線上情景模擬在急診學急救技能實訓中的應用*

吳 笛 潘惠惠 劉福生 黃 坡 王 輝 裴文婧 方曉磊

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078）

實訓教學是目前急救技能培訓的主要方式，它是通過模擬實際的急救情景，進行實際的操作演練的教學活動。國內眾多高校、培訓機構均建設實訓中心進行各類實訓課程［1］。在我院的急診急救技能教學中，實訓課程也占用十分大的比重。

在急診學的實訓教學中，情景模擬可以利用高度仿真的患者還原出真實急救場景，從而幫助醫(yī)學生更有效地掌握各種急救技能。以往線下的實訓考核方式是根據(jù)評分表進行現(xiàn)場實際操作考核，強調實際操作的動作規(guī)范、過程流暢。但是這種考核方式與現(xiàn)實急救差異很大，無法鍛煉醫(yī)學生急救診療思維和急救技能的綜合應用能力。最終導致接受完實訓的醫(yī)學生會考試，不會急救。而情景模擬教學具有高度的真實性，所以目前被廣泛應用于臨床教學及臨床技能考核中［2-4］。本教研室也在考核科內輪轉住院醫(yī)師急救技能時，通過使用情景模擬病例結合Mini-CEX評分表來進行考核。考核方式是使用標準化患者（Standardized Patients，簡稱SP）結合線下的情景模擬病例進行實操考核。這種方法是在國內的急診教學中已經(jīng)廣泛使用［5-9］。使用SP比傳統(tǒng)的筆試口試更貼合臨床實際情況，但是需要極大的人力物力支持，在醫(yī)學生人數(shù)較多的實訓教學中很難實施。

同時由于新冠疫情對實訓教學的影響，網(wǎng)絡教學變得越來越頻繁［1］。教育部于2020年2月5日發(fā)布了《關于在疫情防控期間做好普通高等學校在線教學組織與管理工作的指導意見》［10］，鼓勵高校開展網(wǎng)絡化教學。諸多網(wǎng)絡化、數(shù)字化、智能化、個性化的教學改革元素不斷融入醫(yī)學教學中［11］。現(xiàn)階段網(wǎng)絡教學在線學生數(shù)量多，教師不能及時關注每個學生，會使線上課程的教學效果大打折扣［12］。在這種情況下引用線上情景模擬教學，在真實的急救場景中讓醫(yī)學生獨立完成急救，可以加強學生的學習主動性和獨立思考能力。因此北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院《中醫(yī)急診學》教研室以新冠疫情后的教學環(huán)境為基礎，設計基于線上病例的情景模擬教學并應用到急診線上實訓課程中［13］。本研究通過使用線上急救情景模擬教學的方法，將SP和線上情景模擬病例結合，試圖將情景模擬教學從線下向線上轉移。通過線上情景模擬教學彌補傳統(tǒng)網(wǎng)絡教學模式受到的限制，從而提高在新冠疫情影響下的線上實訓課程的教學效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2021年3月至2022年3月在北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院《中醫(yī)急診學》教研室進行實訓的268名醫(yī)學生作為研究對象。所有學生均為第四學年本科生，課程進度一致。研究對象對本研究內容均已知情同意。本研究為隨機對照研究，將在北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院《中醫(yī)急診學》教研室進行實訓的268名醫(yī)學生按照隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組124人和對照組144人。兩組一般資料見表1。觀察組與對照組醫(yī)學生的性別、年齡等差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組實訓醫(yī)學生基線情況比較

1.2 教學模式 兩組教學均由同一位教師進行培訓，培訓教師為《中醫(yī)急診學》教研室專崗教師。教學內容為心肺復蘇術、電除顫、人工氣道的建立與呼吸機基礎。對照組教學采取線上講授式教學方法，使用線上會議結合PPT、臨床技能操作視頻、圖片等方式進行基礎知識的教授。觀察組教學采用線上情景模擬教學。線上情景模擬教學的方式為：帶教老師提前編纂情景模擬病例，醫(yī)學生使用手機操作進行線上情景模擬（見圖1）。在線上模擬病例中，模擬患者通過對話框描述癥狀，模擬患者旁有心電監(jiān)護儀實時監(jiān)測患者的生命體征（心率、血壓、呼吸頻率、表皮血氧飽和度）。同時病例中還提供心電圖、理化檢查及影像學檢查結果。根據(jù)不同的情況進行評估，在線選擇適當?shù)募本仁侄巍Ｈ粼u估和急救措施選用準確，則模擬患者的生命體征會逐漸穩(wěn)定，搶救成功；若評估和急救措施選用不恰當，則病情逐漸加重，甚至造成患者死亡。搶救失敗后界面會重新開始下一個情景模擬病例，直至模擬搶救成功。

