局部皮瓣修復手部供區的探索與思考

邱俊杰，趙 彧，吳其鵬，熊 元

1. 三亞市中醫院整形美容科（海南三亞 572000）

2. 武漢市第四醫院（武漢市骨科醫院）手外科（武漢 430030）

3. 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院骨科（武漢 430022）

4. 南洋理工大學化學工程與生物技術學院 （新加坡 637371）

手部作為人的“第二張臉”，不僅有著生產勞動的功能還有著重要的社交作用。在目前的手末端缺損修復方案中，逆行島狀皮瓣修復是常用的方法之一，受“犧牲次要功能區，保證重要功能區”理念的影響，目前術式過多地注重遠端受區的修復，而手部供區的修復卻不受重視。以指缺損、皮瓣、修復為關鍵詞進行檢索，納入近5年相關文獻67篇，對納入文獻進行梳理、歸納并總結后發現：①目前手部逆行島狀皮瓣的供區修復以3種方法為主——直接縫合、游離植皮、改良直接縫合；②供區普遍存在創緣張力過大、術后疼痛、瘢痕明顯、植皮皮片收縮及色差等問題，嚴重影響手部功能及外觀；③供區的修復情況直接影響遠端受區島狀皮瓣的成活。手各部結構必須為統一協調的整體才能發揮最大功效，因此全手皆為重要的功能區，在條件允許的情況下應盡可能使供區功能良好和外形美觀，做到供、受區統籌兼顧才能較完美地修復及重建手部功能和外觀[1]。下文將對局部皮瓣修復供區的必要性及可能性做出分析，從既往采用上述3種供區修復方法的病例中各選出1例，通過分析這3例病例的優缺點來說明目前供區修復方法存在的問題，然后用局部皮瓣的方法分別對這3例病例設計改進方案，推導分析其術后效果，與目前方案在理論上進行對比評估，為手部供區修復尋找更優方案。

1 局部皮瓣修復手部供區的可能性

1.1 局部皮瓣特點

①以受區附近的皮膚為供區，在創面臨近或臨接的部位形成的皮瓣。由于皮瓣供區位于創面的臨近部位，皮瓣的色澤、紋理、厚度及毛發生長等情況與受區最為接近，可以最大限度恢復修復后的外觀；②局部皮瓣可借助周圍皮膚余量并改變創緣張力方向，使創緣閉合張力減?。虎劬植科ぐ瓴僮骱啽?，一次手術即可完成轉移、修復；④局部皮瓣其蒂部血供來源于肌皮動脈的肌皮穿支，通過筋膜血管網、真皮下血管網、真皮內血管網進行營養代謝，設計靈活，不以特定血供為中心，可不受知名動脈部位的限制。

1.2 手部皮膚解剖基礎

①手背及指背皮膚與皮下深部組織的聯系松弛，富有彈性且移動度較大，局部皮瓣可較大幅度轉移而不至產生較大張力[2-3]；②手背部皮膚皮內、皮下及筋膜層存在豐富的血管網，其交錯形成血管網循環系統，此為局部皮瓣血供基礎，在保證長寬比的情況下任意皮瓣的切取、轉位后血供有保障[4-5]；③逆行轉移修復遠端的帶蒂皮瓣血運可由指掌側動脈與指背動脈間的交通支提供，因此在近端背側供區實施局部皮瓣修復術不會破壞遠端受區皮瓣血運[6]。

2 目前供區修復方案臨床資料

目前在手部皮瓣轉移修復術中，供區修復常用的有3種方法：①直接縫合；②游離植皮；③改良直接縫合?，F列舉筆者參與手術及管理的3例具體病例，分析目前這3種供區修復方法的優缺點。

2.1 直接縫合

病例1，男性，重物砸傷左手拇、示指末節，左拇指末節復合組織缺損，左示指末節不全離斷傷。急診行左手橈背側帶蒂皮瓣逆行轉移修復術，供區處理：供區創緣周邊皮下松解，缺損創面借助橫向皮量直接拉攏縫合關閉供區創面[7]（圖1）。

圖1 直接縫合手術示例Figure 1. Example of direct suture surgery

直接縫合優點為直接拉攏縫合供區，相對于游離植皮操作簡單、節省時間、減少手術操作步驟，避免取皮后產生額外的創面及經歷皮片切取、削薄的繁瑣過程。缺點是張力過大：①因橫向皮量減少，縫合后張力可在手部產生橫向縮窄環，阻礙手部遠端靜脈回流使遠端腫脹，易使遠端島狀皮瓣產生張力性水泡進而影響皮瓣的成活；②局部縫合的張力過大不僅導致術后疼痛明顯而且限制手部活動，不利于早期功能鍛煉；③創緣張力大且垂直于創緣，使后期供區瘢痕較明顯，從而影響整體美觀[8]。

