新型冠狀病毒感染相關暴發性心肌炎一例

周萍，關敬元，翟玫，梁琳，莊曉峰，趙雪梅，田鵬超，陳雨意，黃燕，王昊，王紅月，楊凱，韓慧僑，劉慧慧，張宇輝，張健

1 臨床資料

患者，男性，17 歲。因“發熱5 天，氣短1 天”收住中國醫學科學院阜外醫院心力衰竭重癥監護病房。入院前5 天患者出現高熱，最高體溫40.5℃，自測新型冠狀病毒抗原陽性。入院前1 天出現胸悶、氣短，最低血壓70/31 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。既往體健。入院查體：神志清，精神煩躁，皮膚濕冷，血壓66/32 mmHg，心率122 次/min，呼吸30次/min，雙肺可聞及濕性啰音，心音低鈍，奔馬律。入院后完善檢查：（1）心臟方面：心肌損傷標志物：N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）＞30 000 pg/ml，肌酸激酶（CK）1 075 IU/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）23.30 ng/ml，高敏肌鈣蛋白I（hs-TnI）14.49 ng/ml，高敏肌鈣蛋白T（hs-TnT）3.21 ng/ml，D 二聚體3.9 mg/L（圖1A、1B）。心電圖提示竇性心動過速，V1～V3導聯異常Q 波，ST 段抬高（圖2）；超聲心動圖提示左心房前后徑（LAD）39 mm，左心室舒張末期內徑（LVEDD）53 mm，左心室射血分數（LVEF）30%，二尖瓣血流頻譜舒張早期峰值速度（E）/組織多普勒二尖瓣環舒張早期峰值速度（e’）為13，室壁運動異常。心臟磁共振成像（CMR）（入院后第7 天）提示：T2 壓脂序列顯示左心室心肌呈稍高信號，心肌T1 值（1 250～1 450 ms）及T2 值（44～48 ms）均增高，以室間隔為著，心肌水腫符合急性心肌炎改變，延遲掃描未見明顯異常強化（圖3）。冠狀動脈CT 未見明確冠狀動脈狹窄病變，靜息心肌灌注顯像未見血流灌注異常。入院后次日行心內膜心肌活檢（EMB）提示心肌間質水腫，彌漫少量和局灶大量淋巴單核細胞浸潤（＞14 個/mm2），伴心肌損傷，局灶明顯壞死伴早期肉芽組織增生，未見明顯纖維化、多核巨細胞及肉芽腫改變，CD3（+），CD68（+），結果符合活動性淋巴細胞性心肌炎；電鏡結果提示心肌及血管內皮細胞核內及胞質內未見病毒顆粒（圖4）。（2）感染方面：咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性，核酸Ct 值16.446（圖1C）；白細胞計數11.14×109/L，中性粒細胞絕對值（NEU）8.55×109/L，淋巴細胞絕對值1.84×109/L，淋巴細胞比例16.5%，降鈣素原（PCT）10.67 ng/ml，C 反應蛋白 72.3 mg/L，血沉17 mm/h，淋巴細胞亞群：T 淋巴細胞（CD3+）絕對值 270×106/L，CD4+T 細胞絕對值98×106/L，CD8+T 細胞絕對值180×106/L，CD4/CD8 比值 0.54，NK 細胞絕對值9×106/L；（3）呼吸系統方面：血氣分析：pH 7.44，PaCO228 mmHg，PaO242 mmHg，SaO280%，實際碳酸氫根濃度19 mmol/L，乳酸5.1 mmol/L；X 線胸片：雙肺多發斑片、實變影（圖5）。（4）肝腎功能方面：K+5.4 mmol/L，Na+122 mmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）1 088 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）929 U/L（圖1B），膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶正常；血肌酐（Scr）107 μmol/L，乳酸脫氫酶805 IU/L。（5）自身免疫系統方面：抗核抗體譜：抗核抗體（ANA）185 AU/ml，抗雙鏈DNA 抗體185 IU/ml，抗SSA 抗體138 AU/ml，余正常。

