針刺聯合丁苯酞注射液對急性前循環腦卒中患者溶栓后的神經功能及炎性因子的影響*

占道偉 徐穎梅 白允建 陳忠強 茅利玉 楊喜兵 羅開濤

（浙江中醫藥大學附屬嘉興市中醫醫院，浙江 嘉興 314001）

中國老齡化日益嚴重，腦血管病發病人數持續增多，我國總體卒中終生發病風險近40%，位居全球首位。最新報告顯示急性缺血性腦卒中（AIS）占腦血管病70%以上，而前循環血管供血區的腦梗死最為常見，對肢體功能影響更大。目前，靜脈溶栓（IVT）或血管內治療（EVT）是被證實能恢復閉塞血管再灌注的有效治療策略，但IVT再通率低、溶栓后出血與血管再閉塞以及EVT增加癥狀性顱內出血（sICH）風險等均可導致患者臨床不良結局［1］。因此尋求安全有效的綜合輔助治療具有極其重要的臨床意義。

針刺作為臨床治療AIS首選的中醫特色療法之一，可抑制局部炎癥反應［2］，改善前循環側支代償，減輕腦血管缺血后再灌注損傷（CIRI），保護腦功能。丁苯酞注射液是國內臨床應用廣泛的腦保護藥物，有調節微循環、抑制炎癥的作用，IVT序貫丁苯酞針劑可防止早期神經功能惡化［3］。目前針刺聯合丁苯酞注射液治療對前循環AIS溶栓后神經功能影響的研究缺乏報道。基于本課題組前期研究分析［4-6］，筆者擬觀察針刺聯合丁苯酞注射液治療前循環AIS溶栓后的療效及外周血同型半胱氨酸（Hcy）和超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平的變化，探討其安全性，為中西醫結合治療腦血管病提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［4］與美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）［5］制定。納入標準：符合上述診斷標準；初次發病且發病至溶栓時間≤4.5 h，腦CT/MRI明確單側前循環供血區缺血責任病灶；NIHSS評分4～24分；家屬或本人放棄橋接取栓者。排除標準：合并惡性腫瘤者；血糖＜2.8 mmol/L或＞22.22 mmol/L；血壓收縮壓≥180 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）或舒張壓≥100 mmHg；不配合治療者。

1.2 臨床資料 選擇2020年2月至2022年3月本院腦病科住院的80例AIS患者。按隨機數字表法將其分為觀察組與對照組各40例。觀察組男性28例，女性12例；年齡45～73歲；合并高血壓病21例，糖尿病22例，高脂血癥17例；偏癱左側29例，右側11例。對照組最終脫落1例，納入統計的男性27例，女性12例；年齡44～77歲；合并高血壓病23例，糖尿病21例，高脂血癥15例；偏癱左側27例，右側12例。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準（審批號：MEC-JHTCM2019-1222）。兩組臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）

1.3 治療方法 各組參照指南［4］予阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，批準文號：S20160054，規格：50 mg/支）0.9 mg/kg（最大劑量 90 mg）IVT治療，24 h后復查頭顱CT無明顯不適者，予抗栓、降壓、控糖、調脂等常規藥物治療。對照組予靜滴丁苯酞注射液（石藥集團恩必普藥業有限公司，國藥準字H20100041，規格：100 mL）25 mg，每日2次，間隔8 h靜脈滴注，療程2周。觀察組在對照組基礎上聯合針刺治療。取穴：雙側內關直刺1寸，予提插捻轉瀉法；水溝朝鼻尖平刺0.5寸，予重雀啄之瀉法；三陰交斜刺1寸，施提插補法；肩髃、曲池、手三里、合谷、足三里、陽陵泉、太沖均取患側，針刺得氣后行平補平瀉法。留針30 min，每日1次，連續治療2周。

1.4 觀察指標 1）NIHSS［5］評分評估腦卒中患者神經功能缺損程度，總分42分，評分越高，神經功能損害程度越嚴重。2）mRS［6］評分評價患者活動水平程度，0～6分，評分≤2分為相對獨立預后良好，＞2分以上為明顯殘疾或預后不良。3）MBI［7］指數量化患者日常生活活動能力，總分100分，得分越高，生活自理能力越好。4）Hcy和hs-CRP：治療前后采血4 mL離心分離血清，采用酶循環法測定Hcy，免疫比濁法測定hs-CRP水平。

1.5 療效標準 依據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［8］制定療效標準。療效指數=［（NIHSS治療前評分-NIHSS治療后評分）÷NIHSS治療前評分］×100%。痊愈：療效指數≥90%。顯效：45%≤療效指數＜90%。有效：18%≤療效指數＜45%。無效：療效指數＜18%。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.6 統計學處理 應用SPSS23.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用LSD-t檢驗或Kruskal-Wallis H檢驗；計數資料以n、%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后NIHSS、mRS評分及MBI指數比較 見表1。治療后兩組NIHSS、mRS評分及MBI指數均較治療前差異有統計學意義（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組NIHSS與mRS評分下降更明顯（P＜0.05），MBI指數升高更明顯（P＜0.05），以上各指標兩組差異有統計學意義。

