高危消化性潰瘍出血患者再出血的危險因素分析*

王晶晶,馬睿婷,楊少奇,黃李雅△

(寧夏醫科大學總醫院：1.消化內科；2.老年醫學科，銀川 750004)

急性非靜脈曲張性上消化道出血(nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,NVUGIB)是臨床常見的急危重癥之一[1]，消化性潰瘍出血(PUB)占NVUGIB所有病因的73.26%[2]，被視為醫療緊急情況[3-4]，具有高危征象(活動性出血或有血管裸露、血凝塊，對應Forrest Ⅰa～Ⅱb)的潰瘍為高危消化性潰瘍，靜脈滴注質子泵抑制劑和內鏡止血是高危消化性潰瘍的有效治療方案,已被列為PUB治療的指南和專家共識[5-7]。盡管隨著內鏡技術和藥物質子泵抑制劑的廣泛應用，但NVUGIB患者7 d再出血率仍達13.9%，死亡率為8.6%[8]，30 d死亡率最高達11%[9]。本研究對寧夏醫科大學總醫院及心腦血管分院10年來收治的高危PUB患者病例資料進行回顧性分析，探討高危PUB患者發生再出血的危險因素，旨在對該疾病的診治和預防提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年3月至2020年4月寧夏醫科大學總醫院及心腦血管分院收治的262例高危PUB患者的臨床資料。納入標準：年齡≥18歲；有嘔血和黑便癥狀，伴或不伴有頭暈、心悸、面色蒼白、血壓下降等周圍循環衰竭征象，糞便潛血陽性，經24～48 h胃鏡檢查診斷消化性潰瘍明確，符合出血性消化性潰瘍改良Forrest分級Ⅰa級、Ⅰb級、Ⅱa級和Ⅱb級[10]。排除標準：胃鏡檢查有食管胃底靜脈曲張、上消化道腫瘤、急性胃黏膜炎癥、賁門黏膜撕裂、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、理化和放射損傷、胰管或膽管等的出血。根據納入和排除標準最終納入262例患者，按照有無活動性出血將患者分為再出血組和未再出血組。活動性出血的診斷標準：(1)嘔血或黑便次數增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅色血便，或伴有腸鳴音活躍；(2)經快速輸液輸血，周圍循環衰竭的表現未見明顯改善，或雖暫時好轉而后又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩定又再下降；(3)紅細胞計數、血紅蛋白濃度和血細胞比容繼續下降，網織紅細胞計數持續增高；(4)補液及尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高；(5)胃管抽出物有較多新鮮血液；(6)胃鏡檢查發現潰瘍基底有活動性出血。

1.2 觀察指標

一般特征：性別、年齡、既往史、用藥史、Forrest分級、就診日期、潰瘍發生部位、輸血成分及輸血量、AIMS65評分、羅卡爾(Rockall)評分、格拉斯哥-布拉奇福德(Glasgow Blatchford)評分、胃鏡下處置措施(未處理、機械止血、局部注射、機械止血聯合局部注射)；實驗室檢測指標：血紅蛋白(HGB)、紅細胞壓積(HCT)、血清白蛋白(ALB)；合并癥：是否合并低蛋白血癥、是否合并失血性休克；預后：首次胃鏡止血成功率、再出血率、手術率、死亡率。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 基本情況

262例高危PUB患者，男239例，女23例，年齡18～86歲，男性平均年齡(53.45±16.03)歲，女性平均年齡(56.35±17.24)歲。患者均經急診科收住院，周末和節假日入院占比17.18%。24～48 h完成急診胃鏡檢查，初次胃鏡下止血共128例，未處理134例。內鏡下初次止血及未經處理高危PUB患者72 h內有76例患者發生再出血，186例患者未再出血，76例再出血患者死亡8例。

2.2 高危PUB患者再出血相關因素分析

再出血組出現休克、輸血量≥1 000 mL的比例明顯高于未出血組，HGB、HCT、ALB均低于未再出血組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組AIMS65、Rockall、Glasgow Blatchford評分，潰瘍位于胃角、十二指腸和吻合口的比例比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者性別、年齡、既往潰瘍出血史、合并疾病、服用NSAID藥物、服用抗凝藥物、服用激素、就診時間(周末、非周末)、Forrest分級比例差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組高危PUB患者的再出血相關因素比較

續表1 兩組高危PUB患者的再出血相關因素比較

2.3 兩組內鏡下處置比較

再出血組和未出血組患者采用不同的內鏡下處置措施，結果顯示使用鈦夾止血可降低再出血風險，先鈦夾處置、再局部注射止血方法增加了再出血的風險，見表2。

表2 再出血組和未再出血組高危PUB患者內鏡下處置情況比較[n(%)]