圖1 患者住院期間臨床指標的變化

圖2 患者入院后心電圖的動態演變過程，V1～V3 導聯ST 段抬高逐漸回落、恢復

圖3 患者心臟磁共振成像檢查結果

圖4 患者心內膜心肌活檢結果

圖5 患者入院后X 線胸片的變化情況

結合以上病史，患者青年男性，無基礎病史，新型冠狀病毒感染的前驅癥狀后第5 天迅速出現心原性休克，合并呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能不全，診斷考慮“新型冠狀病毒感染相關暴發性心肌炎、多器官功能衰竭”。

治療措施包括：（1）生命支持治療：緊急植入主動脈內球囊反搏（IABP），持續血管活性藥物泵入，呼吸機輔助通氣等措施進行循環、呼吸支持。（2）暴發性心肌炎治療：綜合患者EMB 結果及病毒感染情況，予以甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強龍）2 mg/kg 每天1次靜滴5天，之后改為潑尼松1 mg/kg每天1次口服，并根據患者情況逐漸減量，丙種免疫球蛋白20 g 每天1 次靜滴5 天，調節免疫，輔以維生素C、輔酶Q10、曲美他嗪等營養心肌；根據血壓、心率情況逐步加用β 受體阻滯劑、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、螺內酯改善心肌重構。（3）抗新型冠狀病毒感染治療：以奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid）抗病毒，輔以頭孢哌酮鈉舒巴坦聯合替考拉寧經驗性抗細菌感染治療。（4）多器官功能衰竭：利尿改善心力衰竭淤血，糾正肝功能衰竭及急性腎損傷等對癥治療。

治療效果及轉歸：（1）血流動力學方面：循環逐漸穩定，入院后第6 天撤除IABP、呼吸機；（2）心臟損傷逐步恢復：心肌損傷標志物、LVEF 逐步恢復至正常、心電圖異常逐漸恢復（圖1A、1C、圖2）；（3）感染控制：新型冠狀病毒核酸Ct 值逐漸升高，入院后第5 天轉陰，炎癥指標逐漸恢復，X 線胸片示雙肺滲出逐漸吸收（圖5），胸部CT 恢復正常；（4）多器官功能改善：氧合逐漸改善，肝酶及血肌酐逐漸下降；（5）免疫狀態改善：自身免疫抗體抗體滴度較前下降。本研究已獲得中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批（項目編號：2018-1041）。

2 討論

本例患者為青年男性，新型冠狀病毒感染后5天出現心力衰竭癥狀，心肌損傷標志物升高，超聲心動圖提示心功能明顯下降，心電圖為心肌缺血表現，冠狀動脈CT 排除冠狀動脈病變，CMR 可見心肌水腫，EMB 提示活動性淋巴細胞心肌炎。依據2022 年美國心臟病學會（ACC）專家共識[1]，新型冠狀病毒相關心肌炎可分為可能的，極為可能的和明確的。明確的心肌炎有急性心肌炎的臨床表現，心肌損傷標志物升高，心電圖和（或）超聲心動圖異常，嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 型（SARS-CoV-2）感染同時具有CMR 和（或）活檢顯示活動性心肌炎。本病例可明確診斷為新型冠狀病毒感染相關暴發性心肌炎，給予IABP、呼吸機、血管活性藥物進行生命支持，糖皮質激素、免疫球蛋白調節暴發性心肌炎的免疫狀態，Paxlovid 治療新型冠狀病毒感染，抗菌藥物經驗性抗感染，應用指南指導的藥物治療改善心肌重構，糾正肝功能衰竭等對癥支持治療后效果滿意，患者轉歸良好。對于嚴重的全身炎癥反應綜合征，可選用大劑量靜脈輸注免疫球蛋白，丙種球蛋白有嚴格應用條件，僅限于醫師根據患者疾病指征下使用，普通人群使用并無特效，且還有潛在風險，不建議作為預防病毒感染的常規手段。本例僅考慮為全身炎癥反應綜合征以及引起暴發性心肌炎時使用，不推薦常規使用。

