腦卒中住院患者不同時間點營養狀況影響因素研究

王若冰，王留根，李和平，曾西

據全球疾病負擔研究顯示，腦卒中是我國成年人致死、致殘的首要病因，其患病率整體呈上升趨勢，2019年我國40歲及以上人群腦卒中患病人數約為1 704萬，居世界首位［1］。腦卒中患者常伴吞咽障礙、偏癱及意識障礙，營養風險及營養不良普遍存在［2］。營養不良不僅影響患者神經功能及生活能力恢復，也是腦卒中后肺炎及并發癥發生、發展的危險因素［3］。盡管藥物能有效防治疾病的發生、發展，但不可否認營養的重要性［4］。既往研究大多關注患者入院時營養狀況，對整個住院期間營養狀況動態觀察的研究較為少見。本文擬研究鄭州大學第一附屬醫院康復醫學科腦卒中住院患者不同時間點營養狀況，分析其影響因素，以便找出腦卒中住院患者營養狀況變化的主要原因，預防腦卒中患者營養狀況進一步惡化，為腦卒中患者規范營養管理提供理論指導和循證醫學證據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，選取2021年1—12月入住鄭州大學第一附屬醫院康復醫學科的177例腦卒中患者為研究對象。納入標準：（1）年齡18～80歲；（2）首次發病，符合腦卒中診斷標準［5-6］，并經影像學檢查〔顱腦CT和/或磁共振成像（MRI）〕證實存在腦卒中；（3）患者發病至入院時間≤7 d；（4）意識清晰，生命體征穩定，能夠配合診治；（5）病例資料完整；（6）截至出院時，總住院時長為（30±3）d。排除標準：（1）患有影響營養狀況的內、外科疾病，如：嚴重創傷、手術、腫瘤、胃腸道疾病、嚴重的內分泌及代謝疾病、嚴重的肝腎功能障礙等；（2）在本科室進行康復治療時間<7 d；（3）患者拒絕參與本研究。本研究通過鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會審查（2021-ky-0609-003）。

1.2 治療方法 腦卒中住院患者入院后接受常規治療以及綜合康復治療，包括抗感染、控制基礎疾病、營養神經、降顱壓/抗血小板聚集或抗凝、降脂穩定斑塊、改善循環及偏癱肢體綜合訓練、吞咽障礙訓練、語言障礙訓練等。評估患者吞咽狀況選擇合理營養支持方式，對不能正常進食患者遵循適應證及禁忌證結合患者意愿選擇留置鼻胃管（nasogastric tube，NGT）或間歇經口至食管管飼法（intermittent oro-esophageal tube feeding，IOE），NGT及IOE均嚴格按照標準喂養流程，并根據標準按照每例患者20～25 kcal·kg-1·d-1能量攝入，1.5～2.0 g·kg-1·d-1蛋白質補充［3］。對因腸內營養支持不能滿足或不能實施導致上述能量和蛋白質攝入不夠的高危營養風險患者進行中心靜脈或外周靜脈置管補充營養制劑。

1.3 觀察指標及相關定義

1.3.1 一般資料 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、卒中后肺炎、卒中后焦慮抑郁、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）、吸煙飲酒史（ 吸煙史：本次腦卒中前累積或連續吸煙≥6個月，平均每日吸煙≥1支；飲酒史：本次腦卒中前累積或連續飲酒≥6個月，平均每日飲酒量>20 g）、營養支持方式〔僅經口進食、僅NGT、僅IOE、合并腸外營養（parenteral nutrition，PN）〕。

1.3.2 吞咽功能篩查 采用洼田飲水試驗（Water Swallow Test，WST）［7］對患者進行吞咽功能篩查。患者取坐位，囑盡量一次性飲入溫水30 ml，采用5級評分法：（1）1級，5 s內順利地將水1次咽下，無嗆咳，計1分；（2）2級，能1次將水咽下但超過5 s或分2次及以上將水咽下，無嗆咳，計2分；（3）3級，能1次將水咽下，有嗆咳，計3分；（4）4級，能將水分2次以上咽下，有嗆咳，計4分；（5）5級，不能將水全部咽下，頻繁嗆咳，計5分。評分越高說明患者吞咽功能越差。

1.3.3 神經功能評估 使用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）［8］評估腦卒中患者神經功能缺損的嚴重程度，包括對意識、語言、忽視、視野喪失、眼球運動、運動力量、共濟失調、構音障礙、感覺喪失水平等11個項目的評估，評分范圍0～42分，分數越高，神經受損越嚴重。該量表具有良好信度及效度，內部一致性好，被廣泛應用于臨床［9］。

