老年住院患者握力和骨骼肌量與營養狀況的相關性研究

盧姝妤，陳國婷，毛志錦，黃夢君，許淑芳

1. 江漢大學醫學院（武漢 430056）

2. 武漢市中心醫院臨床營養科（武漢 430014）

近年來，住院患者的營養風險篩查及營養支持治療在臨床上越來越受到關注，尤其是老年住院患者，營養不良和營養不良風險直接影響其的疾病恢復，如果能盡早進行營養風險篩查，給予營養支持治療，就能顯著縮短老年患者住院天數，減少住院費用。除常用的營養風險篩查（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002）外，常規人

體測量（如體質指數、小腿圍、上臂圍）及反映營養狀況的生化指標也適用于篩查營養不良[1]。最近，握力被證實有助于評估患者的營養和功能狀態，尤其是住院患者[2]。考慮到醫院內對改善營養護理的需求日益增加，以及需要提高住院病人營養篩查的陽性率，本研究通過對老年住院患者進行營養風險篩查及握力、骨骼肌量的測量，了解其相關性，明確握力和骨骼肌量在住院患者營養狀況篩查中的應用前景。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年 10月—12月武漢市中心醫院全科醫學科新入院的142例老年住院患者。搜集的資料包括年齡、性別、學歷等基本信息，收集入院 48 h 內生化檢驗的總蛋白、血紅蛋白、白蛋白等血液指標。納入標準： ①神志清楚；②年齡≥60歲；③住院期間未行外科手術治療；④無肢體功能障礙。排除標準：①有嚴重水腫及腹水患者；②無法繼續進行或自愿退出的研究者；③體內有金屬物及心臟起搏器者。本研究經武漢市中心醫院倫理委員會審查通過（WHZXKYL2022-111）。

1.2 評價指標

評價指標包括人體測量學指標和其他評價指標兩部分，所有指標的測量均由經培訓的專業研究成員進行。

1.2.1 人體測量學指標

對老年住院患者的身高、體重、腰圍、小腿圍、上臂圍、臂圍等指標進行測量。各人體測量學指標的測量方式為：①腰圍，囑受試者站立、雙臂自然下垂、雙腳合并、正常呼吸，在肚臍以上1 cm處測量并記錄腰圍。②小腿圍，囑受試者自然站立，用軟尺經小腿最粗處水平繞一周，測量并記錄。③上臂圍，囑受試者站立，上臂自然放置身體兩側，取肩峰至尺骨鷹嘴連線中點處繞臂一周，測量并記錄。④臀圍，囑受試者站立，在側面經臀部最突出部位測量并記錄。

1.2.2 其他評價指標

①握力：測量由專業的研究成員進行，囑受試者取坐姿，膝蓋和臀部彎曲90度，肩部保持內收，上臂與胸部平齊，前臂保持中立，肘部彎曲90度，優勢手一次用力握緊電子握力計后讀數，休息1 min后重復測量1次，取最大值并記錄握力。②骨骼肌量：病人在入院后48 h內采用人體成分分析儀InbodyS10（韓國，Biospace）測量體脂肪、骨骼肌量、BMI。③營養狀況：采用NRS-2002量表對48 h內入院的老年患者進行篩查，NRS-2002評分項目包括營養狀況、疾病嚴重程度和年齡，其總分共7 分，若評分≥3 分表示存在營養不良風險，評分＜3 分表示目前無營養不良風險[1]。

1.3 質量控制

由取得臨床營養師資格證的武漢市中心醫院臨床營養科護士，經統一培訓，在患者入院48小時內，對患者進行營養量表的篩查、人體測量學指標的測量及生化指標的收集，以保證獲取資料的完整性和準確性。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析，正態分布定量資料采用均數和標準差表示，偏態分布采用中位數和四分位間距表示，計數資料采用頻數、百分比表示，相關分析采用Pearson相關或Spearman相關，檢驗水準取α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料

