意向性牙再植術治療左下第二前磨牙慢性根尖周炎1例*

孫 瓊，胡曉蕾，沈正焱，管理霞

(合肥市口腔醫院：1.牙體牙髓二科;2.綜合科 230001)

意向性牙再植術(intentional replantation，IR)的臨床病例最早見于11世紀，之后陸續有相關的病例報道。近年來，隨著牙科手術顯微鏡(dental operative microscope，DOM)在牙體牙髓病學的廣泛應用，顯微根管外科理念的更新和生物材料的發展，顯微IR這項技術也日趨成熟，有研究報道2006年后的成功率已達到90%以上[1]。該治療方法適用于已行完善根管治療/根管再治療或無法行根管再治療的患牙出現或持續根尖周炎癥，部分患牙由于手術進入路徑困難或解剖位置限制，亦或有的患者由于自身原因不能配合較復雜的根尖手術[2-4]。近幾年，有學者嘗試應用IR治療重度牙周炎患牙，也取得了一定的療效[5]。該術式通過完整微創拔出患牙，DOM輔助下在體外迅速完成檢查評估，對于可以嘗試保留的患牙實施一系列操作來清除病灶，包括根尖切除、倒預備及倒充填，穿孔修補，牙周刮治等，最后將患牙回植原牙槽窩，視情況決定是否需彈性固定，術后定期復查，以達到保存天然牙的目的。本病例為左下第二前磨牙慢性根尖周炎經完善根管治療無效，無法行根管再治療及根尖手術，采用顯微IR嘗試保留患牙，經術后14個月隨訪，療效較為滿意，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，19歲。因左下后牙區牙齦膿包2年，1年前曾因腫痛于外院治療數次效果不佳，半年前于本科室完成根管治療(已行根尖屏障術)，患牙膿包仍有消長史，余無不適，2020年2月30日前來復查。檢查：25、35反，35面樹脂充填體完好，叩痛(-)，無松動，頰側遠中牙齦竇道，擠壓溢膿(圖1A)，各位點均未探及深牙周袋；34、44、45面見畸形中央尖(圖1B)。根尖X線片示(圖2A)：35根管充填影像密度均勻，略超充，根端表面毛糙；根尖周硬骨板消失，骨質大范圍密度減低，形態不規整，邊緣模糊，較根管治療術前(圖2B)無明顯改善。診斷：35慢性根尖周炎。本研究經醫院倫理委員會審查并批準(Y20190202)。

查閱35根管治療的病歷和影像學資料，考慮從根管冠方去除根尖區5 mm已硬固的無機三氧化物聚合體(mineral trioxide aggregate，MTA)屏障材料可能會對根管壁產生新的傷害，根管再治療的成功率不高。結合錐形束CT(cone beam computer tomography,CBCT)示35根尖周大面積透射影(圖2E、G)，頰側頸部骨皮質缺如(圖2F、G)，根尖區鄰近頦孔(圖2G)，行根尖手術可能存在視野不佳，創傷大，以及損傷頦神經的風險等問題，故擬35顯微IR或拔除。患者保留天然牙的意愿強烈，與其充分溝通后選擇了前者，并簽署了知情同意書。

由口腔頜面外科醫師完整微創地拔出35，可見咖色物質黏附于根尖區(圖1C)，牙根遠中舌側粘連一8 mm×5 mm×2 mm的囊狀軟組織(圖1D)，將其仔細摘除，盡量不損傷鄰近牙周膜。牙體牙髓科醫師在DOM下檢查亞甲藍染色后的牙根，未見裂紋、穿孔及側、副根尖孔、峽部等特殊解剖結構，常規完成根尖手術(圖1E～G)。再交由外科醫師原拔牙窩復位，檢查35松動Ⅰ度，無咬合干擾，未做固定(圖1H)，拍攝根尖X線片確定35就位(圖2C)。患牙離體時間8 min，期間用生理鹽水無間斷地沖洗患牙(圖1D)，保持牙周膜濕潤。病理學檢查提示含有囊壁纖維組織增生，間質散在炎細胞浸潤，符合根尖囊腫的診斷(圖3)。

