循經取穴推拿聯合溫針灸對腰椎間盤突出癥患者ODI指數和腰椎活動度的影響

張麗麗 吳李秀 朱慧梅

（浙江省麗水市第二人民醫院，浙江 麗水 323000）

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床常見的發病率和復發率均較高的腰椎疾病，其主要由于椎間盤中的纖維環因外力作用或退行性病變等因素導致破裂髓核組織向椎管內突出，對神經根產生壓迫和刺激，出現腰痛、活動受限、單側或雙側下肢痛、麻木等癥狀體征，不利于患者的日?；顒雍凸ぷ鳎?］。LDH的西醫治療主要包括手術和保守治療，部分患者進行外科手術后會出現腰腿麻木、疼痛反復等遺留癥狀，存在一定的局限。常規西藥治療由于治療周期長，雖能夠緩解臨床癥狀但易復發［2］。LDH屬中醫“腰痛”“痹證”等范疇［3］，病因為風、寒、濕邪侵襲，病機為腰部扭傷或長時間負重導致脈絡筋骨受損，瘀血內阻，經絡閉阻，不通則痛［4］。循經取穴推拿是一種通過按壓穴位和經絡起到理氣活血和疏通筋骨作用的非藥物療法，對于慢性腰肌勞損有一定的效果［5］。溫針灸通過針刺穴位輔以熱力作用從而達到溫經通脈，緩解疼痛的功效，對于改善腰肌勞損、腰痛等作用明顯［6］。為進一步明確LDH的有效治療手段，本研究采用循經推拿聯合溫針灸治療，分析其應用價值?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫診斷符合《腰椎間盤突出癥診治與康復管理指南》［7］中關于LDH的相關標準：慢性腰痛病史伴有下肢放射痛，腰椎棘突和棘突伴廣泛壓痛，直腿抬高試驗陽性，腰椎MRI檢查示椎間盤向后突出，椎間孔變窄等。中醫診斷標準依據《中醫病證診斷療效標準》中寒濕閉阻證型［8］：主癥為腰痛、腿痛沉重；次癥為腿麻、肢體發涼，俯身彎腰不便；舌苔白膩質淡；脈搏緩慢或沉緊。納入標準：滿足上述中西醫診斷；未進行手術治療；患者知情同意自愿配合。排除標準：椎間盤腫瘤、腰椎骨結核者；骨折或骨質疏松者；神經系統疾病或凝血功能障礙者；妊娠期哺乳期婦女；肝、腎、心功能障礙者。

1.2 臨床資料 選擇2020年2月至2022年5月我院收治的LDH患者105例作為觀察對象，使用隨機數字表法分為對照組52例與觀察組53例。對照組男性29例，女性23例；年齡43～61歲，平均（51.87±3.19）歲；病程1～4年，平均（1.38±0.27）年；病變節段為L3～417例，L4～519例，L5～S116例。觀察組53例，男性27例，女性26例；年齡42～63歲，平均（52.03±3.31）歲；病程2～4年，平均（1.47±0.35）年；病變節段為L3～416例，L4～520例，L5～S117例。兩組上述臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究通過我院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 兩組均予常規治療。指導患者急性發作期臥床休息；協助患者取仰臥位，對骨盆和胸廓部位固定，行常規持續牽引方式治療，每次治療30 min；疼痛劇烈者予以非甾體消炎藥物治療。1）對照組予以溫針灸治療［9］。溫針灸：患者取俯臥位，選取環跳、關元俞、大腸俞、腎俞、委中、承山、陽陵泉、昆侖等穴，酒精消毒穴位皮膚，使用0.25 mm×40 mm的不銹鋼毫針迅速進行針刺，大腸俞采取提插補瀉法斜刺1寸，快速針刺腎俞1寸，直刺環跳穴3寸，直刺陽陵、承山、委中穴1～2寸，昆侖穴直刺0.5寸，對各穴位進行捻轉提插，采用平補平瀉法操作，待患者出現酸、脹、麻干，確定得氣后留針，將2 cm的艾炷穿過針柄放置于關元俞、環跳、腎俞、陽陵泉和委中，保證皮膚表面與艾炷下段間隔大于3 cm后引燃艾條，在針刺穴位上適當放置隔熱紙，及時清理艾條灰燼避免燙傷。每日1次，每次治療30 min，7 d為1個療程，中間休息1 d后進行下個療程，共治療2個療程。2）觀察組予以溫針灸聯合循經取穴推拿治療。溫針灸操作方法同對照組。循經取穴推拿：患者仰臥，醫師用食指和拇指對太溪穴、解溪穴進行點按并按壓1 min，拿捏股四頭肌，沖門穴采取掌壓法，治療30 min后協助患者轉換為側臥位，肘壓環跳穴，對臀大肌和痙攣疼痛部位使用彈撥法，協助患者轉變為俯臥位，指壓承山穴和委中，并對委中穴組織處結節和骶骨處結節進行彈撥，最后，聯合使用掌揉法和法對患者腰骶部、臀部和下肢肌肉進行推拿，放松肢體，治療30 min。每日1次，連續治療7 d為1個療程，結束1個療程后休息1 d進行下個療程，共治療2個療程。