142名老年住院患者中，營養不良風險組占比12.6%（18/142），其平均年齡為（78.28±6.640）歲，明顯高于無營養風險組（72.57±9.137）歲。營養不良風險組小腿圍為（32.06±3.809）cm低于無營養不良風險組（33.91±3.069）cm；握力為（18.45±10.330）kg/m2，顯著低于無營養風險組的握力 （23.49±8.796）kg/m2。此外，其余兩組間指標未見明顯差異（表1）。

表1 不同營養狀況的老年患者的人體測量指標、握力、骨骼肌量及生化指標的比較Table 1. Comparison of anthropometric indexes, handgrip strength, skeletal muscle mass and biochemical indexes of elderly patients with different nutritional status

2.2 相關性分析

Pearson相關性分析顯示，握力與年齡（r=-0.236，P=0.005）、NRS-2002呈顯 著 負相 關（r=-0.237，P=0.005）；與臀圍（r=0.173，P＜0.040）、小腿圍（r=0.284，P=0.01）呈正相關。骨骼肌量與NRS-2002營養風險評分無明顯相關性（P=0.125），但與腰圍（r=0.464，P＜0.001）、臀圍（r=0.463，P＜0.001）、上臂圍（r=0.478，P＜0.001）、小腿圍（r=0.561，P＜0.001）呈正相關（表2）。

表2 握力和骨骼肌量與NRS-2002評分及相關指標的 Pearson相關性分析Table 2. Pearson correlation analysis of handgrip strength and skeletal muscle mass with NRS-2002 score and related indexes

Spearman相關性分析顯示，握力與血紅蛋白（r=0.354，P＜0.001）、骨骼肌量（r=0.545，P＜0.001）呈顯著正相關，而與BMI、體脂肪無明顯相關性。骨骼肌量與BMI（r=0.410，P＜0.001）、握力（r=0.545，P＜0.001）、血紅蛋白（r=0.355，P＜0.001）呈正相關，但與體脂肪無明顯相關性（表3）。

表3 握力和骨骼肌量與相關指標的Spearman相關性分析Table 3. Spearman correlation analysis of handgrip strength and skeletal muscle mass with related indexes

3 討論

我國目前正處于老齡化時期，老年人營養不良發生率逐漸增加，尤其是對于老年住院患者。據報道，住院患者營養不良發生率可達15%～60%[3]，張玉鵬通過對976例住院病人進行營養狀況評估，營養不良和營養不良風險的發生率分別為11.6%、20.7%[4]。本研究通過對142名老年住院患者進行營養風險篩查，發現營養不良風險占12.6%。不同地區，采用不同的營養風險篩查工具，營養不良風險的篩查率會有所不同。由于衰老、疾病、認知障礙、藥物和經濟等原因，營養不良在老年患者中更為常見。但由于診斷不足，僅有3%～5%的住院人數被診斷為營養不良[5]。因此，老年住院患者早期的營養風險篩查是非常重要的。在過去的幾十年中，已經發明了30余種不同的營養風險篩查工具，其中一些已經得到驗證和推薦，如NRS-2002、微型營養評估、主觀全面評估等。NRS-2002是為住院患者開發，并適用于中國住院患者，但是由于NRS-2002評估更偏重于急性疾病，研究中大多數患者并沒有處在急性狀態，所以NRS-2002篩查的營養不良風險發生率較其他的篩查量表低[6]。考慮到需要評估的老年人的數量，臨床上正在尋找簡單、廉價和快速的工具來評估患者的營養風險，減少對老年人群的不便。