表1 兩組治療前后NIHSS、mRS評分及MBI指數比較（分）

2.2 兩組治療前后Hcy和hs-CRP水平比較 見表2。治療后兩組Hcy和hs-CRP水平均較治療前明顯下降（P＜0.05）；觀察組Hcy和hs-CRP水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后Hcy和hs-CRP水平比較（±s）

表2 兩組治療前后Hcy和hs-CRP水平比較（±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=39）時間治療前治療后治療前治療后Hcy（μmol/L）22.23±4.64 8.30±4.17*△22.46±4.78 11.49±4.53*hs-CRP（mg/L）17.98±6.47 8.00±4.27*△18.15±6.80 11.21±5.01*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。結果觀察組總有效率為92.50%，對照組為74.36%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 不良反應 本研究觀察組治療期間3例出現針刺暈針現象，予對癥處理后癥狀緩解；對照組2例患者合并非癥狀性顱內出血，癥狀無明顯加重繼續本研究。

3 討 論

研究顯示80%腦卒中患者可遺留不同程度的肢體活動障礙，影響身心健康，加劇社會與自身負擔［9］。前循環供血區域腦組織對缺血缺氧更敏感，盡快有效恢復該區域血管流通有著極其重要的臨床與社會意義。IVT是實現AIS再灌注的有效治療方法，但溶栓獲益呈時間依賴性，且有增加血栓碎裂形成血凝塊惡化遠端灌注、血管再閉塞及CIRI致sICH甚至死亡等風險，給醫患都帶來了不小的挑戰。因此如何進一步有效保護溶栓后神經功能恢復一直是臨床研究重點。丁苯酞注射液已被廣泛應用于AIS的早期治療，有抑制炎癥、改善微循環、保護神經等作用。研究［10］證實，IVT序貫丁苯酞注射液治療可保護線粒體功能、增強神經營養，改善缺血半暗帶，減輕腦組織CIRI，防止早期神經功能惡化，有效彌補單純IVT的不足。

結合AIS發病急驟、癥狀多樣的發病特點，本病屬于中醫學“中風病”范疇，多因痰、濕、瘀等病理產物阻滯，致竅閉神匿、神不導氣，臟腑經絡功能失司而發病。故治療當醒神開竅、疏導氣機。醒腦開竅針刺法治療AIS療效確切，早期干預可改善患者神經缺損癥狀。本課題組前期研究顯示，AIS發病48 h內針刺介入能更有效控制病情，減少致殘率，因其可增加缺血再灌注區域微血管細胞數量，改善前循環供血區側支循環，進一步提升肢體功能。本研究選取內關、水溝、三陰交為主穴，以醒腦開竅、寧心安神、補益肝腎、生髓健腦，現代研究表明針刺以上3穴有減輕炎癥反應、改善腦血流作用，從而促進神經功能修復［11］；以“獨取陽明”和“風取三陽”為原則針刺手足陽明、足少陽及足厥陰經腧穴，以疏經通絡、氣血暢行，研究證實針刺以上諸經穴位可促進外周神經興奮、提高肌力，使偏癱得愈［12］。諸穴合用共奏開竅醒神、疏經通絡之效。陳安等［13］研究表明針刺內關、足三里、合谷及三陰交，可降低AIS炎性因子水平，提高神經功能恢復程度，本研究結果與之類似。

研究顯示AIS溶栓后神經功能并未完全恢復，甚則出現不同程度損害，炎性反應所致CIRI在其中扮演著重要的角色［14］。Hcy作為腦梗死形成的獨立影響因素之一，可促發血管內皮細胞凋亡，產生氧自由基，加重CIRI，參與AIS的一系列損傷［15］。hs-CRP作為評估AIS嚴重程度、預后及復發的重要預測因子之一［16］，可誘導血管壁炎性反應，促使缺血后腦組織損傷，加重病情。尤永紅［17］研究顯示，在AIS治療中予丁苯酞注射液治療能促進炎性因子恢復，更好地改善臨床癥狀，提高生活質量。陳光希等［18］研究表明丁苯酞注射液聯合針刺連續治療2周，可調節前循環AIS患者Hcy水平，改善腦血流循環，有效保護神經組織損傷。

NIHSS、mRS評分及MBI指數可較全面地反映患者神經缺損、功能恢復與生活活動能力，聯合應用可綜合體現中西結合療效。本研究應用針刺聯合丁苯酞注射液治療前循環AIS溶栓患者，結果顯示臨床療效優于對照組，MBI指數顯著增高（P＜0.05），NIHSS、mRS評分及Hcy、hs-CRP水平明顯下降（P＜0.05），說明中西醫結合治療AIS可產生協同作用，提高溶栓療效，可能是通過抑制局部炎癥反應、改善前循環供血區域CIRI實現的。值得注意的是，本研究對照組3例患者合并顱內出血，高于既往研究的7.3%［19］，觀察組無類似情況發生，筆者推測可能與針刺調節炎性反應、改善CIRI預防腦出血有關，突顯針刺參與的獨特優勢。

綜上，針刺聯合丁苯酞注射液治療可明顯提升前循環AIS溶栓療效，促進神經功能恢復，提高獨立生活水平，改善不良預后，可能與降低外周血炎性因子水平抑制局部炎癥反應有關。本研究尚不足之處，樣本量較小，亦未納入NIHSS≥25分的重度卒中患者，后期可進一步分層研究加大樣本量，并增加隨訪評估90 d臨床結局。