圖1 線上情景模擬病例

1.3 教學效果評價 教師以《中醫(yī)急診學》線上考核題庫及實訓技能整合課程考試題庫為基礎，建立線上隨機考試題庫，在線上情景模擬后對兩組醫(yī)學生進行線上理論考核，比較兩組醫(yī)學生間的培訓效果。線上理論考核滿分共150分，90分以上為合格，120分以上為優(yōu)秀。線上情景模擬課后，兩組醫(yī)學生進行對線上急診實訓課程的滿意度評分調查。滿意度調查問卷共5個問題，分別是增加理論知識、提高實操能力、改善診療思維、增強自信心、課程新穎程度。每個問題評分最低1分，最高5分，調查問卷滿分為25分。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS25軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示。采用配對t檢驗及獨立樣本秩和檢驗。計數(shù)資料以n、%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組醫(yī)學生的線上理論考核成績 見表2。觀察組醫(yī)學生的線上理論考核成績高于對照組（P＜0.05）。觀察組醫(yī)學生的合格率與優(yōu)秀率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表2 急診教研室兩組實訓醫(yī)學生成績、合格率、優(yōu)秀率比較

2.2 兩組醫(yī)學生的滿意度調查結果 見表3。觀察組醫(yī)學生在增加理論知識、改善診療思維、課程新穎程度等方面評價均高于對照組醫(yī)學生，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 急診教研室兩組實訓醫(yī)學生滿意度調查結果比較（分，±s）

表3 急診教研室兩組實訓醫(yī)學生滿意度調查結果比較（分，±s）

組 別n 增加理論知識 提高實操能力 改善診療思維 增強自信心 課程新穎程度觀察組對照組124 144 4.52±0.76△3.94±1.18 3.99±0.79△3.74±0.93 4.04±0.81△3.72±0.80 4.31±0.77△3.74±0.74 4.87±0.44△2.78±0.63

3 討論

情景模擬教學經(jīng)過不斷的完善，在高等教育的工科、理科和醫(yī)科等專業(yè)以及基礎教育都得到廣泛應用拓展。這種教學方法具有提高學生自主性、教學真實性、課程互動性的特點，被廣泛應用在各個醫(yī)院的教學中，是教學改革的熱點。在急診教學中應用情景模擬教學可以模擬真實診治過程，逐層分析患者的狀態(tài)、體征和病情演變過程，充分訓練學生的綜合分析能力和臨床思維方法，幫助學生樹立從事醫(yī)療活動信心以及迅速適應臨床工作［14］。本研究也顯示以線上情景模擬為基礎的急救技能實訓教學可以提高醫(yī)學生的學習成績，并可以提高醫(yī)學生對急救技能實訓教學的滿意度。

3.1 以線上情景模擬為基礎的急救技能實訓教學是發(fā)展線上實訓教學的新方向 本研究結果顯示，觀察組醫(yī)學生的線上理論考核成績高于對照組醫(yī)學生。這是因為線上情景模擬相較于線下實訓具有一定的優(yōu)勢。在原有的線下急救技能實訓中，教師只會根據(jù)醫(yī)學生操作規(guī)范程度進行評分。如果醫(yī)學生使用不恰當?shù)募本确椒ǎ粚υu分造成影響，對于后續(xù)急救過程并沒有影響。這與實際臨床是不符合的。而在本研究中，情景模擬病例不使用單項技能考核方式，而是還原實際臨床急救情況。將情景模擬教學的目標由考核急救技能的掌握熟練程度改變?yōu)楸ＷC患者生命安全。在情景模擬過程中，由學生扮演醫(yī)生的角色去解決治療病例中遇到的問題。這時醫(yī)學生需要通過評估病情、綜合運用多種急救技能以保證患者生命安全。這種方式的教學更加貼近臨床實際情況。

