自擬消腫止痛方對距骨軟骨損傷術后踝關節腫痛及炎癥指標的影響*

李 青 鄒小剛 湯樣華

（1.浙江省杭州市蕭山區中醫院，浙江 杭州 311201；2.浙江省桐廬縣中醫院，浙江 桐廬 311500）

距骨軟骨損傷（OLT）是指由于創傷或非創傷因素導致的距骨滑車局限性骨軟骨病變，主要臨床表現為負重行走時踝關節疼痛［1-2］。目前對于OLT患者經保守治療3個月以上無效或骨軟骨病損較為嚴重者仍建議手術治療，且以關節鏡下微創手術治療為主流。盡管微創手術治療可以獲得良好的療效，但術后早期大多數患者仍存在踝關節疼痛、腫脹等癥狀，一定程度上會影響術后關節功能康復進程［3］。現代醫學認為，OLT術后關節腫痛或許與相關炎癥因子有密切關系［4］。因此，術后采用有效的治療手段改善關節腫痛癥狀和降低炎癥因子，具有重要的臨床價值。文獻報道，中醫藥治療對改善骨關節損傷術后證候具有確切的作用［5］。本研究在距骨軟骨骨損傷微骨折術后運用自擬消腫止痛方治療，并從改善關節腫脹、疼痛及炎癥因子方面進行療效分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：結合臨床癥狀、體征及核磁共振等影像學檢查，參考文獻［6］明確診斷為距骨軟骨損傷，Hepple分型屬于Ⅱ～Ⅳ型，并行關節鏡下微骨折術治療者；年齡在18歲以上；手術操作由同一組醫生完成；無嚴重消化系統疾病，能耐受口服中藥治療；患者簽署治療知情同意書，并配合治療。排除標準：既往患者存在踝關節創傷、骨關節炎、痛風性關節炎、風濕性關節炎、下肢靜脈曲張等者；術后并發下肢深靜脈血栓、傷口（或關節內）感染；合并有嚴重消化系統疾病，不能耐受口服中藥治療者；妊娠期及哺乳期婦女；不能配合治療，治療中斷、資料不全者。

1.2 臨床資料 選擇杭州市蕭山區中醫院2020年2月至2022年5月收治的75例距骨軟骨損傷并行關節鏡下微骨折術治療的患者，隨機分為觀察組38例與對照組37例。觀察組男性23例，女性15例；年齡25～67歲，平均（43.25±5.67）歲；損傷左踝18例，右踝20例；距骨軟骨損傷Hepple分型［7］Ⅱ型13例，Ⅲ型18例，Ⅳ型7例；致傷原因扭傷20例，摔傷10例，交通傷8例；病程6～21個月，平均（10.25±4.87）個月。對照組男性22例，女性15例；年齡24～65歲，平均（42.92±5.45）歲；損傷左踝16例，右踝21例。距骨軟骨損傷Hepple分型Ⅱ型14例，Ⅲ型17例，Ⅳ型6例；致傷原因扭傷21例，摔傷9例，交通傷7例；病程5～22個月，平均（10.30±5.12）個月。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫院倫理委員會審查批準。

1.3 治療方法 兩組患者均在硬膜外麻醉下進行踝關節鏡下微骨折術治療。對照組術后常規予抗感染、消腫、止痛、間斷冷敷治療。觀察組在對照組基礎上聯合自擬消腫止痛方口服治療，消腫止痛方組成：陳皮10 g，茯苓皮15 g，生姜皮6 g，桑白皮10 g，大腹皮10 g，當歸10 g，丹參15 g，乳香 6 g，沒藥6 g，黃芪15 g，車前子 12 g，骨碎補15 g，延胡索10 g，川牛膝12 g，應用時臨證加減，大便秘結加大黃10 g，紅腫明顯加黃柏10 g，紫花地丁15 g。由我院中藥房統一煎煮，每日1劑，煎取藥汁400 mL，于術后第1天開始，分早、晚2次餐后溫服，共治療1周。

1.4 觀察指標與療效判定 1）術后第1、3、5、7天，采用VAS疼痛評分法［8］評價踝關節疼痛程度：分值范圍為0～10分，分值越高表明疼痛程度越劇烈。2）術后第1、3、5、7天，采用踝關節腫脹增量值評估腫脹程度：分別測量各個時間點與術前患肢踝關節周徑值，關節腫脹增加值=術后踝關節周徑-術前踝關節周徑。3）炎癥指標檢測：術后第1天和第7天，抽取患者靜脈血檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）及C反應蛋白（CRP）。4）觀察兩組藥物不良反應。

1.5 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用配對樣本t檢驗，組內不同時間點比較采用方差分析，計數資料以n、%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組VAS疼痛評分比較 見表1。術后第3天開始兩組患者VAS疼痛評分較術后第1天均開始下降，且觀察組較對照組下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組VAS疼痛評分比較（分，±s）

表1 兩組VAS疼痛評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時間點比較，△P＜0.05。下同。

組 別n 術后第1日 術后第3日 術后第5日 術后第7日觀察組對照組38 37 6.78±1.59 6.75±1.56 4.13±1.26*△5.43±1.26*3.29±0.86*△4.36±0.95*1.79±0.25*△3.32±0.68*

2.2 兩組踝關節腫脹增量值比較 見表2。術后第3天開始兩組患者踝關節腫脹增量值較術后第1天均開始下降，且術后第5、7天觀察組較對照組下降差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組踝關節腫脹增量值比較（cm，±s）