續表2 再出血組和未再出血組高危PUB患者內鏡下處置情況比較[n(%)]

2.4 高危PUB患者再出血危險因素分析

單因素分析顯示，休克、輸血量≥1 000 mL、HGB、HCT、ALB、十二指腸潰瘍和未使用鈦夾止血是再出血的影響因素(P<0.05)，見表3。

多因素分析顯示，休克、輸血量≥1 000 mL、低蛋白血癥、十二指腸潰瘍、未使用鈦夾止血是再出血的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 兩組高危PUB患者的再出血危險因素多因素logistic回歸分析

3 討 論

PUB是急性NVUGIB最常見的病因，而高危潰瘍再出血的嚴重性是臨床醫生面臨的重要挑戰。消化性潰瘍可發生在任何年齡，但十二指腸潰瘍多見于青壯年，而胃潰瘍多見于中老年人。隨著社會老齡化與期望壽命的不斷增長，中老年人潰瘍的比率呈升高趨勢[11]。本研究納入262例高危PUB患者，男性多見，平均年齡男性(53.45±16.03)歲，女性(56.35±17.24)歲，符合消化性潰瘍流行病學特點。本研究結果顯示十二指腸潰瘍是高危PUB再出血的獨立危險因素，考慮與十二指腸腸壁結構較胃壁薄弱，高危潰瘍大多累及的供養血管為動脈，噴射樣出血或潰瘍表面附著大血凝塊，影響視野，急診內鏡下止血操作受十二指腸腸腔空間有限的影響。國內外相關研究結果顯示，休克是PUB患者發生再出血的危險因素，其對PUB患者發生再出血的預測價值高于血壓[3,12]，本研究結果與國內外相關研究結果一致。高危PUB病情嚴重程度與失血量呈正相關，休克提示血流動力學不穩定，對輸血的需求量增加，然而，本研究結果顯示輸血量≥1 000 mL又增加再出血風險，國外隨機對照研究、meta分析及國內指南均建議，與開放性輸血相比，對上消化道出血患者采取限制性輸血，可改善預后、減少再出血率和降低病死率[13-14]，對于合并有缺血性心臟病等嚴重疾病患者，HGB目標值可適當提高[15]。當休克癥狀改善，出現四肢末梢由濕冷、青紫轉為溫暖、紅潤，脈搏由快、弱轉為正常有力，收縮壓接近正常，中心靜脈壓改善等，對血容量的補充有指導意義。本研究顯示，低蛋白血癥是再出血的獨立危險因素，考慮其原因可能與高危PUB急性大量失血導致血漿白蛋白降低，黏膜組織水腫，不利于潰瘍創面愈合，導致再出血風險增高。

本研究結果顯示，高危PUB采取的內鏡下止血措施，包括機械止血、局部注射、機械止血聯合局部注射和熱凝，與指南推薦內容相符[7]。使用鈦夾止血可有效降低再出血風險，結果與國內外研究結論一致[16-18]，原理是通過物理機械作用，直接夾閉潰瘍出血部位，進行有效止血，安全有效。先鈦夾處置、再注射止血方法，反而增加了再出血的風險，考慮可能與黏膜注射藥物后局部腫脹，降低金屬鈦夾機械夾閉黏膜、阻斷血流的作用有關。局部注射1∶10 000腎上腺素即刻止血率高，主要是腎上腺素通過收縮局部血管、注入液體對血管的壓迫效應及促進血小板聚集，但隨著藥效退去，再出血概率增加。國際共識指南建議[19]，對于高風險急性潰瘍出血患者，采用內鏡下熱凝或硬化劑注射止血，對于常規止血無效，內鏡吻合夾系統是有效的補救手段，無條件開展、病情特別兇險、內科藥物、內鏡下止血治療失敗可考慮放射介入治療，并及時啟動多學科聯合診治模式。

本研究存在一定的局限性，本文為回顧性分析，雖然研究指標均來自同一醫院數據，但因收集時間跨度較大，不除外不同時間段實驗室檢查及治療方法對數據的影響。

綜上所述，休克、輸血量≥1 000 mL、低蛋白血癥、十二指腸潰瘍是高危PUB再出血的危險因素，上述指標對評估病情、預測再出血具有重要臨床意義，早期胃鏡下鈦夾止血是降低高危PUB再出血風險有效的止血措施。