解了醫療資源不足的問題，但更重要的是，這可以改善慢性病管理的社區支持和家庭支持。以生物-心理-社會醫學模式為指導的全科醫學，更應該加強醫療服務的社區歸屬，并強化基層服務的社區連接。

◆完善機制，特別是醫療服務的補償機制

與醫護人員不足這一壓力同時存在的，是補償機制的不健全。因為疫情造成的基層服務利用率明顯下降，加上疫情防控成本的增加、人力資源從臨床服務向疫情防控工作的應急式轉移，使基層醫療一直承受著財務壓力，并增加了系統不可持續的風險[7]。在缺乏機制的情況下，慢性病管理就是機會性的。如果慢性病系統管理和團隊管理缺乏資金支持，或沒有明確的服務補償機制，那么出現危機時首先被擱置的就是慢性病管理計劃。

新型冠狀病毒感染疫情高峰終將過去，而“慢性病海嘯”則有增無減、只升不降。無論是初級預防，還是二級預防、三級預防，全科醫學始終堅守在傳染病和慢性非傳染性疾病的防線上。新型冠狀病毒感染疫情凸顯了醫療衛生系統的不足，特別是結構問題，只有“強基層”“重全科”才能抵御疫情、急慢兼顧。疫情對居民醫療服務需要的影響長期存在，這提示應該比以往更大力度地加強初級保健能力、完善政策和環境支持，以確保現在和未來有可持續的基層慢性病管理服務。應做好準備，避免讓慢性病管理再次受到疫情等突發事件的沖擊，并在新型冠狀病毒感染疫情長期存在的情況下，探討如何全面升級初級衛生保健系統。這些都需要持續的研究和試驗，通過學習和創新，尋找社區慢性病管理的解決方案。