1.4 觀察指標 1）中醫證候積分［10］：治療前和治療2個療程后比較兩組腰痛、腿痛沉重、腿麻和肢體發涼等中醫證候積分情況，按照嚴重程度分別記為0、2、4、6分，分值越高，癥狀越嚴重。2）疼痛情況:使用視覺模擬評分（VAS）［11］評定患者治療前、治療1周、治療2個療程結束患者疼痛情況，按照疼痛嚴重程度分別記為0～10分，得分越高疼痛越嚴重。3）腰椎功能情況：治療前和治療2個療程后分別使用Oswestry功能障礙指數問卷表（ODI）［12］和日本骨科學會評分標準（JOA）［13］評定患者腰椎功能。ODI包括疼痛、站立、生活自理等10個與生活能力相關的問題，采用5級計分法，總分100分，分值越高患者功能障礙越嚴重，生活質量越差。JOA包括腰背痛、步態、腿麻等主觀癥狀共9分，是否伴有運動和感覺障礙等臨床體征共6分，膀胱情況正常記為0分，活動受限情況等共14分，總得分越高代表患者腰背功能越好。4）腰椎活動度：指導患者直立并向前彎腰測量屈伸活動度；固定骨盆后依據旋轉后兩肩亮相于骨盆橫徑所形成的夾角計算側屈活動度；旋轉活動度測量時保持脊柱中立位且雙眼直視前方，保持雙下肢伸直和軀干直立，測量腰椎向左側或右側的旋轉度。

1.5 療效標準［10］痊愈為腰腿痛癥狀消失，證候積分減少≥90%；顯效為癥狀得以明顯緩解，70%≤證候積分減少＜90%；有效為癥狀有改善，30%≤證候積分減少＜70%；無效為癥狀無改善甚至加重，證候積分減少＜30%。1.6 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件。符合正態分布計量資料以（）表示，組間對比進行t檢驗，重復測量數據采用重復測量方差分析，組內LSD-t檢驗；計數資料用n、%表示，進行χ2檢驗，等級資料采用Mann-whitney u test。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組中醫證候積分比較 見表2。治療前，兩組各中醫證候積分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，兩組中醫證候積分均低于治療前，且觀察組證候積分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組中醫證候積分比較（分，±s）

表2 兩組中醫證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=53）對照組（n=52）時間治療前治療后治療前治療后腰痛4.66±0.87 2.01±0.47*△4.61±0.81 2.93±0.56*腿痛沉重4.41±0.79 2.13±0.43*△4.38±0.72 2.84±0.62*腿麻4.71±0.82 2.23±0.47*△4.68±0.79 2.92±0.58*肢體發涼4.56±0.74 2.06±0.33*△4.51±0.72 2.47±0.44*

2.3 兩組VAS評分比較 見表3。治療前，兩組VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療1周、治療結束后，兩組VAS評分均低于治療前（P＜0.05），且治療后不同時間觀察組VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組VAS評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組n 53 52治療前6.32±1.27 6.18±1.19治療1周4.05±0.94*△4.78±1.13*治療結束2.05±0.74*△3.48±1.02*

2.4 兩組治療前后ODI和JOA評分比較 見表4。治療前，兩組ODI和JOA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，兩組ODI評分均低于治療前，JOA評分高于治療前（P＜0.05），且治療后觀察組ODI評分均低于對照組，JOA評分高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后ODI和JOA評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后ODI和JOA評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=53）對照組（n=52）時間治療前治療后治療前治療后ODI評分73.89±6.42 44.05±4.06*△73.18±6.35 46.38±4.27*JOA評分16.89±1.32 23.51±2.38*△17.02±1.37 22.37±2.24*

2.5 兩組腰椎活動度比較 見表5。治療前，兩組腰椎屈伸、側屈和旋轉活動度比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組腰椎屈伸、側屈和旋轉活動度均較治療前改善，且觀察組腰椎屈伸、側屈和旋轉活動度均大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 兩組腰椎活動度比較（°，±s）

表5 兩組腰椎活動度比較（°，±s）

組別觀察組（n=53）對照組（n=52）時間治療前治療后治療前治療后屈伸活動度51.94±10.38 69.73±11.23*△52.07±10.44 64.89±11.14*側屈活動度41.22±10.37 50.89±11.23*△41.38±10.45 46.23±11.17*旋轉活動度30.08±6.85 38.98±8.15*△30.15±6.93 35.44±8.07*

