膝關節鏡下輔助復位微創內固定術治療Schatzker I-Ⅲ型脛骨平臺骨折患者的療效評價

賈明功

（周口市第一人民醫院骨二科，河南 周口 466700）

脛骨平臺骨折（Tibial plateau fracture，TPF）屬臨床常見病癥，發生率約占比全身骨折1%～2%，該病癥可波及脛骨近端關節，引起機體神經血管損傷或致使關節功能障礙，對患者身體健康造成極大負面影響[1-2]。隨著現代工業、交通運輸業不斷發展，TPF發生率呈逐年攀升態勢，對患者生活質量造成極大負面影響[2]。

外科手術是臨床針對TPF患者常用治療方案，常見術式如切開復位內固定術（Open reduction and internal fixation，ORIF）等，可有效恢復關節面平整度，改善膝關節功能，療效尚可，但手術切口長，易損傷膝關節周圍軟組織及血運，影響術后骨折愈合[3]。隨微創理念深入，人們對TPF的治療觀念及目標亦發生轉變，不僅追求良好手術效果，同時，對手術創傷大小、術后恢復速度等要求亦逐漸提高。

近年來，隨微創技術進步及發展，關節鏡手術治療TPF逐漸成為微創外科發展方向，經膝關節鏡輔助下開展手術，醫者可直視狀態下觀察骨折關節面及相關組織，避免對膝關節周圍軟組織及血運等產生不必要損傷，有助于維持骨折端良好血供，從而為患者術后骨折愈合提供優良條件。

因此，本研究回顧性收集分析我院60例Schatzker I-Ⅲ型TPF患者，通過對兩種手術方法的對比研究，旨在探究膝關節鏡下輔助復位微創內固定術（Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）應用價值，以期為提高TPF臨床治療效果提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集分析我院2020年3月～2022年3月期間收治的60例Schatzker I-Ⅲ型TPF患者的臨床資料。

納入標準：經X線片、MRI、CT檢查證實為Schatzker I-Ⅲ型TPF；臨床資料完整。排除標準：骨質疏松癥；腫瘤性、陳舊性、病理性骨折；既往手術治療史；凝血功能異常；膝關節炎；合并多處受傷及注入；合并惡性腫瘤、嚴重感染。

按手術方案不同將患者分成對照組和觀察組，各30例。對照組男16例，女14例，Schatzker分型：3例Ⅲ型，17例Ⅱ型，10例I型；骨折側別：13例左側，17例右側；平均年齡（36.58±4.22）歲。觀察組男17例，女13例，Schatzker分型：2例Ⅲ型，19例Ⅱ型，9例I型；骨折側別：11例左側，19例右側；平均年齡（37.92±4.18）歲。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法

入院后均抬高患肢，予以抗炎、冰敷、石膏固定。全麻或硬膜外麻醉，消毒鋪單，大腿根部上止血帶。術前30 min予以適量抗生素。在此基礎上，兩組采用不同的手術方法。術后均予以止痛、抗感染、預防深靜脈血栓處理。

1.2.1 對照組

對照組接受ORIF治療，自前外側作手術切口，顯露外側平臺，直視狀態下完整撬撥復位，克氏針臨時固定，針對骨質缺損，取自體骨或人工骨填充，C臂X線機下明確螺絲釘、鋼板固定情況，滿意后完成后續操作（與觀察組相同）。

1.2.2 觀察組

觀察組接受膝關節鏡下輔助復位MIPPO。膝關節鏡自膝關節間隙上緣2 cm位置置入，灌洗膝關節（以生理鹽水進行），清理關節內碎骨片及積血，探查關節面損傷面積、位置、塌陷程度。以克氏針撬撥復位，C臂X線機下明確復位情況，滿意后經皮克氏針鉆孔，并以空心釘或拉力螺釘實施固定；針對塌陷程度嚴重者，自脛骨平臺下緣1.5 cm位置取小切口（縱行），于皮質骨折線位置完成開窗，并復位塌陷平臺，克氏針臨時固定，取人工骨或對側髂骨（自體）填塞缺損部位，以拉力螺釘完成固定；明確關節面是否平整，有無碎骨塊殘留，滿意后沖洗關節腔，關閉創口。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標