1.3.4 營養狀況評估 營養不良定義的不明確使得營養不良診斷標準的制訂成為困擾醫學界的難題，目前尚無針對腦卒中患者營養狀況的測量工具［3］。研究顯示，83.23%～97.00%的腦卒中住院患者平均住院天數在30 d以內［10］，而在常用量表中關于受試者體質量丟失或進食減少項目等有關營養狀況研究時長的項目均在30 d以上，查找相關資料以及實際詢問臨床工作者，發現實驗室指標如：血清白蛋白（ALB）、轉鐵蛋白（TRF）及前白蛋白（PA）濃度經常被作為營養評估的指標，其操作簡單，被臨床醫生廣泛應用；最終選定以實驗室相關指標結合短時間內體質指數（BMI）變化的客觀標準作為本次試驗對腦卒中患者營養狀況的評估標準。當患者滿足下列5條中≥1條時則被認為存在營養不良［11］：（1）住院7 d時體質量下降>入院時體質量的6%；（2）BMI<18.5 kg/m2；（3）血清ALB<35 g/L；（4）血清TRF<1.80 g/L；（5）血清PA<10 mg/dl。在患者入院、住院7 d、出院時對患者進行營養狀況評定，其中患者臥床或不能行走需依靠輪椅等輔助工具者，通過科室發明專利〔醫用體重秤及醫用體重秤組件（專利公開號：CN110567566A）〕獲得。根據不同時間點患者的營養狀況將其分為營養正常組和營養不良組。

1.3.5 營養不良風險篩查 患者入院時（24 h內）由經培訓的臨床工作者根據營養風險篩查（nutrition risk screening，NRS）2002［12］標準篩查營養不良風險，包括營養受損評分、疾病嚴重狀態評分、年齡評分，評分≥3分認為存在營養不良風險，評分<3分為沒有營養不良風險。考慮到亞洲與歐洲人群身高和體質量的差異，BMI評定按照中國標準BMI<18.5 kg/m2為低體質量有營養不良危險［13］；住院期間另外兩個時間點營養不良風險篩查則根據患者住院期間常規體質量測量、實驗室相關指標（PA、ALB濃度檢驗）以及病程記錄計算其分數變化從而得出總分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布且方差齊時以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗，不同時間點比較采用配對χ2檢驗；以單因素分析有統計學意義的因素為自變量，采用向前似然比法進行多因素Logistic回歸模型分析腦卒中住院患者不同時間點營養狀況的影響因素，計算OR值及其95%CI。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及營養狀況 本研究共納入腦卒中住院患者177例，男103例、女74例，年齡35～80歲、平均年齡（59.0±11.7）歲。入院時21例（11.9%）、住院7 d時57例（32.2%）、出院時35例（19.8%）患者被評定為營養不良。腦卒中患者住院7 d及出院時營養不良發生率明顯高于入院時，差異有統計學意義（χ2配對=21.311、4.158，P<0.05）；腦卒中患者出院時營養不良發生率低于住院7 d時，差異有統計學意義（χ2配對=7.108，P=0.008）。腦卒中住院患者不同時間點營養不良風險發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 腦卒中住院患者不同時間點營養狀況影響因素的單因素分析

2.2.1 入院時營養狀況影響因素的單因素分析 根據腦卒中患者入院時的營養狀況將177例患者分為營養正常組（156例）和營養不良組（21例）。入院時兩組患者年齡、吸煙飲酒史、營養支持方式、WST評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者性別、高血壓、糖尿病、卒中后肺炎、卒中后焦慮抑郁、OSAHS、NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 177例腦卒中患者入院時營養狀況影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of nutritional status in 177 stroke patients on admission

2.2.2 住院7 d時營養狀況影響因素的單因素分析 根據腦卒中患者住院7 d時的營養狀況將177例患者分為營養正常組（120例）和營養不良組（57例）。住院7 d時兩組患者年齡、卒中后肺炎、營養支持方式、WST評分、NIHSS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者性別、高血壓、糖尿病、卒中后焦慮抑郁、OSAHS、吸煙飲酒史比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 177例腦卒中患者住院7 d時營養狀況影響因素的單因素分析Table 2 Univariate analysis of influencing factors of nutritional status in 177 stroke patients at 7 days of hospitalization

2.2.3 出院時營養狀況影響因素的單因素分析 根據腦卒中患者出院時的營養狀況將177例患者分為營養正常組（142例）和營養不良組（35例）。出院時兩組患者營養支持方式、WST評分、NIHSS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、卒中后肺炎、卒中后焦慮抑郁、OSAHS、吸煙飲酒史比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 177例腦卒中患者出院時營養狀況影響因素的單因素分析Table 3 Univariate analysis of influencing factors of nutritional status in 177 stroke patients at discharge

