從“肺痹”理論辨治病毒性肺炎探析*

劉艷彬 晏 軍 宋連英 于 萌 尹天禧 張 偉

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

病毒性肺炎（VP）是由一種或多種病毒侵襲呼吸道上皮和肺泡上皮導致肺功能損害的呼吸道疾病，屬于社區獲得性肺炎范疇。國內調查研究顯示，病毒性肺炎在我國占據社區獲得性肺炎的27.5%～39.2%，其中以流感病毒最為多見，其他還包括副流感病毒、鼻病毒、巨細胞病毒、腺病毒等。病毒性肺炎好發于冬春季節，兒童、老年人及免疫力低下者為易感人群，部分病毒性肺炎如嚴重急性呼吸綜合征（SARS）、新型冠狀病毒肺炎具有明顯的流行性、傳染性，人群普遍易感，嚴重危害公眾的身心健康。目前病毒性肺炎的治療以對癥、抗病毒治療為主，但面臨缺乏有效抗病毒藥物的困境，治療不當會導致患者肺功能的嚴重損害，出現呼吸衰竭、心力衰竭等多器官功能障礙，甚至死亡［1］。中醫藥具有辨證論治的特色，在病毒性肺炎的臨床治療中可發揮獨特優勢。筆者在學習經典與臨床實踐中發現，肺痹之理論與病毒性肺炎之發病過程存在一致性，現以肺痹之理論探析病毒性肺炎的病機，為其治療提供新的思路。

1 肺痹理論溯源

肺痹之名最初見于《黃帝內經》，歸屬于五臟痹之一，書中對其病因、癥狀及傳變作了詳細描述。如《素問·五臟生成》言“白脈之至也，喘而浮，上虛下實，驚，有積氣在胸中，喘而虛，名曰肺痹”，《素問·玉機真臟論》亦云“風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱……或痹，不仁，腫痛……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發咳上氣”。《素問·痹論》云“皮痹不已，復感于邪，內舍于肺”“肺痹者，煩滿喘而嘔”。可知肺痹是由于肺氣虛耗，復感外邪，內舍于肺所致，屬虛實夾雜之證，癥見煩悶、喘嘔。著名醫家華佗在《中藏經》中記載“大凡風寒暑濕之邪……入于肺，則名氣痹……氣痹者，愁憂思喜怒過多，則氣結于上，久而不消則傷肺，肺傷則生氣漸衰，則邪氣愈勝”。指出七情致病，氣結傷肺與肺痹發病之間的密切關系。《黃帝內經素問》曰“足少陰脈從腎上貫肝扁入肺中……不足病肺痹”。強調腎氣不足是肺痹形成的重要內因。宋金元時期醫家仍沿襲《黃帝內經》所言“皮痹不已，內舍于肺”，復補充了“肺脈不足”“酒醉入房”“病虛勞熱”等病因病機。如張從正《儒門事親》記載“病虛勞寢汗，面有青黃色，自膝以下，冷痛無汗，腹中燥熱……戴人常曰：此本肺痹，當以涼劑”。認為肺痹亦為虛勞性疾病，治療當用寒涼藥物。明清時期醫家陳世鐸言“肺痹之成于氣虛，盡人而不知也……肺氣受傷，而風寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣”。強調氣虛邪侵是肺痹的主要病機。至葉天士將“肺痹”獨列一門，言肺痹之病因或為“邪著則失其清肅降令，遂痹塞不通爽矣”，或因“憂思怒勞，氣分逆亂；頻吐胃傷，諸經之氣上逆；辛熱酒毒，化濕生熱”以致肺氣痹阻，三焦不暢，氣機阻結，以成肺痹，強調肺氣閉塞不通。

現代醫家亦從肺痹論述多種呼吸系統疾病，如周平安教授主張將肺纖維化歸屬于中醫肺痹之范疇，指出其治療當注重化痰活血通絡［2］。張之文教授主張從肺痹論治咳嗽變異性哮喘，指出肺痹之“痹”包括邪實壅滯、肺氣不通和肺氣萎弱，升舉無力兩層含義，肺痹關鍵在于肺氣郁滯不利，日久可兼痰濁瘀血，治療當以“通”為要，而“通字須究氣血陰陽”，并重視通利肺氣，恢復肺臟之正常氣化［3］。王楠等亦提出可從肺痹論治難治性肺炎支原體肺炎［4］。

