附子湯加味聯合西醫治療冠心病急性心絞痛（寒凝心脈證）的療效觀察

楊克勤 王相東 秦 源

（江蘇省泰州市第四人民醫院，江蘇 泰州 225300）

冠心病急性心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，使心肌急劇缺血或者缺氧后引發的以胸痛、胸部不適等為主要表現的一類心血管疾病，給患者的日常生活及工作造成嚴重不良影響［1］。目前對冠心病急性心絞痛患者常采用介入手術療法或藥物內服擴張冠狀動脈血管，手術介入治療有損傷較大等弊端，常規西藥可減少心血管事件發生的概率，但一些患者會產生藥物抵抗，且長期服藥可增加不良反應率［2-3］。中藥治療冠心病急性心絞痛具有多靶點、作用溫和等特點，臨床采取西醫常規措施聯合中藥治療可提高治療效果［4］。中醫臨床將冠心病急性心絞痛納入“胸痹心痛”范疇論治，認為寒凝、血瘀、氣滯等導致的胸陽痹阻、心脈瘀滯是導致本病的原因，其中寒凝心脈證是臨床常見證型之一［5］。附子湯出自《傷寒論》，功效溫經散寒，筆者近年在常規治療基礎上采取附子湯加味治療冠心病急性心絞痛（寒凝心脈證）患者，獲得良好效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 冠心病急性心絞痛的診斷參照《實用內科學》［6］：有冠心病史；伴典型心絞痛癥狀以及心電圖ST-T改變；可由運動、情緒等因素誘發；通過舌下含服硝酸甘油能讓病情獲得緩解。寒凝心脈證的診斷參照《冠心病穩定型心絞痛中醫診療指南》［7］：胸痛遇寒而發；肢冷拘攣；腰骶寒冷；腹部冷痛；舌青暗或紫；面色蒼白；面色青；脈沉或遲。心功能分級診斷參照美國紐約心臟病學會（NYHA）［8］，屬于Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：合并其他臟腑器質性疾病者；不能正常溝通者；合并有急性心肌梗死者；對本研究所用中藥過敏者；有心臟介入治療史者。

1.2 臨床資料 選取江蘇省泰州市第四人民醫院2020年2月至2022年2月收治的冠心病急性心絞痛（寒凝心脈證）患者62例，按照隨機數字表法平均分為兩組，各31例。對照組男性15例，女性16例；年齡55.3～64.9歲，平均（60.93±7.37）歲；冠心病病程1.4～6.3年，平均（3.71±0.49）年；本次心絞痛急性發作病程10～18 h，平均（14.60±2.81）h；NYHA分級為Ⅱ級22例，Ⅲ級9例；飲酒史13例，吸煙史11例。治療組男性13例，女性18例；年齡 55.1～64.4歲，平均（60.74±7.36）歲；冠心病病程1.2～6.2年，平均（3.77±0.50）年；本次心絞痛急性發作病程9～19 h，平均（15.03±2.85）h；NYHA分級為Ⅱ級19例，Ⅲ級12例；飲酒史15例，吸煙史10例。兩組臨床資料差異未見統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 治療方法 對照組：參照指南［9］對患者進行常規治療，美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391）25 mg/次，每日2次；阿司匹林（廣東九明制藥有限公司，國藥準字H44021139）100 mg/次，每日1次；阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408）20 mg/次，每日1次；單硝酸異山梨酯片（上海信誼萬象藥業股份有限公司，國藥準字H19990113）10 mg/次，每日3次，均為口服給藥。心絞痛發作時予硝酸甘油（北京益民藥業有限公司，國藥準字H11021022）舌下含服，0.5 mg/次。治療組：常規治療與對照組相同，另予附子湯加味（制附子6 g，茯苓12 g，人參10 g，白術12 g，白芍9 g，當歸 15 g，桂枝9 g，細辛 6 g，香附9 g，川芎12 g），每日1劑，水煎分早、晚口服。兩組均7 d為1個療程，連續治療14 d。

1.4 觀察指標 1）記錄兩組的心絞痛發作頻率和時間。2）寒凝心脈證候評分參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［10］，按4級即無、輕度、中度、重度對胸痛遇寒而發、肢冷拘攣、腰骶寒冷、腹部冷痛進行評分，分為0、1、2、4分，得分越低，改善越佳。3）超聲心動圖檢測左室射血分數（LVEF）、心排血量（CO）。4）治療前后進行6分鐘步行距離（6MWD）測試。

1.5 心電圖療效標準［10］顯效：心電圖恢復至大致正?；蛘?；有效：ST段下降經治療之后升高0.05 mV，但未恢復至正常，主要導聯T波從平坦變成直立或者倒置T波變淺；無效：心電圖未見明顯好轉?？傆行?（顯效+有效）÷總例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較進行t檢驗；計數資料以n、%表示，組間比較進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心絞痛發作情況比較 見表1。治療后，兩組心絞痛發作頻次、持續時間均明顯減少，且治療組明顯低于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組心絞痛發作情況比較（±s）