2.3 腦卒中住院患者不同時間點營養狀況影響因素的多因素Logistic回歸分析 以腦卒中患者入院、住院7 d、出院時的營養狀況（營養正常、營養不良）為因變量，以2.2單因素分析中有統計學意義的指標為自變量對腦卒中住院患者不同時間點營養狀況的影響因素進行多因素Logistic回歸分析；考慮到“營養支持方式”是醫師根據患者入院當天病情結合患者意愿進行選擇，對患者入院時營養狀況暫未產生影響，故將其從入院時營養狀況多因素分析的自變量中剔除，相關變量賦值情況見表4。

表4 腦卒中住院患者營養狀況影響因素相關變量賦值表Table 4 Assignment table of variables associated with influencing factors of nutritional status of stroke inpatients

結果顯示，WST評分為腦卒中患者入院時營養不良的影響因素（P<0.05）；年齡、營養支持方式中合并PN、NIHSS評分為腦卒中患者住院7 d時營養不良的影響因素（P<0.05）；營養支持方式中僅NGT、合并PN為腦卒中患者出院時營養不良的影響因素（P<0.05）。多因素Logistic回歸模型經霍斯默-萊梅肖檢驗P>0.05，表示上述模型與原始變量之間擬合度良好，見表5。

表5 腦卒中住院患者不同時間點營養狀況影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of nutritional status in stroke inpatients at different time points

3 討論

腦卒中患者因疾病本身特點常伴營養狀況異常，營養狀況伴隨病情動態發展，直接影響疾病轉歸的同時也是可干預的，因此分析影響腦卒中住院患者不同時間點營養狀況的因素并且采取相應的治療措施是必要的。本研究177例腦卒中患者入院時營養不良發生率為11.9%，營養不良風險發生率為47.5%，與國內外研究結果相似［11，14］。而在住院7 d及出院時，營養不良發生率顯著增加，其中出院時營養不良發生率為19.8%，低于鄧曉清等［15］研究的29.7%。本研究結果顯示，營養支持方式為住院7 d及出院時營養不良發生的影響因素，考慮可能與地區、治療方法及營養支持中IOE改善患者營養狀況有關。臨床工作者要動態評估腦卒中患者住院期間營養狀況，腦卒中患者管理要向“健康中國”戰略目標靠攏，由傳統治療向院前、院中、院后完整的健康管理模式轉變。不斷提高對腦卒中患者營養狀況的重視程度，為其提供更好的轉歸及預后條件。

WST評分作為吞咽功能篩查標準，在本研究中是腦卒中患者入院時營養不良的影響因素。有研究顯示，腦卒中后吞咽障礙發生率為27%～64%［16］，吞咽障礙是營養不良發生的主要影響因素［17-18］；吞咽功能與營養攝入密切相關，其過程涉及多個神經層次及水平，并由腦區環路控制系統相互作用及調控，因此腦卒中患者損傷任一層面的神經調控都可能導致吞咽障礙的發生［19］。住院7 d及出院時，吞咽功能對患者營養狀況影響消除，可能與吞咽障礙患者在院期間進行吞咽康復治療有關；一系列適當的吞咽康復訓練可使患者喪失功能的腦區重獲功能，吞咽相關肌肉的協調性和自主活動功能提高［20］，使吞咽功能恢復、營養狀況改善，進而預防營養狀況及病情進一步惡化［21］；因此，腦卒中患者吞咽功能篩查評估應得到重視，吞咽康復治療應進行規范化管理。

年齡在本研究中被認為是腦卒中患者住院7 d時營養不良的影響因素。隨著年齡增加咀嚼能力下降，嗅覺、味覺障礙導致食欲下降，胃腸功能減退導致消化能力下降［22］，因此，老年人更容易出現營養不良；出院時年齡對患者營養狀況影響消除，這可能與疾病治療過程中疾病本身以及醫護人員健康教育使得患者及照顧者對患者營養狀況的重視程度提高，更加注重科學喂養，以及合理的治療措施有關。這也提示臨床工作者除關注病情本身外，將老年人科學喂養、健康教育等科普工作落到實處，注重老年人營養篩查和飲食調理，盡可能預防營養不良，降低醫療成本。