3 討 論

LDH是由于髓核組織脫出并壓迫刺激神經根導致的傳導性損傷，多由于久坐、高強度體力勞動等因素引起，患者可出現疼痛、腿麻和明顯的活動受限，影響工作和生活［14］。西醫多采用手術與保守療法，手術治療存在一定的復發風險，且較多患者常遺留腰腿痛及肢體麻木等癥狀。保守治療如針灸、推拿等因副作用小、療效肯定，近年來得到推廣。《素問·刺腰痛論篇》有云“衡絡之脈致腰痛，俯仰不易，仰則恐仆，腰傷之。痛源于肉里之脈，咳嗽不能”，認為該病與氣血瘀滯、血氣不榮有關，遂至筋骨失養誘發腰腿痛，需重視理氣通脈、活血散瘀。溫針灸通過將針灸和熱力作用相結合針刺穴位，疏通腰部經絡，理氣活血；循經取穴推拿通過對穴位進行手法按摩和推拿，有利于疏通筋骨，緩解肌肉組織粘連，有效改善疼痛。本研究以溫針灸結合取穴推拿綜合溫針灸舒經活絡、止痛活血及循證推拿疏通經脈、健腰利腿的優勢，以探究兩者聯合治療LDH的臨床價值。

溫針灸以針刺與灸法結合，既取針刺疏通經絡的優勢，又強調艾灸溫陽行氣的作用，以行氣活血，散風除濕?！侗静菥V目》記載“艾葉有除濕、溫中之功”，《名醫別錄》云“艾灸主灸百病”，《針灸大成》記載“艾葉套針艾灸之，行于經絡受寒者，溫經同氣也”。上述古籍均認為溫針灸可通絡除濕、溫經散寒。循經取穴推拿基于中醫經絡、臟腑理論，主活血行氣、平衡陰陽、疏經通絡，對LDH患者使用推拿療法可緩解肌肉緊張狀態，松解神經根粘連，脊柱功能得以改善。蘇毅等［15］研究表明，采用溫針灸治療LDH療效明顯，能夠緩解患者腰腿部疼痛。張勇等［16］研究指出，中醫推拿治療腰椎間盤突出癥患者療效突出，有助于改善肌力，減輕疼痛感。但對于循經推拿取穴聯合溫針灸治療LDH的報道尚少。本研究結果顯示，采用循經取穴推拿聯合溫針灸的觀察組臨床療效優于對照組，且中醫證候積分明顯改善，表明循經取穴推拿聯合溫針灸治療療效顯著，能夠有效改善LDH患者腰腿痛、下肢麻木、乏力等癥狀。分析原因為溫針灸能夠通過毫針將熱量傳入患處，通過針刺平衡陰陽，疏通閉塞脈絡，具有活氣行血和溫陽補虛的功效，可以緩解痙攣并減少疼痛。循經取穴推拿通過對特定的穴位進行推拿能起到不同的功效。中醫認為腰為腎之府，點壓太溪穴能強腰固腎，刺激解溪穴可疏通經絡，調節下肢的氣血循環，使氣血通達，有效改善患者腿痛沉重、乏力的癥狀。推拿承山、環跳和委中穴能夠散瘀活血、宣通氣血；拿捏股四頭肌，并彈撥臀大肌和骶骨處結節以及痙攣部位，能夠起到緩解肌肉痙攣，有效分離局部組織粘連的效果，并減少神經根受到的刺激和壓迫。因此，循經取穴推拿聯合溫針灸治療LDH主要是通過發揮疏經通絡、行氣活血、補虛溫陽和解痙止痛之作用，從而減輕患者中醫證候，顯著提高臨床療效。

劉向明的研究中采用溫針灸結合循經取穴按摩推拿治療LDH患者，結果表明聯合治療能夠提高臨床療效，降低患者炎癥水平并緩解疼痛［17］。本研究結果顯示，觀察組治療后不同時間VAS評分均較對照組低，且療程結束ODI評分均低于對照組，JOA評分高于對照組，且觀察組的腰椎側屈、屈伸和旋轉活動度均較對照組明顯改善，表明循經取穴推拿聯合溫針灸不僅能夠改善患者疼痛，還能夠改善患者腰椎功能，提高腰椎活動度。分析原因為循經取穴推拿，通過對不同穴位以及股四頭肌、臀大肌等部位進行不同手法的推拿和按摩，能夠使椎間隙變大，有效地緩解神經根所受的壓迫，促進血液循環并改善突出的髓核對脊髓的壓迫，通過外力作用校正變形的腰椎，恢復腰椎至正常位置。

綜上所述，循經取穴推拿聯合溫針灸較溫針灸治療腰椎間盤突出癥療效更突出，能夠減輕患者臨床癥狀和疼痛，并改善腰椎功能和活動度。但本研究觀察時間尚短，病例收集有限，尚待延長觀察時間，觀察兩者聯合治療LDH的遠期價值。