為了貼合臨床實際情況，線上情景模擬教學以遞進式教學的方式保證病例的連貫性：在患者脫離危險或死亡之前模擬急救場景應該是連續(xù)不中斷的。如果醫(yī)學生在急救過程中處置不當，對后續(xù)搶救會造成負面影響，需要進行及時更正和補救。如在心肺復蘇后循環(huán)不穩(wěn)定時立即機械通氣可能造成血壓下降，進而誘發(fā)室顫。醫(yī)學生應迅速評估病情并再次維持患者循環(huán)穩(wěn)定。線上急救情景模擬可以根據(jù)醫(yī)學生的處置給予不同的反饋，使病情不斷變化。如果醫(yī)學生連續(xù)處置錯誤，則需要不斷重復情景模擬病例。只有連續(xù)選擇正確的處置方法或及時補救自己的錯誤，才能搶救成功。這樣的方法貼合臨床實際，可以增強醫(yī)學生的臨床思維能力。

在本研究中情景模擬病例以心肺復蘇、電除顫、氣管插管術及機械通氣為基礎呈遞進式發(fā)展，需要醫(yī)學生使用多種急救技能，才能最終通過考核。這種訓練方式加強了醫(yī)學生對各種急救方法之間聯(lián)系的掌握。從而使醫(yī)學生的實際急救能力得到了提高。原來的實訓教學中并沒有這種方法，這是本教研室在發(fā)展線上實訓教學時摸索的新方向。

3.2 以線上情景模擬為基礎的急救技能實訓教學是完善急診實訓教學的有益嘗試 本研究結果顯示，觀察組醫(yī)學生在增加理論知識、改善診療思維、課程新穎程度等方面評價均高于對照組醫(yī)學生。網(wǎng)絡教學是一種新的教學模式，但是急救技能實訓課程并不是新的課程。醫(yī)學生對急救技能實訓課程的網(wǎng)絡教學缺乏新鮮感和主動性。但是線上情景模擬病例是醫(yī)學生從來沒有接觸過的一種教學形式，醫(yī)學生在接觸后的第一感官就是新穎、好奇。線上情景模擬病例去除了教師的角色，學生以醫(yī)生的立場獨立完成急救。醫(yī)學生即使在線上也要集中注意力，獨立思考，獨立評估病情、實施急救。醫(yī)學生不單單是執(zhí)行者，也是決策者。在經(jīng)歷了數(shù)次搶救失敗，醫(yī)學生最終成功救治患者后可以獲得滿足感，提高學生的自信心和執(zhí)業(yè)信念。在新鮮感和滿足感的刺激下，醫(yī)學生可以更有效地配合教師的線上教學。因此以線上情景模擬為基礎的急救技能實訓教學是在新冠疫情下對于線上急救技能實訓課程的一種新的教學方法改革，在教學過程中提高了醫(yī)學生對急救技能實訓教學的總體滿意度，是促進急診實訓教學不斷完善的一次有益嘗試。

本研究還存在一定不足之處。在本研究的滿意度調查中，觀察組對于提高實操能力與對照組的差別并不很明顯。線上情景模擬以動腦為主，充分鍛煉了醫(yī)學生的臨床診療思維。但是急救技能實訓課程是一門既動腦又動手的課程。線上情景模擬雖然彌補了醫(yī)學生死記硬背且疏于應用急救技能的缺陷。但也因為學習的新鮮感忽視了基礎知識、基本技能的重要性。我們會在后續(xù)工作中加以改進，嘗試將線上線下教學結合，進一步改善急救技能實訓課程的教學效果。

綜上所述，本研究構建了適合在新冠疫情下線上培訓，醫(yī)學生急救技能實訓時需要的情景模擬教學方式。并在教學實踐中取得了良好的效果，本教研室計劃將線上情景模擬病例更多地應用到急救技能實訓課程中，以提高醫(yī)學生的臨床急救的理論知識水平和診療思維能力。我們還將繼續(xù)增加線上情景模擬病例的數(shù)量，并改進情景模擬病例的內容。今后逐步將線上線下教學結合起來，建立適應目前教學環(huán)境的線上模擬教學系統(tǒng)，從而進一步提升急診實訓教學質量。