碎裂QRS波對STEMI患者發生室性心律失常的預測價值分析

梁一萍，陳肖藝

茂名市人民醫院心電圖科（廣東茂名 525000）

ST段抬高型心肌梗死（ST- segment elevation myocardial infarction，STEMI）為心肌梗死的心電圖表現，表現為ST段抬高。STEMI患者大多因為冠狀動脈存在斑塊，短時間內發生斑塊破裂或者出血，血管內產生血栓，使血管在短期內缺氧缺血導致心肌細胞壞死，引起心外膜的血管閉塞[1]。隨著醫療技術的發展進步，介入治療極大程度上降低了患者的死亡率。不過因患者的病變及治療程度存在較大差異，預后效果各不相同。在STEMI疾病的臨床診斷中，心電圖檢查因高效、安全、經濟、方便，常作為初診首選手段。STEMI患者中室性心律失常發生率較高。研究表明，碎裂QRS波作為體表心電圖中臨床新指標，既能夠診斷心肌梗死又可以評估冠脈病變狀況，對STEMI患者預后預測有一定的臨床價值[2-3]。本研究對茂名市人民醫院148例STEMI患者行介入治療后行心電圖檢查，進一步探究碎裂QRS波對STEMI患者發生室性心律失常的預測價值，從而為疾病診斷提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將2020年6月至2021年10月茂名市人民醫院診治的148例STEMI患者作為觀察對象。按照不同病變部位分為左前降病變（n=49）、右冠狀動脈病變（n=49）和回旋支病變（n=50）。納入標準：①所有患者均符合2010年中華醫學會關于STEMI診斷標準；②臨床資料完整；③均接受介入治療，依從性好。排除標準：①伴有嚴重肝腎功能障礙患者；②入院時服用過抗心律失常藥物者；③機體發生電解質紊亂；④不能滿足一年隨訪者。

1.2 檢測方法

常規12導聯心電圖檢測：患者入院后2d內采用MedEx網絡心電系統（MECG-200，北京麥迪克斯科技有限公司）由同一名心電圖醫生對患者進行心電圖檢測記錄。檢測患者發生碎裂QRS波的情況，并按結果進行分組。

24 h動態心電圖檢測：采用12導聯24 h動態心電圖記錄儀記錄患者是否發生室性心律失常。

1.3 觀察指標

1.3.1 碎裂QRS波

診斷碎裂QRS波的標準：①相鄰≥2個導聯表現為三相波甚至多相波，其中多相波形態多樣為切跡的S或R波；②QRS波時限低于120 ms；③不包括完全性或不完全性束支阻滯[4]。

1.3.2 室性心律失常

依據室性期前收縮Lown分級，0級：沒有室性期前收縮；I級：偶發、室性期前收縮單個發生，＜30次/小時或＜1次/分鐘；Ⅱ級：頻發、室性期前收縮單個發生，≥720次/24小時或＞30次/小時；Ⅲ級：室性期前收縮多源、多形性；ⅣA級：室性期前收縮連發成對；ⅣB級：室性期前收縮成串，≥3個；Ⅴ級：室性期前收縮呈現RonT現象。

1.3.3 心率變異性

心率變異性指標包括 pNN50、rMSSD及SDANN index。pNN50為相鄰NN之差＞50 ms的個數占總NN間期個數的百分比；rMSSD為相鄰NN間期長度差的均方根；SDANN index為24小時中按5分鐘分段計算每5分鐘的NN間期平均值，然后取平均值的標準差。

1.4 統計學分析

研究中的數據均采用SPSS 26.0軟件進行處理，計量數據資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數數據資料以n（%）表示，行χ2檢驗；雙側檢驗取α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況

研究共納入148例STEMI患者，男性109例（73.65%），女性39例（26.35%）。其中，左前降病變、右冠狀動脈病變、回旋支病變STEMI患者平均年齡分別（70.24±6.72）歲、（71.61±6.96） 歲、（71.53±6.47）歲。患者碎裂QRS波發生率為38.51%，室性心律失常發生率為66.22%；不同病變部位患者碎裂QRS波（χ2=1.148，P=0.585）、室性心律失常（χ2=1.312，P=0.519）情況無統計學差異，見表1。

表1 不同病變部位患者發生碎裂QRS波、室性心律失常情況比較Table 1. Comparison of fragmented QRS wave and ventricular arrhythmia in patients with different lesion sites

2.2 碎裂QRS波指標比較

發生碎裂QRS波患者梗死下室壁發生率（χ2=8.503，P=0.004）、LVDD（χ2=10.270，P＜0.001）、室性心律失常（χ2=20.301，P＜0.001）、惡性心律失常（χ2=25.065，P＜0.001）、心源性死亡（χ2=9.984，P=0.002）發生率均顯著高于非碎裂QRS波組，但LVEF（χ2=6.353，P＜0.001）

