循證視域下醫院品管圈項目結構化案例庫構建與應用*

向 萍 李云峰 胡平玲 龔妮容 沈 潔 劉 莉

近年來，品管圈活動在醫療衛生領域應用日益廣泛[1-2]，全面滲透到醫療服務各環節。一線員工自發組建改善團隊，應用品管圈解決現場問題，已成為醫院管理工作常態。每一個品管圈案例都是品管圈實踐的教學資源，具有重要價值。

南方醫科大學南方醫院作為全國醫院品管圈培訓基地之一，立足廣東省醫院品管圈管理專業委員會，牽頭構建了醫院品管圈項目結構化案例庫，以期為質量管理工具的內訓教學與推廣應用提供參考。

1 案例庫構建

1.1 構建原則

以內訓教學與推廣應用為導向，數據建設基本原則為標準規范、安全共享，兩者相輔相成。同時，案例庫還需要維護與更新，以保持動態性、新穎性與先進性[3]。

1.1.1 標準規范 數據主要參考標準術語集進行標注，如醫學系統命名法——臨床術語(SNOMED CT)、國家標準學科分類與代碼(GB/T 13745-2009)等，通過設置數據標簽進行數據后結構化處理。每個項目的數據標簽包括5類，分別為基本信息標簽、主題詞標簽、分類標簽、性質標簽、要點標簽?；跇藴是乙幏兜臄祿撕?，案例庫可以實現查詢的便捷性，滿足數據看板、自定義篩選等多種需求，可在多元化場景下進行共享。

1.1.2 安全共享 《中華人民共和國數據安全法》的頒布標志著國家層面對數據安全問題的重視。案例庫的數據使用必須置于數據安全框架下，方能在推動數據共享中尋找到平衡點。每一個項目都有圈組人員的真實姓名、患者診療記錄、核心醫療數據、醫療場景照片等，可能涉及個人、單位等隱私，須對這些隱私數據(包含但不限于文字、圖片等)進行脫敏，將原本指向明確的信息匿名化，從而保證數據在安全環境下共享。

表1 非匿名化狀態下案例庫基本信息標簽示例

表2 主題庫的主題詞標簽示例

表3 主題庫的分類標簽示例

表4 對策庫的性質標簽示例

表5 對策庫的要點標簽示例

1.1.3 維護與更新 應在循證理念指導下，以賽事新數據、公開數據庫與文獻資料等為更新來源，對案例庫進行持續維護與迭代完善。例如，對策庫中部分對策是在非循證指導下擬定的，后期可參考已發表文獻，抽取最佳證據對案例庫內容進行補充，從而進一步提高對策內容的證據級別，提升實踐價值。

1.2 構建步驟

本研究以2018年-2020年廣東省醫院品管圈大賽公開完賽的494個品管圈項目為研究對象。

1.2.1 數據脫敏 對人名、單位等隱私信息進行匿名化處理，對圖片中涉及隱私的部分進行馬賽克處理或合理修圖。

1.2.2 基本信息標簽 為每個品管圈項目建立基本信息標簽(包含但不限于參賽年份、來源地區、參賽單位、參賽分組、項目類型、改善主題、獲獎信息等)，進行標準化、規范化、結構化的注釋標記，便于查詢、統計或自定義篩選。以南方醫科大學南方醫院2019年品管圈項目為例，基本信息標簽見表1。如需要將參賽單位與來源地區進行匿名化處理，則以“*”代替參賽單位名稱，以代碼(如數字1或字母A)代替來源地區。

1.2.3 分庫標簽 案例庫由主題庫與對策庫兩個分庫組成，主題庫標簽包括主題詞標簽與分類標簽，對策庫標簽包括性質標簽與要點標簽。

在主題庫中：主題詞標簽規則是將改善主題以關鍵詞形式拆解為2個～5個主題詞，示例見表2；分類標簽包含學科分類、專業分類、核心關鍵詞、主題屬性、改善類別，示例見表3。

在對策庫中：性質標簽包含但不限于健康宣教、康復鍛煉、患者隨訪、操作規范、教學革新、管理革新、發明革新、院感管理、安全管理、重點人群管理(如孕產婦與新生兒、急危重癥)等，示例見表4；要點標簽即為每一個對策的要點，簡要描述對策內容即可，一般在20字以內，示例見表5。

1.2.4 數據可視化 通過整理統計，494個品管圈項目共包括問題解決型品管圈429個，涉及主題詞1 773個；課題研究型品管圈65個，涉及主題詞305個。

以問題解決型品管圈項目為例，應用Bicomb2.0、Ucinet6.0、Netdraw軟件進行主題詞聚類分析，繪制共現網絡圖，了解品管圈項目選題的聚類趨勢。本研究以頻數≥10為例進行高頻主題詞示例展示(圖1)，根據高頻詞群篩選與本?？泼芮邢嚓P的2個～5個關鍵詞，結合聚類結果和共現圖譜提供的數據信息，可整合為既貼近專科特色又貼近賽事熱點的備選主題。例如：婦產科可選取“執行率”“陰道分娩”“功能鍛煉”這3個高頻詞，整合主題為“提高陰道分娩產婦產后盆底肌功能鍛煉執行率”。還可以根據實際需要，自行設定數據截取閾值。