包括切口長度、手術耗時、骨折愈合時長、術中失血量。

1.3.2 膝關節活動度

對比兩組術前、術后1 m、3 m膝關節活動度，包括屈膝、伸膝最大角度。

1.3.3 膝關節功能

采用美國特種外科醫院膝關節（HSS）[4]評分評價兩組術前、術后1 m、3 m膝關節功能。HSS總分值100分，分值越低，膝關節功能越差。

1.3.4 疼痛程度

采用視覺模擬評分法（VAS）[5]評分評價兩組術前、術后1 m、3 m疼痛感。VAS總分值10分，分值越低，疼痛感越輕。

1.3.5 骨性標志物

包括骨鈣素（BGP）、β-膠原降解產物（β-CTX）、總骨I型前膠原氨基端延長肽（Total-PINP）、降鈣素（CT）水平。

取患者兩組術前、術后1 m、3 m靜脈血3mL，3000 r·min-1轉速離心10 min（r=10 cm），分離血清，酶聯免疫法測定血清BGP、CT水平，化學發光免疫分析法測定β-CTX、Total-PINP水平。

1.4 統計學方法

統計數據采用SPSS22.0軟件包，計量資料表示為均數±標準差（±SD），兩組間比較采用t檢驗；計數資料表示為n（%），計數間比較采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 MIPPO改善手術相關指標

觀察組與對照組相比，切口長度、骨折愈合時長更短，手術耗時更長，術中失血量更少（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（±SD）

表1 兩組手術指標比較（±SD）

組別 n 切口長度(cm)手術耗時(min) 骨折愈合時長(周) 術中失血量(mL)對照組30 6.28±0.68 109.74±8.26 31.85±2.67 136.35±8.92觀察組30 4.13±0.31 127.62±11.81 27.57±1.35 96.34±5.81 t 15.758 6.795 7.835 20.586 P ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 MIPPO提升膝關節活動度

與術前相比，術后1 m、3 m兩組屈膝及伸膝最大角度均明顯增加，并且觀察組增加幅度更為明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組膝關節活動度比較（±SD）

表2 兩組膝關節活動度比較（±SD）

注：與同組術前對比，▲P＜0.05。

組別 n 屈膝最大角度 伸膝最大角度術前 術后1 m 術后3 m 術前 術后1 m 術后3 m對照組 30 89.12±7.25 102.78±9.30▲ 122.22±10.58▲ -0.26±0.05 -0.39±0.06▲ -0.60±0.07▲觀察組 30 87.24±7.31 113.47±10.39▲ 130.05±13.02▲ -0.27±0.04 -0.60±0.08▲ -0.73±0.10▲t 1.000 4.199 2.556 0.855 11.502 5.833 P 0.321 ＜0.001 0.013 0.396 ＜0.001 ＜0.001

2.3 MIPPO改善膝關節功能和緩解疼痛

與術前相比，術后1 m、3 m兩組HSS評分均明顯升高，VAS評分明顯降低。并且，觀察組HSS升高幅度及VAS評分降低幅度更為明顯（P＜0.05），見表3。

表3 兩組HSS、VAS評分比較（±SD，分）

表3 兩組HSS、VAS評分比較（±SD，分）

注：與同組術前對比，▲P＜0.05。

組別 n HSS評分 VAS評分術前 術后1 m 術后3 m 術前 術后1 m 術后3 m對照組 30 39.04±4.43 72.53±5.50▲ 81.02±6.09▲ 6.41±0.74 3.69±0.56▲ 1.89±0.37▲觀察組 30 40.56±4.26 78.12±6.46▲ 89.16±8.74▲ 6.60±0.72 2.42±0.38▲ 1.33±0.20▲t 1.355 3.609 4.185 1.008 10.279 7.293 P 0.181 0.001 ＜0.001 0.318 ＜0.001 ＜0.001