流行病學調查結果顯示[2]，新型冠狀病毒感染患者中，急性心肌炎的發病率為2.4‰～4.1‰，中位年齡為38 歲，大多數不合并肺炎且常伴有血流動力學不穩定，120 天死亡率為6.6%，其中39%為暴發性心肌炎且需要機械循環支持（MCS）。目前新型冠狀病毒感染后發生心肌炎發生機制尚不完全明確，考慮有如下可能[1-2]：（1）病毒通過刺突蛋白與血管緊張素轉換酶（ACE）-2 結合進入心肌細胞直接造成心肌損害；（2）由于感染引起的全身炎癥反應綜合征和細胞因子風暴間接導致內皮功能障礙；（3）微血管血栓；（4）心肌缺血；（5）低氧血癥和氧供需不匹配；（6）腎素-血管緊張素系統（RAS）和交感神經激活等諸多機制。

EMB 發現心肌炎癥浸潤、冠狀病毒顆粒或檢測到心肌組織病毒復制是新型冠狀病毒相關心肌炎診斷的金標準[3]。對于可疑新型冠狀病毒相關心肌炎患者，有條件時盡早行EMB，病理結果有助于明確診斷、評估病情及指導治療。既往研究報道，接受尸檢的25%～50%的新型冠狀病毒肺炎患者的心肌中可檢測到SARS-CoV-2 mRNA，但病毒主要存在于周細胞和內皮下，而不是心肌細胞中，也鮮有彌漫性淋巴細胞性心肌炎或融合性心肌細胞壞死[1]。本例患者EMB 病理提示活動性淋巴細胞性心肌炎，但電鏡未見病毒顆粒，這可能與EMB 取材有限相關。

2022 年ACC 專家共識中推薦新型冠狀病毒相關暴發性心肌炎患者在一般治療基礎上及時進行抗感染、抗病毒、免疫調節（糖皮質激素）治療及MCS 等生命支持治療[1]，并且應在出院前開始給予指南指導的藥物治療[4-5]，后續在門診適當調整劑量。Paxlovid 是一種3C 樣蛋白酶抑制劑，通過抑制SARS-CoV-2 病毒復制發揮抗病毒作用[6]。本例患者入院時明確存在新型冠狀病毒感染，且核酸Ct 值較低（16.446），體內病毒載量較高。雖然入院時肝功能異常，但考慮為心力衰竭所致，故綜合判斷后決定在密切監測下積極給予Paxlovid 抗病毒治療，這也是中國醫學科學院阜外醫院首次在新型冠狀病毒導致的暴發性心肌炎患者中使用Paxlovid。綜合治療后患者病毒載量明顯下降（核酸Ct 值逐漸升高），隨著心力衰竭改善后肝功能逐漸改善，未出現相關肝腎不良反應。

該患者存在免疫系統疾病家族史，父親因系統性紅斑狼瘡于51 歲時去世，但患者既往未發現相關表現及檢查異常，入院時ANA 等抗體陽性。既往研究顯示新型冠狀病毒感染急性期有一半以上的患者伴隨ANA 抗體陽性[7]。鑒于新型冠狀病毒感染可能會誘發潛在的免疫系統疾病，因此對于該患者的自身免疫疾病方面同樣需要給予關注和相應免疫抑制治療。

對于SARS-CoV-2 感染導致的暴發性心肌炎患者，應該盡早識別并制定積極的綜合管理計劃，包括MCS、對因治療和對癥治療等。同時，對于所有新型冠狀病毒相關心肌炎患者，均應在出院后3～6 個月內控制體育鍛煉、避免劇烈活動，并進行隨訪監測（如心電圖、超聲心動圖、動態心電圖和CMR）[3]。密切隨訪有助于判斷患者心功能和全身炎癥反應的恢復情況、指導心力衰竭的管理以及評估患者的預后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突