圖1 問題解決型品管圈項目高頻主題詞聚類共現網絡圖

2 案例庫應用

該案例庫目前已在廣東省內5家內訓聯盟成員單位進行試用，覆蓋地區包括廣州、佛山、番禺、東莞，在內訓教學、案例輔導與同質化推廣等方面效果良好。

2.1 內訓教學

優秀的教學活動必然是理論知識與案例資源的有機結合。在傳統醫學教育領域，案例庫是基于問題教學法(Problem-Based Learning,PBL)[4]、基于研究教學法(Research-Based Learning，RBL)[5]、基于案例教學法(Case-Based Learning, CBL)[6]等的重要支撐。因此，案例庫質量直接影響教學效果[3]。在教學中引入典型案例，往往可以達到事半功倍的效果。

實踐證明，品管圈內訓教學有助于儲備內訓師資，促進品管圈推廣與實踐[7-8]。案例教學是品管圈內訓課程體系中的重要組成部分，有助于全面提升教學效果。每一個品管圈項目都具有重要的教學價值，內訓師可充分利用案例庫資源進行教案制作。

2.2 案例輔導

品管圈是一種實務性與探索性都較強的實踐活動[2]。案例庫應用于日常實踐或賽事輔導時，常見以下3種情況：(1)新圈組成立后，在選題階段，通過在主題庫中檢索關鍵詞，可得到精確檢索結果或模糊檢索結果，或者可從高頻主題詞聚類共現網絡圖中直觀了解既往項目的選題傾向，從而幫助圈組快速確立選題方向；(2)當一線科室有同樣或類似改善需求時，可通過檢索對策庫，查找已有對策，并結合自身實際酌情應用，這一應用過程也是“真實世界”的再次驗證；(3)當一線科室在對策擬定或對策實施階段遇到阻力時，可在對策庫中檢索要點標簽，通過對策要點描述獲得啟發。

2.3 同質化推廣

案例庫基于“1個基地，1個平臺”(全國醫院品管圈培訓基地、廣東省醫院品管圈賽事主辦平臺)建立，旨在為全省乃至全國質量管理工具的同質化推廣應用提供支撐與指導。參照該案例庫建立路徑，任一單位、任一區域或賽事主辦方均可構建案例庫，并在循證理念指導下結合文獻資源進行持續維護與更新。

3 討論

3.1 案例庫的積極作用

質量管理工具在我國各級醫療機構中的應用仍存在諸多關鍵問題有待突破。例如：某一改善對策的擬定與實施過程缺乏循證指導與佐證支持，可能并不是“最佳解決方案”，導致改善與維持效果相對有限；某一項目結題后未將改善成果進行循證補充，導致推廣應用價值相對局限；賽事數據未經歸納與挖掘，無法形成數據智庫，導致改善成果落地轉化驅動力不足。

因此，在循證理念指導下構建醫院品管圈項目結構化案例庫十分必要。案例庫的構建與應用是質量管理工具規范化、標準化、同質化推廣的前提。它不僅可以避免低質量的重復式選題，而且可以促進圈組改善成果橫向與縱向推廣以及落地轉化，具有重要的教學意義與推廣應用價值。

3.2 案例庫應用注意事項

在案例庫的實際應用過程中，應始終注意數據安全和隱私保護，務必通過建立數據安全堡壘，確保數據“存、管、用”均處于有效保護和合法利用狀態，以及具備持續保障安全狀態的能力。同時，應注意秉承科學辯證思維，特別是針對對策庫中的改善內容應從辯證視角提煉內涵，結合實際進行取舍，以循證視角促進證據總結與成果轉化。

3.3 案例庫的功能拓展

基于云計算技術建立案例庫共享云平臺，通過設置個性化用戶訪問權限，實現內訓聯盟成員單位之間的資源共享，可有效突破案例庫的時空限制。必要時，還可引入區塊鏈技術，提高平臺的安全等級，實現知識產權最大程度的共享與有效保護。

基于案例庫還可拓展構建案例式教案，通過篩選相同或相近主題的對策庫內容，結合自身實際制作標準化或個性化教案。案例式教案能夠幫助圈組成員建立邏輯思維，提高推演能力，從而在實踐中更好地運用質量管理工具完成質量項目改善。

3.4 本研究不足與思考

一是在案例內涵拆分規則設定方面，須得到品管圈領域權威專家的指導，如何更好地拆分主題詞與對策要點等值得思考和討論；二是在對策內涵的循證評價與“真實世界”驗證方面，需要花費更多時間與精力，同時也需要循證領域專業性意見的指導；三是如何更好地發揮案例庫的數據價值，促進品管圈改善成果更多、更快、更好地落地轉化，需要進行更加深入地探索。