綜上可知，醫家大多認為肺痹為虛實夾雜之證，是由臟腑虧虛于內，感受風寒濕熱等邪氣，并與氣、痰、濕、瘀等搏結交著以致肺氣痹阻，氣血阻滯而成。

2 病毒性肺炎發病機制及影像表現

現代研究顯示，病毒進入機體，可直接損傷肺組織，還可激發炎癥和機體免疫，導致免疫系統損傷。初期表現為急性間質性肺炎病變，肺部CT可見多發的小斑片磨玻璃影及間質改變，小葉間隔或小葉內間隔增厚（如圖1）；病情進展可累及肺泡，引起肺泡損傷、急性滲出，肺泡內出血，患者可見咳嗽、咳痰、呼吸困難等表現，肺部影像學表現為多發磨玻璃影、斑片狀或大片實變影（如圖2）；病情進一步加重至晚期階段，此時肺部以增生機化為主要改變，末期可見纖維組織增生，肺組織明顯損壞，以纖維化為主要特點，患者以呼吸困難為主要表現［5］。

圖1 左肺下葉磨玻璃結節影（呈鋪石路征）

圖2 雙肺多發磨玻璃影、實變混合影（左肺下葉肺實變影，內見空氣支氣管征）

3 病毒性肺炎中醫病機初探

中醫古籍中無病毒性肺炎之病名，現代醫家多將病毒性肺炎歸屬于“風溫”“咳嗽”“喘證”等范疇，而將一些具有明顯的季節性、傳染性且流行性強的病毒性肺炎歸屬于“時疫”“天行”“溫病”等范疇［6］。病毒性肺炎的關鍵病機在于臟腑虛損，肺絡痹阻。肺絡對應現代醫學中肺部組織，是攜帶氧氣、換氣化血及濡養經脈的場所。肺絡可分為氣絡、血絡和氣道。氣絡主運行經氣，血絡主運行血液，氣道對應現代醫學解剖結構“氣管”。肺絡是逐層分級的網絡結構，與肺組織結構存在高度一致性［7］。

3.1 臟腑內虧，外邪乘虛

《素問·評熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”。兒童臟腑嬌嫩，形氣未充，臟腑功能發育未全，故“肺常不足”“脾常不足”。《素問·陰陽應象大論》曰“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。老年人年歲漸增，正氣漸虛，抵抗外邪能力逐漸下降。因而病毒性肺炎好發于兒童、老年人及免疫力低下人群。而常人亦可因七情、勞欲等損耗正氣，以致臟腑內虛，邪氣乘虛而入。邪氣入里，正虛難抵，以致邪損肺臟；肺臟受損，宣降失常，故見喘咳；肺難行氣，血水不暢，生痰結瘀，交著難解，痹阻肺氣而致病。臨床癥見發熱、咳嗽、咽痛甚則氣促、呼吸困難、胸痛，伴見周身肌肉、關節疼痛，偶見咯血［8］。如《黃帝內經》“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛惡風寒，舌上黃，熱爭而喘咳，痛走胸膺背，不得太息，頭痛不堪，汗出而寒”。而歸屬于“時疫”“天行”之屬的傳染性、流行性強的病毒性肺炎，中醫認為其是感受異氣［9］，如《溫疫論》所言“夫溫疫之病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。現代亦有多數學者認為肺氣陰虛是病毒性肺炎的主要病理基礎［10］。

3.2 熱毒損肺，痰瘀交著

病毒性肺炎多因感受溫熱邪氣而致病，亦有因風寒外邪入里化熱所致。毒，病邪之甚也。熱邪過甚過亢，則成熱毒。外來邪氣多侵襲口肌表，干擾腠理開闔而入機體，或直接自口鼻而入侵犯機體［8］。肺主身之皮毛，且肺氣通鼻，肺居高位，為華蓋，故而邪氣侵入，首先犯肺。熱邪襲肺，肺臟蓄熱，肺熱葉焦，氣化失常，宣降失司，氣絡受阻；肺熱焦灼，煎熬陰液，津傷生痰，蓄積以成痰毒；火熱燔灼，迫血妄行，血不循脈，四溢脈外，凝滯生瘀，血絡阻滯，瘀阻甚亦成瘀毒。諸毒合之，以致肺絡痹阻不通；痰瘀內毒互結，留居肺臟，久則損耗正氣，以致臟腑正氣虛甚。此期可見肺組織微血栓形成、凝血障礙及血管內皮細胞受損等表現［11］。汪受傳等［12］亦提出小兒病毒性肺炎主要是感受風邪致肺失宣降，疾病進展則累及脈絡，以致熱郁痰瘀；余如瑾等［13］指出病毒性肺炎是由機體正氣不足，感受“非時疫邪”，以致內生毒邪，痰瘀阻結。