表1 兩組心絞痛發作情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后同時間比較，△P＜0.01。下同。

組 別 時 間 發作頻次（次/周） 持續時間（min/次）治療組（n=36）對照組（n=36）治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d 11.61±2.22 4.90±0.59*△2.41±0.34*△11.51±2.21 5.93±0.69*3.94±0.49*7.03±0.80 4.81±0.58*△2.33±0.33*△6.97±0.79 5.88±0.68*3.83±0.48*

2.2 兩組中醫證候評分比較 見表2。治療后，兩組中醫證候評分明顯下降，且治療組明顯低于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組中醫證候評分比較（分，±s）

表2 兩組中醫證候評分比較（分，±s）

組 別 時 間 胸痛遇寒而發 肢冷拘攣 腰骶寒冷 腹部冷痛治療組（n=36）對照組（n=36）治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d 3.14±0.40 1.76±0.27*△0.83±0.14*△3.19±0.41 2.40±0.34*1.25±0.23*3.16±0.41 1.72±0.27*△0.81±0.13*△3.11±0.40 2.36±0.34*1.18±0.22*3.04±0.40 1.68±0.27*△0.78±0.12*△3.09±0.40 2.33±0.33*1.13±0.22*3.17±0.41 1.79±0.28*△0.85±0.14*△3.13±0.40 2.41±0.34*1.22±0.22*

2.3 兩組心功能指標比較 見表3。治療后，兩組心功能指標LVEF、CO、6MWD明顯增加，且治療組高于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組心功能指標比較（±s）

表3 兩組心功能指標比較（±s）

組別治療組（n=36）對照組（n=36）時間治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d LVEF（%）50.52±6.04 53.95±6.40*△57.72±6.78*△50.44±6.03 52.31±6.21*55.04±6.51*CO（L/min）4.23±0.52 4.61±0.56*△5.03±0.60*△4.19±0.52 4.49±0.55*4.73±0.57*6MWD（m）240.95±26.07 295.43±31.46*△377.03±39.11*△241.03±26.09 281.44±30.01*319.77±33.49*

2.4 兩組心電圖療效比較 見表4。治療組的心電圖總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組心電圖療效比較（n）

3 討論

隨著人們生活水平提高以及我國社會逐漸步入老齡化，冠心病急性心絞痛呈現逐年上升的趨勢［11］。由于冠心病急性心絞痛的病機紛繁復雜，現有的臨床治療方案所獲取的效果仍有待提高［12］。目前冠心病急性心絞痛的治療方案以藥物治療為主，如β受體阻滯劑、硝酸酯類等，可有效阻斷動脈粥樣硬化持續性進展，緩解病情惡化，預防心力衰竭、急性心肌梗死等的發生，但不可避免地產生了較多的不良反應，長期藥物治療還可出現耐藥性［13-14］。中醫藥治療冠心病急性心絞痛的療效確切，且較西藥治療在安全性方面優勢明顯［14］。

胸痹心痛的病位在心，是由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、血瘀、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發作性憋悶、疼痛為主要臨床表現的一類病證，發作期以標實表現為主，病機關鍵在于外感引起心脈痹阻，其中寒凝心脈證多見［15-16］。由于患者素體陽虛，胸陽不振，陰寒之邪乘虛而入，寒凝氣滯，胸陽不展，血行不暢，而發本病［17］?！端貑枴づe痛論》指出“寒氣人經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”?！夺t門法律·中寒門》記載“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之”。因此，寒邪閉阻心脈是胸痹心痛之重要病機之一，治宜溫經散寒、活血通痹為主。附子湯加味方中制附子辛甘大熱，具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛的功效；人參補益元氣，復脈固脫；茯苓、白術健脾化濕，且白術可增強附子去寒濕之邪的功效；白芍和營止痛，以監附子溫熱之性；桂枝、細辛溫散寒邪，通陽止痛；當歸養血活血；香附為氣中血藥，川芎為血中氣藥，香附、川芎合用可行氣活血止痛；以上藥物合用，共奏溫經散寒、活血通痹之效。本研究治療結果顯示，治療后兩組心絞痛發作頻次、持續時間均明顯減少，且治療組明顯低于對照組（P＜0.01）；治療后，兩組寒凝心脈證證候評分明顯下降，且治療組明顯低于對照組（P＜0.01）；治療后，兩組心功能指標LVEF、CO、6MWD明顯增加，且治療組顯著高于對照組（P＜0.01）；治療組的心電圖總有效率優于對照組（P＜0.05）。表明在常規治療措施基礎上，附子湯加味治療冠心病急性心絞痛（寒凝心脈證）能更好地緩解患者心絞痛發作，改善寒凝心脈證癥狀和心功能，提高臨床療效。但其遠期療效有待進一步的研究。