營養支持方式在本研究中被認為是腦卒中患者住院7 d及出院時營養不良的影響因素。合并PN是腦卒中患者住院7 d及出院時營養不良的影響因素，其中僅NGT是腦卒中患者出院時營養不良的影響因素。研究表明，PN除增加中心靜脈置管感染風險外，還增加了包括肺炎和腹腔內膿腫等感染總體發生風險［23］；炎癥產生細胞因子、趨化因子及前列腺素，從而激活各種炎性細胞，導致更多的炎性遞質釋放，引起厭食和高分解代謝狀態的出現，參與營養不良發生和發展。因此，《中國卒中營養標準化管理專家共識》［3］推薦，不能通過自主經口進食獲得足夠營養的腦卒中患者，若無腸內營養禁忌證并能夠耐受腸內營養的患者應首先考慮腸內營養。經皮內鏡下胃造口因其有創性不易被國人接受，國內常用NGT進行腸內營養。本研究結果顯示，僅NGT腦卒中患者出院時發生營養不良概率是僅經口進食患者的13.5倍。經口進食患者相較于應用NGT患者來說，吞咽功能較好，營養攝入相對充足；應用NGT時，食物直接經鼻飼管進入胃中，缺乏對吞咽相關肌肉的刺激，患者吞咽功能恢復滯后，影響營養攝入導致營養不良；另外，NGT需長期佩戴，導致食管壓迫性潰瘍、肺部感染等并發癥發生率上升［24］，雖然本研究沒有直接證據表明應用IOE對腦卒中患者營養狀況有影響，但既往大量研究表明，應用IOE可改善腦卒中等多種神經系統疾病患者的營養狀況［25-26］，此法僅在進食時應用，減少了長期佩戴鼻飼管帶來的一系列并發癥的發生，腦卒中患者在佩戴間歇期間可以進行日常活動及康復訓練，減少因食物攝入不足導致的營養不良，利于患者回歸正常社會生活。

NIHSS評分作為神經功能缺損程度評估標準在本研究中被認為是腦卒中患者住院7 d時營養不良的影響因素。腦卒中患者住院7 d時，NIHSS評分每增加1分，患者發生營養不良的概率約增加1.1倍（OR=1.108），即神經功能缺損程度越重，腦卒中患者更易出現營養不良。本研究結果與田彩紅［27］研究的NIHSS評分是住院腦卒中患者營養風險的獨立影響因素（OR=1.145）結果相似；楊江勝等［28］也認為NIHSS評分越高營養不良的風險越大。腦卒中患者出現肢體活動障礙導致進食障礙，視覺及聽覺受限阻礙了關于進食偏好的交流；另外，腦卒中患者因病導致的神經功能缺損還會加重其心理負擔，甚至產生焦慮抑郁情緒，導致營養攝入減少。提示在臨床工作中，對腦卒中患者進行評估，當NIHSS評分過高時，要特別關注患者營養狀況，制定合適的治療方案，對患者及家屬進行營養健康教育。

綜上所述，腦卒中患者住院期間營養不良發生率較高，其中約1/3的患者住院7 d時發生營養不良，高于入院及出院時營養不良發生率。WST評分為腦卒中患者入院時營養不良的影響因素；年齡、營養支持方式中合并PN、NIHSS評分為腦卒中患者住院7 d時營養不良的影響因素；營養支持方式中僅NGT及合并PN為腦卒中患者出院時營養不良的影響因素。本研究結果提示腦卒中患者營養狀況是動態發展的，在總住院時間（30±3）d內，腦卒中患者出院時營養不良的發生率高于入院時但低于住院7 d時的發生率。因此，盡可能建立腦卒中患者全方位、全周期包括營養狀況在內的評價制度，發現問題及時采取針對措施，積極治療與康復，在滿足患者營養需求的基礎上選擇最優營養支持方式，盡量避免因不合理營養支持方式對患者造成傷害。除此之外，要更加注重對老年人及其照顧者院前健康教育，科學喂養以減輕醫療負擔；將預防、評價、治療與康復有機結合，為患者提供更優的幫助，推動“健康中國”進程。

本研究為單中心、回顧性研究，且僅對腦卒中患者住院時營養狀況進行調查，未能對患者出院后營養狀況及預后進行隨訪，希望未來能開展前瞻性、多中心研究，并對患者進行隨訪，更好地為腦卒中患者營養管理提供依據以改善腦卒中患者的營養狀況。

作者貢獻：王若冰、王留根、李和平、曾西進行文章的構思與設計；王若冰、王留根進行數據收集、整理及統計學處理，并對結果進行分析與解釋；王留根、李和平、曾西負責相關行政、技術或材料支持；王若冰負責撰寫論文；曾西進行文章的整體質量把控及論文寫作指導，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。