表2 兩組踝關節腫脹增量值比較（cm，±s）

組 別n 術后第1日 術后第3日 術后第5日 術后第7日觀察組對照組38 37 2.26±0.55 2.25±0.58 1.88±0.39*1.94±0.46*1.02±0.20*△1.65±0.37*0.55±0.16*△0.88±0.23*

2.3 兩組炎癥指標比較 見表3。術后第7天兩組CRP、TNF-α、IL-1β值較術后第1天均明顯下降，且觀察組較對照組下降差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組炎癥指標比較（±s）

表3 兩組炎癥指標比較（±s）

組別觀察組（n=38）對照組（n=37）時間術后第1日術后第7日術后第1日術后第7日CRP（mg/L）17.92±3.42 5.90±1.68*△17.98±3.45 10.87±2.12*TNF-α（pg/mL）39.48±7.26 17.86±4.21*△39.52±7.35 26.48±5.18*IL-1β（pg/mL）56.25±10.09 26.70±5.06*△56.16±10.27 38.59±6.86*

2.4 兩組藥物不良反應情況 觀察組中2例患者出現輕度消化道不適癥狀，經口服藥物對癥處理后癥狀消失；對照組未出現藥物不良反應。兩組藥物不良反應比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

由于關節軟骨再生能力較差，距骨軟骨骨損傷后很難自發性修復，任其發展會加速關節退變導致骨關節炎。對于HeppleⅢ型及以上，且癥狀持續時間較長、病損深度及范圍較大、存在軟骨下囊性變的距骨軟骨骨損傷患者，目前治療仍以手術治療為主，其中以關節鏡下微骨折術為臨床應用最為廣泛的微創術式。盡管手術療效確切，但術后早期仍普遍存在踝關節腫痛等癥狀，影響患者術后體感和關節功能康復。究其原因，一方面可能與微骨折治療過程中刺激關節面軟骨和軟骨下骨，軟骨下骨內血液及脂肪等組織液滲出留存關節內，導致組織間膠體滲透壓增高有關［9］；另一方面，手術過程中灌注液持續沖洗，也易引起關節周圍組織水腫，導致術后關節的急性腫痛［10］。此外，研究還證實炎癥細胞因子也是關節病微創治療術后遺留疼痛的重要因素［11-12］。因此，術后采用有效治療手段，改善關節腫痛癥狀和降低炎癥指標具有重要意義。目前臨床西藥治療主要以甘露醇、糖皮質激素及非甾體消炎藥為主，但療效并不理想。近年來隨著中醫藥在骨關節病術后的廣泛應用，其療效獲得越來越多醫者的肯定。為探討中醫藥在距骨軟骨骨損傷關節鏡下微骨折治療術后的臨床效果，本研究在常規西藥治療基礎上聯合使用自擬消腫止痛方輔助治療，并在改善關節腫脹、疼痛及降低炎癥因子指標方面體現出了良好的治療效果。

對于術后關節腫痛，中醫學認為其病機主要是水濕泛溢肌膚而發關節腫脹，濕邪瘀阻，氣血運行不暢，致氣血凝滯，不通則痛而發關節疼痛，屬水濕血瘀之證。臨床辨證施治應以利水消腫、活血止痛為主要治則。自擬消腫止痛方中黃芪、陳皮、茯苓皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮、車前子益氣健脾化濕、利水消腫，當歸、丹參、乳香、沒藥、延胡索活血散瘀、通絡止痛，骨碎補散瘀止痛、接骨續筋，川牛膝逐瘀通經，通利關節，引藥下行。諸藥合用，共奏利水消腫、活血止痛之功。另外，相關實驗研究證實，黃芪有效成分黃芪皂苷可通過調控相關信號通路發揮調節免疫、抑制軟骨細胞凋亡及滑膜炎癥，促進軟骨細胞功能恢復［13-14］；車前子的成分車前子多糖具有抗氧化、清除自由基和抗炎作用，其抗炎作用機制可能與抑制TNF-α、IL-1等炎性介質的釋放有關［15］；五皮飲（陳皮、茯苓皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮）具有抗炎、止痛、利尿和改善微循環的作用［16］；牛膝不僅能干預滑膜成纖維細胞外泌體的功能和減少關節滲出液中炎癥因子，而且可抑制軟骨細胞外基質降解，保護關節軟骨［17］；當歸、丹參、乳香、沒藥等活血類中藥具有降低關節病術后炎性反應介質水平，調節骨代謝指標，改善關節腫痛癥狀的作用［18-20］。本研究發現，距骨軟骨損傷關節鏡下微骨折治療術后，在常規西藥治療基礎上輔予自擬消腫止痛方口服治療，確實提高了臨床療效，且無明顯藥物不良反應。結果顯示，術后第3天開始觀察組患者VAS疼痛評分較對照組明顯下降，表明自擬消腫止痛方可有助于緩解術后踝關節疼痛。術后第5、7天觀察組患者關節腫脹增量值明顯低于對照組，表明聯合自擬消腫止痛方治療后，有利于促進術后踝關節腫脹消退。另外，術后第7天觀察組患者炎癥指標（CRP、TNF-α、IL-1β）也均較對照組明顯下降，證明自擬消腫止痛方還有助于降低術后相關炎癥指標，這或許是其改善術后腫痛癥狀的作用機制。

綜上表明，自擬消腫止痛方不僅能有效緩解距骨軟骨損傷微骨折治療術后疼痛和促進關節腫脹消退，而且可有效降低相關炎癥指標。但本研究也尚存在不足之處，如樣本數量小、術后觀察時間短和存在統計偏倚，對術后遠期踝關節功能的康復是否具有促進作用也尚待進一步隨訪觀察。