ICU護士死亡應對能力的研究進展

魚 莎，高照渝

1.牡丹江醫學院，黑龍江157000；2.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院

重癥監護室(ICU)護士常常接觸危及生命的創傷、中毒、災難事故和衛生突發事件，病人的死亡率較大[1]。有研究表明，歐洲ICU病人死亡率為6.0%～27.0%，美國為10.0%～29.0%，我國高達33.4%[2]。ICU護士作為急危重癥病人的主要照護者，比普通病房護士有更多機會接觸和面對病人死亡，死亡給護士帶來不同程度的生理和心理方面的困擾，造成了ICU護士死亡應對能力不足。另外，ICU病房環境喧鬧嘈雜、工作強度大等對護士掌握死亡應對能力也是一項巨大的考驗。本研究就國內外ICU護士死亡應對能力進行系統闡述，為制定ICU護士死亡應對能力干預策略提供參考依據。

1 概念

國內外尚未統一死亡應對能力的概念。美國賓夕法尼亞大學Robbins教授認為死亡應對能力是指個體在面對死亡時，處理自我和他人死亡所具備的應對和適應能力，以及對這些能力的態度和信念[3]。我國陳煒琳等[4]認為死亡應對能力包括容忍與處理病人和家屬臨終、死亡、喪親等問題的專業技能。相比于國外，我國注重于護士對病人死亡管理等專業技能卻忽略了護士處理自我應對死亡的能力。

2 ICU護士死亡應對能力現狀

護士死亡能力應對不足時，表現為身心不適和應對方式不當等。從業時間較短的ICU護士應對死亡時經驗不足，常常出現焦躁、喜怒無常、疲憊、睡眠紊亂和注意力缺失等癥狀[5]。Zheng等[6]對298名新入職的護士進行調查，結果顯示應對死亡和死亡自我效能的平均得分較低。從業時間較長的ICU護士雖然表現為較少的恐懼、焦慮等情緒，但她們采取逃避方式來應對病人的死亡。Fridn等[7-8]的質性研究結果表明，ICU護士在病人死亡后會抑制自己的悲傷反應，避免與病人交流來應對死亡。Peters等[9]對56名急診科和加護病房護士進行死亡焦慮和死亡應對能力調查，研究發現護士持有低至中度的死亡恐懼(44%)、死亡逃避(34%)、逃離接受(47%)和趨近接受(59%)。馬蕙等[10]調查了144名ICU護士，研究發現死亡應對能力量表得分為(89.64±11.30)分，處于偏低水平。可見，ICU護士死亡應對能力水平急需進一步提高。

3 評估工具

3.1 死亡應對能力量表(Coping with Death Scale，CDS)

死亡應對能力量表是由美國學者Bugen于1980年開發，用于評價個體應對死亡的能力和死亡教育的效果。該量表有30個條目、8個維度，包括接受死亡的能力、處理死亡的能力、死亡思考表達的能力、處理葬禮的能力、生命省察的能力、處理損失的能力、談論他人死亡的能力和談論自己死亡的能力[11-12]。我國臺灣學者曾煥棠[13]將其漢化，采用Likert 7級評分，1～7分對應“完全不同意”到“完全同意”，總分30～210分，總分越高代表死亡應對能力越強。該量表目前是測量ICU護士死亡應對能力的一種可靠工具，經驗證量表總體的Cronbach′s α為0.87[10]。

3.2 死亡工作自我勝任量表(The Self-Competence in Death Work Scale,SC-DWS)

SC-DWS用于評價在臨終照護環境中工作的醫護人員的自我認識能力。該量表由Chan等[14]編制，包含16個條目，以Likert 5級評分，從1分(完全不同意)到5分(完全同意)，總分為16～80分，得分越高代表死亡工作能力越強，經驗證，SC-DWS的Cronbach′s α系數為0.88。在我國內地，該量表還未在ICU護士中應用。

3.3 死亡自我效能量表(Death Self-Efficacy Scale,DSES)