顯著低于非碎裂QRS波組，見表2。

表2 碎裂QRS波組與非破裂QRS波組相關指標比較Table 2. Comparison of relevant items between fragmented QRS wave group and non-fragmentation QRS wave group

續表2

2.3 心率變異性指標比較

碎裂QRS波組患者的PNN50（t=6.26，P＜ 0.001）、rMSSD（t=3.93，P＜ 0.001）、SDANNindex（t=8.61，P＜0.001）、SDNN（t=11.4，P＜0.001）指標均顯著低于非碎裂QRS波組，見表3。

表3 碎裂QRS波組與非破裂QRS波組心率變異性指標比較（±s）Table 3. Comparison of heart rate variability indexes between fragmented QRS wave group and nonfragmentation QRS wave group (±s)

表3 碎裂QRS波組與非破裂QRS波組心率變異性指標比較（±s）Table 3. Comparison of heart rate variability indexes between fragmented QRS wave group and nonfragmentation QRS wave group (±s)

指標組別 t值 P值碎裂QRS組（n=57） 非碎裂QRS組（n=91）PNN50（%） 4.85±4.11 15.06±11.87 6.26 ＜0.001 rMSSD（ms） 38.85±26.43 62.05±39.37 3.93 ＜0.001 SDANNindex（ms） 59.78±27.53 99.11±26.74 8.61 ＜0.001 SDNN（ms） 72.87±15.42 133.25±37.93 11.40 ＜0.001

3 討論

臨床研究表明，急性心肌梗死患者常有心前區或者胸骨的中下段劇烈胸痛的臨床癥狀，主要表現為壓榨感和悶痛，能夠向左側肩背部放射[5-6]。一旦患病需到醫院急救行心電圖檢查，常常表現為梗死部位相關的導聯出現了ST段弓背向上抬高，或者出現病理性的Q波、QS波[7]。

Varriale等在1992年提出，QRS波（RSR型）標志著有心肌梗死病史患者心肌瘢痕的形成。此后，碎裂QRS波越來越受到醫學界的重視。臨床研究發現，碎裂QRS波在冠心病病人中表示心肌瘢痕導致的傳導延誤，此外碎裂QRS波也常出現在其他心肌疾病中。在缺血性心肌病中QRS波為陳舊性及急性心肌梗死的標志，是預測冠心病病人死亡率及心律失常事件的主要因素[8]。大部分情況下，碎裂QRS波對應導聯分布于冠狀動脈主支相對應的心肌供血區域，倘若＞2個連續胸前導聯存在碎裂QRS波，則可預測心肌瘢痕存在于前降支或前壁分布區；＞2個連續側壁導聯存在碎裂QRS波，則可預測心肌瘢痕存在于回旋支或心肌側壁；相似＞2個連續下壁導聯存在碎裂QRS波，則可預測心肌瘢痕存在于下壁心肌。特殊情況下，碎裂波導聯分布無順序性，如相應的導聯分布發生跨過冠狀動脈心肌供血部分，該狀況的形成與冠狀動脈形成側支循環、供血區重疊及解剖的變異等有關[9]。近年來，STEMI患者心電圖研究中碎裂QRS波已成為熱點話題，STEMI患者容易發生室性心律失常癥狀，尤其是惡性室性心律失常，嚴重可引起死亡。研究表明，STEMI患者的左心室收縮功能會受到一定的影響[10]。

現階段，臨床上常用心率變異性指標對STEMI病人的心臟自主神經活動情況進行評估，當發現機體內心率變異性指標呈現下降趨勢時，可預測STEMI后有惡性心律失常癥狀的出現。邵倩等學者研究結果表明，碎裂QRS波組患者的LVEF水平顯著低于非碎裂QRS波的患者，LVDD水平顯著高于病理性Q波組，提示急性心肌梗死患者發生碎裂QRS波與患者的左心室收縮功能、左室射血分數相關[11]。任愛萍等研究表明，碎裂QRS波STEMI患者SDNN、SDANN index、rMSSD、pNN50等心率變異性指標顯著低于病理性Q波組患者，提示碎裂QRS波組發生室性心律失常存在一定的相關性[12]。本研究結果顯示碎裂QRS波患者的LVEF、LVDD水平與非碎裂QRS波患者間差異顯著；另外，本研究結果還顯示，碎裂QRS波患者的PNN50、rMSSD、SDANNindex、SDNN指標均顯著低于非碎裂QRS波患者，與上述研究結果相一致，均表明碎裂QRS波對預測室性心律失常有一定的臨床價值[12]。

綜上所述，碎裂QRS波可準確反映STEMI患者的心率變異性指標，可提高疾病的臨床診斷準確率，并一定程度上預測患者室性心律失常的發生。