2.2 游離植皮

病例2，45歲男性，切割機割傷左示指，左示指中、末節指背側皮膚軟組織復合缺損。急診行左示指近節指背島狀皮瓣逆行轉移修復術+供區游離植皮。供區處理：于同側前臂尺側取相近面積全厚皮片，前臂尺側取皮供區直接縫合，將游離皮片削薄成中厚皮片，將皮片植于示指近節背側供區創面并縫合固定，留取線尾打包加壓[9]（圖2）。

圖2 游離植皮手術示例Figure 2. Example of free skin grafting

游離植皮優點是供區可相對無張力閉合，術后疼痛較輕和靜脈回流情況較好。缺點是：①需經歷皮片切取、削薄、供皮區修復、植皮皮片縫合打包步驟，手術過程繁瑣；②取皮供區將產生額外創面，增加術后治療、護理及患者心理的負擔；③植皮存活后，在色澤、質地方面仍與周邊皮膚存在明顯差異，隨時間延長這種差異會愈加明顯，植皮受區相當于“片狀瘢痕”（為保證成活率術中通常采用全厚取皮削薄成薄層中厚皮片使用）；④植皮皮片不耐磨且易收縮，覆蓋區若存在關節、肌腱、神經將影響術后功能恢復。

2.3 改良直接縫合

病例3，43歲男性，重物砸傷右手環指末節，右手環指末節遠端缺損。急診行右環指近節背側島狀皮瓣逆行轉移修復術。供區處理：將皮瓣供區設計在近節指背近端，盡量靠近掌背皮膚，皮瓣長軸與指背縱軸錯開45°左右切取，供區直接縫合（圖3）。

圖3 改良直接縫合示例Figure 3. Example of modified direct suture

改良直接縫合優點包括掌背皮膚較為疏松，可借助縱向余量直接縫合供區，手術過程簡單，相對不產生橫向縮窄環而阻礙靜脈回流。缺點是：①掌背皮膚余量減少后，縫合張力方向與掌指關節活動方向相平行，牽拉掌指關節背伸，掌指關節屈曲活動受限，影響早期功能鍛煉；②后期活動產生的張力會在瘢痕垂直方向產生分力，易加重瘢痕。

3 局部皮瓣供區修復方案[10]

針對上述3種修復方法存在的缺點，采用局部皮瓣中的菱形皮瓣、雙葉皮瓣、風箏皮瓣分別設計手術方案，對上述供區修復方法進行改進，并分析預期效果。

3.1 病例1——改良菱形皮瓣

因供區在手掌橈背側緣，周圍皮膚較富余，采用改良菱形皮瓣設計，借助周圍皮膚余量修復供區缺損，如圖4所示。

圖4 改良菱形皮瓣手術示例Figure 4. Example of modified diamond-shaped flap surgery

3.1.1 手術方法

于供區缺損橈側設計改良菱形皮瓣DEF，沿設計線切取皮瓣，并攜帶皮下深筋膜層分離皮瓣角D/、角E，同時皮瓣DEF及供區創緣ABC周邊作深筋膜下分離松解，E角可視術中A點弧度情況予以修鈍，將皮瓣角D/、角E易位，5-0線在皮下分別將BD點、EA點、FD/點縫合，5-0無損傷縫合線縫合皮膚，如圖4-c、圖5所示。

圖5 菱形皮瓣示意圖Figure 5. Schematic diagram of rhombic skin flap

3.1.2 效果分析

①可借助相對富余的縱向皮膚余量閉合供區，將張力方向由橫向調整為縱向，相對不產生橫向張力和形成橫向縮窄環，靜脈回流情況較好，從而改善遠端腫脹情況；②相對于橫向，縱向皮膚余量較大，產生張力較小，術后瘢痕較輕，外觀較好；③張力減小后可明顯減輕術后疼痛對手指活動限制較小，有利于早期功能鍛煉；④在該例改良菱形皮瓣設計過程中，未發現切取、轉位、縫合過程有影響遠端及局部血供的因素[11]，橈背側皮膚存在實際操作的可能性。

3.2 病例2——雙葉皮瓣

因供區在示指近節背側，周圍皮膚余量不足，采用雙葉皮瓣設計，借助手背皮膚易位修復供區缺損，如圖6所示。

圖6 雙葉皮瓣手術示例Figure 6. Example of bilobar flap surgery

3.2.1 手術方法

在掌背側沿設計線切取并帶皮下筋膜層分離皮瓣C葉、B葉及角D、角Ec（皮瓣可含第2掌背動脈）[12]，將B葉旋轉至供區填補缺損，將C葉尖端適當修鈍后旋轉至原B葉供區填補缺損，5-0縫線縫合皮下、皮膚，C葉供區借皮膚縱向余量直接縫合，如圖6-c、圖6-d、圖7所示。