死亡自我效能量表是1994年由Robbins開發，包括臨終關懷、哀傷應對和死亡準備3個分量表，中文版是我國臺灣學者張利中等[15]翻譯的，并對原量表進行修改，量表共33條，采用Likert 5級評分，從1～5表示“確定不會”到“很確定會”，分數越高代表死亡應對自我效能越強。經驗證，量表的Cronbach′s α系數為0.88[4]。在我國內地，該量表還未在ICU護士中應用。

4 護士死亡應對能力影響因素

4.1 死亡態度

死亡態度是個體面對死亡時的一種評價性的、穩定的心理傾向，包括死亡恐懼、死亡逃避、死亡焦慮等消極態度和自然接受、接近接受、逃避接受等積極態度[16]。死亡態度對死亡應對能力有一定的預測作用，Faronbi等[17]調查了尼日利亞一所醫院的213名護理人員的死亡態度，研究結果顯示，大多數護士對死亡(76.5%)和照顧臨終病人(68.0%)持消極態度。Wang等[18]對我國15所醫院的770名護士進行調查，結果表明，大多數人會為臨終者的家人提供護理，但對臨終者的溝通態度不積極，在死亡逃避和自然接受方面得分較低。由此可見，護士對死亡多持有負向態度。因此，引導護士接受死亡、積極解決病人及其家屬相關死亡問題有助于護士坦然面對死亡。

4.2 社會支持

良好的社會支持對護士死亡應對能力水平的提高起著積極作用。Chang[19]對社會支持影響死亡應對能力進行了研究，研究發現上級支持和同伴支持都會對護士死亡應對能力產生積極影響，其中同伴支持的作用更加顯著。同伴間相互傾訴，分享相似的經歷和感受，更有助于護士應對病人的死亡。國內有研究表明，同伴支持有助于護士為死亡做好自我準備，有助于緩解應對死亡后的多種情緒，包括不確定性、無助、沮喪和憤怒等[20]。

4.3 自我護理能力

自我護理能力對死亡應對能力起到積極的預測作用。Sansó等[21]調查了西班牙387名姑息治療醫護人員，結果表明，自護能力與死亡應對能力呈正相關，這可能與臨終護理護士經常接觸到死亡出現的生存問題、心理挑戰和情緒困擾有關。目前，自我護理能力和死亡應對能力的關系還需進一步研究，從而幫助護士制定有效的自我護理策略，提高護士應對死亡方面的自護能力。

4.4 死亡教育

死亡教育能力是ICU護士職業核心能力[22]，死亡教育對護士死亡應對能力起到積極的影響作用。有研究表明，死亡教育對提高應對死亡的能力有顯著效果，接觸的臨終病人越多，對死亡教育的需求越高[23]。此外，有研究顯示，專業知識繼續教育、團體教育、幕課線上培訓等可以提高死亡應對能力[4]。死亡教育能有效預防人們對死亡產生的焦慮，幫助護士識別死亡發生時可能遇到的困難或障礙，增強自我效能感，幫助護士選擇積極地策略應對死亡。

4.5 其他因素

死亡應對能力還與年齡、性別、照顧臨終者工作經歷、壓力等因素相關。西班牙學者Povedano-Jimenez等[24]對534名護士進行調查，研究表明與高年資護士相比，年輕護士更容易出現死亡應對能力不足。此外，男性在應對死亡時比女性表現的更理性和果斷，與自我應對死亡呈顯著正相關。韓國學者Seo等[25]對3所醫院的187名護士死亡應對能力進行調查，研究顯示死亡應對能力與護理績效呈正相關，并隨著護士年齡的增長和工作經驗的豐富而提高。Kisorio等[26]研究了職業壓力和護士應對病人死亡之間的關系，該研究比較了ICU護士和安寧療護護士的職業壓力水平、倦怠水平、死亡焦慮，結果顯示，ICU護士承受著更多的職業壓力，表現出更高的職業倦怠率，并經歷了更大的死亡焦慮。