現在醫家從肺痹論治呼吸系統疾病不在少數，與其他肺病相對而言，毒邪在病毒性肺炎的發病及病情進展中占據重要位置。外來之熱毒與內生之痰毒、瘀毒互相引動，合而致病，以致肺氣痹結，肺絡痹阻［14］。毒邪穢濁、善變，且可致內損，穢濁以致肺絡易阻，氣血凝滯；善變故見病情進展迅速，極易累及他臟；內損以致患者機體正虛更甚，無以抗擊邪氣，因而毒邪更劇，肺痹更甚［15］。因此病毒性肺炎的病機以臟腑虧虛為病機之本，毒邪是病毒性肺炎進展加重的關鍵因素，正虛邪實互為因果，因虛致實，因實致虛，終致肺痹。

4 基于“肺痹”理論分期防治病毒性肺炎

4.1 充養正氣，未病先防

“正氣存內，邪不可干”。臟腑內虧是病毒性肺炎發病的關鍵內因，病毒性肺炎的預防首先應充養自身正氣，正氣充足則邪氣無從以犯。“溫邪上受，首先犯肺”，肺為嬌臟，易受邪侵，因而預防期應重視保護肺氣。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云“四季脾旺不受邪”，脾胃為后天之本，故預防期還當特別重視培育脾胃正氣。有關如何培補脾胃之氣，李東垣在《脾胃論》中指出可用補中益氣湯之類以甘溫益氣，同時強調補益脾胃之時亦當重視顧護陽氣［16］。《素問·生氣通天論》曰“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。張介賓亦指出“萬物生于陽”，可知陽氣在各臟腑氣化功能的正常發揮中起重要作用。兒童是病毒性肺炎易感人群，研究顯示兒童體質與肺炎易感性之間存在明顯相關性，預防肺炎發病及反復感染應重視調整體質，使陰陽平和［17］。因此預防期當以補肺生氣、健運脾胃、顧護陽氣、調整體質為主，以使人體正氣充養于內，有力抗邪于外。臨床可用玉屏風散、四君子湯等加減。現代藥理學研究顯示，玉屏風散可有效提高機體免疫力，抑制淋巴細胞亞群異常活化［18］；而四君子湯可通過參與免疫系統反應，調節胃腸功能，減輕血液黏稠度，調節肝功能等而發揮保護機體的作用［19］。除藥物預防外，香囊、艾灸、推拿等療法亦可發揮增強機體免疫力的作用，減少呼吸道疾病患病率［20］。

4.2 審癥求因，宣通肺痹

患者感受熱毒之邪，邪氣深入體內，以生痰瘀之毒貯留蓄積肺臟，毒邪亢盛，此時采取措施解除肺痹，及時截斷病程，避免疾病進一步深入是此期治療的關鍵，具體當根據患者的癥狀表現采取清熱解毒、化痰祛瘀等治法。

4.2.1 清熱解毒，宣肺解郁 若常人未得顧護自身正氣，以致“兩虛相得，乃客其形”，表邪入里，侵擾肺臟，熱毒襲肺，肺熱葉焦，肺氣宣降失常，肺氣痹阻，氣機郁結阻滯不通。患者癥見發熱，胸悶氣短，咳嗽等表現。治療當及時清熱解毒，宣肺行氣以解除氣機之痹結。葉天士《臨證指南醫案·肺痹》中指出“清邪在上，必用輕清氣藥，如苦寒治中，上結更閉”，故用藥當取輕清之味，臨床可用薄荷、桑葉、牛蒡子、射干、連翹等藥，亦可選用藿香正氣散、連花清瘟膠囊、疏風解毒顆粒等中成藥，以使“微辛以開之，微苦以降之，適有合乎輕清嬌臟之治也”［20］。