2.4 MIPPO改善骨性標志物水平

與術前相比，兩組術后1 m、3 m血清BGP、CT水平均明顯升高，血清β-CTX、Total-PINP水平均明顯降低。并且，觀察組血清BGP、CT水平升高幅度以及β-CTX、Total-PINP水平降低幅度更為明顯（P＜0.05），見表4。

表4 兩組骨性標志物水平比較（±SD）

表4 兩組骨性標志物水平比較（±SD）

注：與同組術前對比，▲P＜0.05。

時間 組別 n BGP(μg·L-1) β-CTX(μg·L-1) Total-PⅠNP(ng·mL-1) CT(μg·L-1)術前觀察組 30 2.27±0.53 0.71±0.13 64.38±16.24 42.71±7.52對照組 30 2.48±0.54 0.68±0.11 66.95±15.15 44.98±8.16 t 1.520 0.965 0.634 1.121 P 0.134 0.339 0.529 0.267術后1 m觀察組 30 4.28±0.85▲ 0.44±0.08▲ 48.48±11.35▲ 61.71±10.14▲對照組 30 3.41±0.66▲ 0.57±0.09▲ 57.52±13.46▲ 50.41±9.27▲t 4.428 5.913 2.812 4.505 P ＜0.001 ＜0.001 0.007 ＜0.001術后3 m觀察組 30 5.52±1.06▲ 0.31±0.04▲ 38.40±9.72▲ 70.35±11.37▲對照組 30 4.28±0.82▲ 0.42±0.07▲ 46.33±12.53▲ 59.41±10.26▲t 5.068 7.473 2.739 3.913 P ＜0.001 ＜0.001 0.008 ＜0.001

3 討論

隨著現代工業、交通運輸業不斷發展，TPF發生率呈逐年攀升態勢，對患者生活質量造成嚴重影響[6]。ORIF是臨床治療TPF主要術式之一，但該術式存在明顯弊端，如切口較長，需將關節囊切開并剝離骨膜，顯露骨折端后再實施復位，易增加術中出血、手術創傷及副損傷，不利于患者術后恢復[7]。膝關節鏡下輔助復位MIPPO憑借其手術切口短、術中出血少、手術創傷小等優勢，已逐步應用于臨床治療中。

與傳統ORIF治療Schatzker I-Ⅲ型TPF相比，其具有諸多優勢，如：①手術切口僅4cm左右，且無需將關節囊切開，從而減小手術創傷，減輕術后疼痛感；②術中沖洗液可維持膝關節內壓力，有助于減少術中出血；③膝關節鏡的可移動性、多角度性及放大性可使術者更清晰觀察軟組織損傷情況及骨折形態，提升手術精細度，有助于患者術后功能恢復。

本研究結果顯示，觀察組切口長度更短，術中失血量更少，屈膝及伸膝最大角度更大，HSS評分更高，VAS評分更低，可見，應用膝關節鏡下輔助復位MIPPO治療Schatzker I-Ⅲ型TPF患者更有助于減少術中出血，減輕術后疼痛感，縮短手術切口，提升膝關節功能及活動度。但手術耗時略長，可能與該術式手術精細度高有關。

骨折愈合過程中，成骨、破骨細胞活性會發生顯著變化。血清BGP、Total-PINP、β-CTX、CT均屬骨性標志物，其中CT可降低破骨細胞活性，提升成骨細胞活性，促進骨痂形成及重建，Total-PINP、β-CTX高表達提示骨吸收程度較高，而BGP可反映成骨細胞的成骨能力[8]。本研究顯示，觀察組術后血清BGP、CT水平更高，β-CTX、Total-PINP水平更低，且骨折愈合時長更短。說明膝關節鏡下輔助復位MIPPO治療Schatzker I-Ⅲ型TPF患者更有助于促進術后骨折愈合?？赡苡捎谠撔g式可保留骨折端骨膜，有助于維持骨折端良好血供，為術后骨折愈合提供優良條件。

綜上，應用膝關節鏡下輔助復位MIPPO治療Schatzker I-Ⅲ型TPF患者于減少術中出血，減輕術后疼痛感，縮短手術切口，提升膝關節功能及活動度，促進骨折愈合方面更具優勢。