圖3 HE染色(×100)

術后14個月隨訪，患者自述患牙無自發痛，無咬合痛，牙齦無溢膿等；檢查：35頰側頸部釉質缺損，牙齦萎縮約2 mm，無紅腫竇道，無松動(圖1I)；根尖X線片示：35根尖周低密度影消失，骨小梁、硬骨板、牙周膜間隙形成(圖2D)。

A:IR術前；B:下頜面像；C:離體牙；D:術中沖洗；E:根尖切除；F:倒預備；G:倒充填；H:再植即刻；I:術后14個月。

A:IR術前根尖X線片；B:根管治療術前根尖X線片；C:IR即刻根尖X線片；D:IR術后14個月根尖X線片；E:IR術前CBCT矢狀面；F:IR術前CBCT軸面；G:IR術前CBCT冠狀面。

2 討 論

中國人畸形中央尖的患病率約為2.2%[6]，多呈單側或對稱性的發生于前磨牙。較高陡的中央尖易折斷，伸入其內的牙髓易繼發感染，由于癥狀不明顯，患者往往因“牙齦腫痛”前來就診。本病例可以從鄰牙及對側同名牙推測35為畸形中央尖折斷導致的慢性根尖周炎，規范的根管治療無效，可能與根尖外感染及囊腫的存在有關。根尖外感染優勢菌屬中的放線菌屬、丙酸菌屬等因菌毛結構利于黏附聚集，抵御宿主的免疫機制[7]。此外，根尖外感染在竇道型患牙中較常見，長期存在的竇道可能成為根尖周與口腔環境間的通道，局部微生物分布得以改變[8]。由于35牙根較長且根尖鄰近頦孔，且35頰側骨板冠1/3缺如、根尖1/3相對完整，此種情況下行根尖手術，不但損傷頦神經概率較高，而且牙周骨組織破壞過大，故采用顯微IR來嘗試保留患牙。在體外直視下可以明確找到并去除炎癥持續的原因，尤其是病變位于在體手術難以發現或無法操作的位置。

IR的生物愈合基礎是牙周細胞活力的保存，牙周組織的損傷程度直接關系到治療的成敗，根尖充填材料、牙周袋深度及年齡等因素直接影響患牙預后[9]，張佳喻等[5]認為吸煙是該手術的禁忌證。根據國際牙外傷診治指南[10]，牙周膜組織壞死可導致手術并發癥的發生，如炎癥性或替代性外吸收。拔牙創傷大、牙周膜干燥、患牙離體時間過長等都將造成牙周膜的損傷，增大手術并發癥的發生率[11]，手術時應兼顧清創與牙周組織保存[12]。本病例由經驗豐富的口腔頜面外科醫師和牙體牙髓專科醫師聯合完成手術，外科醫師使用微創拔牙鉗及微創拔牙技術，確保拔牙鉗喙部始終位于釉牙骨質冠方，通過頰舌向搖動及小幅扭轉的力量使得患牙從牙槽窩內脫位，避免使用牙挺，達到傷口小且最大限度保留牙周膜的目的[13-14]。牙體牙髓科醫師在DOM良好的照明和放大下精細化操作，也使得預后更佳。患牙再植即刻時松動Ⅰ度，參考大多數研究者的建議[2,15]，未做固定。體外全程用生理鹽水沖洗患牙，保持牙周膜濕潤，且體外時間控制在8 min，利于患牙再植后牙周膜愈合。

本病例中雖然患牙已行根尖屏障術，但由于根尖外感染的存在，且根切3 mm不影響冠根比，筆者仍按標準完成了根尖手術。選擇預混型的iRoot BP Plus來封閉根尖，除了其具有良好的生物相容性及可以促進牙周組織再生能力外[16]，較MTA最大的優勢是既節省體外操作時間，又避免調拌材料時人為因素帶來的差異，以及iRoot BP Plus更佳的邊緣適應性[17]。

綜上所述，IR作為保存部分遷延不愈的根尖周炎患牙的最后方法，把控好適應證，在DOM輔助下，規范化、精細化操作，可以取得較好的遠期臨床療效。