圖7 雙葉皮瓣示意圖Figure 7. Schematic diagram of bifoliate skin flap

3.2.2 效果分析

①相較于游離植皮，局部皮瓣收縮不明顯，且在色澤、質地方面與周邊皮膚無明顯差異，外觀良好；②可直接覆蓋關節、肌腱等重要功能區；③相對游離植皮任意皮瓣實施手術步驟較少，不產生額外創面；④該例雙葉皮瓣設計過程中，未發現到有切取、轉位、縫合過程影響遠端及局部血供的因素，第2、3掌骨背側皮膚存在實際操作的可能性。

3.3 案例3——風箏皮瓣（V-Y）

供區在環指近節近端背側，采用風箏皮瓣設計，借助手背皮膚推進修復供區缺損?！帮L箏”皮瓣是局部皮瓣中的一種，是一種皮下蒂推進皮瓣，是下方連于皮下組織蒂而四周游離的島狀三角瓣，也是改良的V-Y 皮瓣，其血運由皮下組織蒂提供，因其修復后遺留的切口瘢痕線像三角形風箏拖著一根尾巴而命名，如圖8所示。

圖8 風箏皮瓣手術示例FIgure 8. Example of kite flap surgery

3.3.1 手術方法

沿三角形設計線的兩邊完全切開直達深筋膜層，保留近端筋膜相連將筋膜及其基底部游離，以皮瓣近端基底部的皮下筋膜為蒂，在皮瓣的兩側腰部及近端頂點周邊皮下筋膜蒂表面進行充分剝離，以松動蒂部周邊的皮下筋膜組織，借助筋膜蒂的延展性將三角形皮瓣向缺損區推進，同時將三角形底部向缺損處輔助牽拉，直至能夠完全覆蓋缺損，5-0縫線將推進后原頂點遺留缺損部拉攏縫合，皮下減張縫合皮瓣后縫合皮膚[13]，如圖8-c、圖8-d所示。

3.3.2 效果分析

①風箏皮瓣經推進后可增加掌背皮膚縱向余量，減少縫合后與掌指關節活動方向相平行的張力，掌指關節屈曲活動受限減輕，對早期功能鍛煉影響較??；②后期因活動產生與瘢痕方向垂直的張力相對較小，可減輕術后瘢痕；③風箏皮瓣設計過程中切取、推進、縫合過程未預測到有影響遠端及局部血供的因素，第4掌骨背側皮膚無操作禁忌。

4 討論

面部結構的特點使其對皮瓣質地、色澤、平整度要求較高，且不允許存在過大的張力牽拉而導致五官相對位置改變產生畸形。菱形、雙葉、風箏等局部皮瓣因為有自身優點可達到上述要求，所以在顏面部缺損修復中已成熟運用多年，外觀修復效果令人滿意，已有多篇文獻對其應用進行了論述[14-16]。然而手部作為人的“第二張臉”，其目前的供區修復方法僅考慮缺損面的閉合，過于簡單粗暴，存在諸多問題，嚴重影響手部功能及外觀[17-20]。

雖然近年已有個別學者嘗試用V-Y皮瓣修復手指側方島狀皮瓣供區[13]，但應用范圍局限且皮瓣形式單一，且未必是最優方案。局部皮瓣修復供區，在理論上可解決目前手部島狀皮瓣供區修復方法存在的問題，手背皮膚具備施行多種局部皮瓣修復供區缺損的解剖理論基礎，應用形式及范圍可進一步增加，若將多種局部皮瓣靈活運用于手部供區缺損修復，則可解決目前因不注重手部供區修復而導致整體外觀和功能恢復欠佳的問題，達到供、受區并重的修復效果。因此，局部皮瓣修復可作為手部逆行島狀皮瓣供區修復的首選方案。

注意事項：①因修復供區的局部皮瓣是借助手背皮膚余量，因此需將供區盡量設計接近或位于手背皮膚區域，受手背皮量限制，僅適用于修復面積相對于手背面積而言較小的供區缺損，如手指逆行島狀皮瓣修復術的供區修復；②手部皮下深筋膜層存在豐富的血管網，其交錯形成筋膜血管網循環系統，此為供區修復皮瓣重要血供之一，因此在皮瓣切取時必須攜帶；③肌皮穿支血管口徑小，灌注壓低，供應的范圍有限，因此皮瓣的長寬比例以及面積都受到一定的限制，為避免皮瓣因血供問題出現壞死，皮瓣設計時需按任意皮瓣特點嚴格控制長寬比，手部安全的長寬比為1:1～2:1。縫合太密會導致局部缺血，因此遠端縫合時縫線不可過于密集；④手部活動量及活動幅度均較大，術后需行術區皮膚松弛位的短期制動；⑤供區局部皮瓣修復結合皮下減張精細縫合，可進一步控制整體瘢痕[21]；⑥相較于受區的創傷缺損，供區缺損屬可控性損傷，難點不在于手術操作本身而在于術前對皮瓣的整體規劃設計，因此需結合具體修復部位的特點及整體外觀情況靈活設計最優方案。