握力是評估肌肉功能的常用指標，近來被視為評估營養狀況的指標，尤其是在住院患者中。國內外大量研究證實了握力與營養狀況的相關性，張新勝等對握力指數的研究顯示，握力與MNA-SF評分有顯著相關性[7]。盧婷等的研究顯示，握力可預測惡性腫瘤患者的營養風險[8]。本研究證實握力與老年住院患者入院時的營養風險篩查之間有顯著的負相關性，即患者的握力越大，發生營養不良的風險越低。此外，握力與臀圍、小腿圍、骨骼肌量、血紅蛋白呈顯著正相關，這些也是反映營養狀況的相關指標。握力可以穩定的反映整體身體肌肉力量，在身體成分發生變化之前顯示營養缺乏，是一種快速、簡單的營養評估工具，并且握力比其他人體測量（如上臂肌圍和三頭肌皮褶厚度）具有更高的診斷準確性[9]。有研究顯示營養風險指數和握力的聯合應用可預測癌癥惡病質患者的預后，可以作為反映身體狀況、腫瘤特征和全身炎癥的綜合指標[10]。握力也被證明是血液透析患者和肝硬化患者營養風險篩查的極佳工具[11]。但握力的測量會受到測量方式、影響手部的疾病（如類風濕性關節炎）和炎癥的影響，在測量時和對結果進行分析時應考慮到這些因素。目前亞洲肌少癥工作組推薦了肌少癥的握力診斷界值[12]。但對于中國老年住院患者，握力沒有統一的評估營養不良或營養風險的截斷點，未來需要大量的數據研究出適用于中國老年住院患者營養不良評估的握力截斷值。

人體骨骼肌量和肌力對于維持老年人的運動能力和支撐能力非常重要。據報道，跌倒是身體損傷導致的典型不良事件，與營養不良有關。隨著年齡的增長，骨骼肌量在逐漸減少，有研究顯示60歲以后人體的肌肉量每年會減少1.4%～2.5%，導致老年人日常生活能力下降。本研究也證實了骨骼肌量隨著年齡的增長而逐漸減少。目前臨床上測定骨骼肌含量的方法較多（如，CT、MRI、BIA、雙能X射線吸收技術等），本研究使用一種簡便、無創的BIA檢測，適合臨床上大多數住院患者。根據GLIM評估，骨骼肌量減少是診斷營養不良的重要標準[13]。本研究中營養不良風險組的骨骼肌量明顯低于無營養風險組，相關性分析顯示，骨骼肌量與握力、腰圍、臀圍、上臂圍、小腿圍、血紅蛋白、BMI呈正相關，這與謝蒙蒙等研究結論一致，表明了骨骼肌量與其他營養指標的相關性[14]。另一方面，骨骼肌量不僅受營養攝入的調節，還受身體活動的調節。在本研究中，由于體力活動量的混雜影響，可能沒有觀察到NRS-2002與骨骼肌量之間的關聯。因此，需要進一步的研究來證實體力活動對骨骼肌量的影響。在新型冠狀病毒肺炎疫情持續期間，老年患者的活動受限及飲食攝入不足，加速了其肌肉量的減少和肌力的下降，導致跌倒、骨折和死亡的風險增加。目前國內常用的營養風險篩查量表/指標，如身體質量指數、白蛋白、NRS-2002、PG-SGA、BMI都不包括肌肉量，可能會遺漏一些患者的營養不良識別。骨骼肌量與患者的疾病恢復及預后密切相關，應盡早地評估患者的肌肉狀況，最大限度地減少老年人不運動期間的肌肉退化，減少患者住院時間及并發癥的發生。

本研究不足之處，第一，樣本量較少，未能按性別分組，未來的研究應使用更多的患者樣本，以提供更可靠的結果。第二，握力和骨骼肌量除了受年齡、性別、營養狀況影響，還受運動習慣、慢性病和認知等多種因素影響，未來需要進一步的研究來調查營養不良和身體機能、疾病之間的關系。最后，因為這是一項橫斷面研究，無法闡明握力、骨骼肌量與營養不良或營養風險之間的因果關系。

總之，老年患者營養不良風險的發生率逐年增加，單一的營養篩查可能會受到患者自身認識不足或評估人員主觀性的影響。握力能預測營養狀況，再結合骨骼肌量、NRS-2002、白蛋白等其他營養指標，提高住院患者營養評估的準確性，及時給予充分的臨床營養治療，可顯著提高老年患者的生活質量。