4.2.2 化痰祛瘀，通絡開痹 若治療不當或不及時，熱邪未得及時控制，肺氣宣降失常進一步加重，“溫邪則熱變最速”，病勢峻猛進展，迅速傳變，燔灼氣血，以致發為重癥。此時患者多見痰熱壅肺證，患者表現為高熱不退、咳嗽、咯大量黃膿痰，胸悶喘憋、呼吸困難，胸痛，大便秘結，小便短黃，舌紅苔黃膩，脈滑數或弦滑有力［8］。此期以熱毒壅肺、痰瘀互結、肺脈痹阻為主要病機。治療當以清熱解毒、化痰活血、通絡開痹為主，根據痰、瘀、氣滯之偏重而分別采用千金葦莖湯、麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯等加減治療［8］。劉衛靜等［21］研究發現，麻杏石甘湯聯合西醫常規治療痰熱壅肺型重癥肺炎較單純西醫常規治療可明顯改善患者臨床癥狀，提高療效。陸益民等［22］使用復方薤白膠囊聯合白虎加人參湯治療重癥肺炎屬痰熱腑實型，發現治療組較對照組在中醫癥狀改善及癥狀改善速度等方面均有顯著優勢。若患者呼吸困難嚴重出現發紺、神志改變，氣道分泌物大量潴留等表現時應及時采用機械通氣支持，并保證氣道通暢，為進一步治療爭取時間。葶藶大棗瀉肺湯可瀉肺平喘，降低TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子水平而減輕機體炎癥反應［23］。

4.2.3 肺腸同治，清毒暢氣 “肺與大腸相表里”，肺臟受邪，可下傳至大腸，以致大腸實熱，患者可見大便秘結。腑氣不通則全身氣機受阻更甚，肺氣亦難以正常升降。現代研究亦證實在機體嚴重感染、神志休克時，胃腸道細菌繁殖、移位、毒素重吸收等均會導致機體白細胞炎性介質和細胞因子的大量釋放，導致出現多器官的功能障礙［8］。故而病毒性肺炎的治療當重視腸腑暢通，防止細菌繁殖，感染加重。余丹鳳等［24］研究顯示大承氣湯可有效減輕腹腔壓力，減少炎癥介質生成，抑制微血栓生成，減輕肺間質水腫和肺損傷。亦有研究證明宣肺通腑湯在治療中老年重癥肺炎合并胃腸道功能紊亂時，可有效發揮胃腸保護作用，減輕炎癥反應，促進疾病康復［25］。

4.3 扶正補虛，防傳他臟

病毒性肺炎恢復期，正虛邪戀，邪氣雖減仍未全退，正氣虛損嚴重急需補益。若不能及時補充正氣，則邪氣亦可傳及他臟。即“病入舍于肺，名曰肺痹……肺即傳而行之肝，名曰肝痹。”病毒性肺炎后期以氣虛、陰虛最為多見，患者可見咳嗽，氣短，乏力，面色少華，口干自汗、骨蒸潮熱等表現［20］。此期當以扶正補虛為主，兼顧祛除殘留之邪氣。治療應根據氣虛、陰虛之不同而有所側重。氣虛者，當以補益脾腎正氣為主，可用人參、黨參、黃芪、山藥、白術等藥，緣因《辨證錄》言“肺痹既為氣痹，治肺痹者，烏可舍氣而不治乎？但肺雖主氣，而補氣之藥，不能直入于肺也，必須補脾胃之氣以生肺氣”［26］。后期陰虛明顯而見陰虛肺熱之證者可選用沙參麥冬湯加減治療。現代研究顯示，沙參麥冬湯可激活機體免疫系統，減輕炎癥和肺損傷，發揮滋養肺胃，扶正祛邪之效［27］。

5 新型冠狀病毒肺炎之治療

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）目前仍處于全球大流行階段，抗疫形勢依然嚴峻。新型冠狀病毒肺炎的現代醫學發病機制尚未完全明確，亦尚未有特效藥物的出現，中醫藥是目前重要的治療手段。中醫將其歸屬于“疫病”之范疇，因時間、地區等影響故對其認識又有寒濕疫、濕熱疫及濕毒疫等不同［28］。雖然證候多樣，但與其他類型的病毒性肺炎相比，濕邪在新冠肺炎的發病過程中貫穿始終，濕、熱、毒、虛是其病變特點，因此其治療當注重化濕除濕，根據疾病的不同階段而分別采取不同治法，未病時可用玉屏風散益氣固表御邪，治療期以清熱化濕解毒為主，恢復期則注重扶正補虛［29］。

6 總 結

病毒性肺炎的病機關鍵在于臟腑內虧，毒邪侵肺，肺絡痹阻，正虛邪侵是其發病的重要環節，增強自身正氣預防病毒感染是病毒性肺炎防治的重要措施。急性期患者癥狀嚴重，病情進展迅速，應及時解除肺痹以截斷病情惡化之進程；后期應以扶正為主，兼以驅邪，防止邪氣進一步傳變。本文以肺痹理論探索指導病毒性肺炎的臨床防治，以期為該病的診治提供新的思路，以提高臨床療效，減輕病患痛苦。