5 護士應對死亡的策略

5.1 情感分離

情感分離是護士保護自己的一種方式。Puente-Fernndez等[27]的Meta分析結果顯示，在應對死亡的過程中，較少參與病人護理能夠更好地應對病人死亡。雖然這種應對方式可以短暫緩解護士面對死亡時的痛苦，但對自身死亡應對能力的提高并沒有幫助，而且還會影響臨終護理的服務質量。加拿大ICU護士分享了護理臨終病人方面的經驗，指出與病人、家人和醫生進行公開和誠實的溝通可以提高對死亡的認識，創造一個積極的臨終護理環境[28]。因此，提高ICU護士臨終護理溝通技巧不僅有助于死亡應對能力的提高，也有利于臨終護理服務質量的提高，可借鑒“問答問(ASK-TELL-ASK)”“傾聽(SPIKES)”以及“安慰(COMFORT)”等國外成熟的溝通模式[29]。

5.2 加強死亡教育

病人的死亡會喚醒護士的恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒，開展死亡相關的教育可以幫助護士更好地應對病人死亡。李鳳俠等[23]研究結果表明，可以通過講授法、影片欣賞法、仿真模擬法、在線教育、體驗式學習、案例教學、教學查房和反思日記等方法加強死亡教育。此外，有研究發現，死亡教育需求受年齡、學歷、臨床經驗、喪親經歷的影響，高年資、高學歷、經歷過喪親事件的護士對死亡教育需求更大[16]。分析原因可能跟我國長期缺乏死亡教育課程有關，隨著年齡的增長和學歷的提升，現有的死亡教育知識已不能滿足臨床工作的需要。經歷過喪親之痛的護士通過共情意識到臨終關懷對病人及其家屬的重要性，對死亡教育知識的需求更加強烈。因此，在進行死亡教育時，可以針對性地選擇培訓的群體，從而提高死亡教育的效果和意義。

5.3 尋求社會支持和學會自我調節

社會支持是影響護士死亡應對能力的一個重要因素，醫院管理層提供的支持非常重要。一項研究表明，當護士為病人提供臨終關懷時，醫院領導提供的支持對護士有積極的影響[29]。此外，同事的支持對于護士應對病人死亡也很重要。一項質性研究表明，15名護士通過與同事或同學傾訴自己對死亡事件的心理感受，從而緩解負性情緒[30]。心理咨詢也是社會支持不錯的選擇。葉麗花等[31]研究表明，團體咨詢可以減輕低年資護士應對病人死亡情境的心理壓力，提高其心理健康水平。除了尋求有利的社會支持，也要具備一定的自我調節能力，日常生活中定期鍛煉、閱讀、充足的睡眠和良好的營養等都有助于護士平衡個人生活和恢復精力。

5.4 精神信仰

護士認為心懷信仰有助于應對病人死亡。信仰不同，護士的死亡應對方式不同。信仰佛教和道教的護士認為可以從宗教支持和虔誠的祈禱中找到安慰。有研究表明，有宗教信仰的人經歷更少的死亡焦慮、死亡抑郁和死亡痛苦，并表現出對死亡的積極態度[32]。Zheng等[33]的質性研究發現，祈禱等精神性應對策略很有用，常常被護士使用。信仰伊斯蘭教的護士認為死亡是無法控制的命運問題，與死亡共存有助于她們照顧臨終病人。信仰伊斯蘭教的護士可通過閱讀《可蘭經》來緩解病人死亡帶來的不良影響[34]。

6 小結

綜上所述，ICU護士的死亡應對能力還有很大的進步空間，死亡應對能力是護士必須具備的技能之一，良好的死亡應對能力不僅可以促進護士的身心健康，還能提高臨終護理服務質量。目前，我國大陸地區對ICU護士死亡應對能力的調查還鮮有報道，且國際上大多為質性研究，不能確定死亡應對能力與影響因素之間的因果關系，希望有越來越多的學者能進一步研究影響護士死亡應對能力的因素并探究其中的作用機制，從而為制定護士死亡應對能力的干預措施提供理論依據。