出院準備服務對腦卒中患者干預效果的meta分析

馮岑岑 余雨楓 陳 旭 王 梅 秦 煜

成都中醫藥大學護理學院，四川成都 610072

腦卒中是常見的腦血管疾病，是我國成年人致死和致殘的首位原因，具有高發病率、致殘率、病死率和復發率的特點，因此對于改善腦卒中患者的結局至關重要[1]。腦卒中患者常會伴有肢體活動等障礙，從而對日常生活產生了嚴重的影響，導致患者的自我效能感降低，從生理、心理上給患者帶來了極度的痛苦，進而降低了患者的生存質量。出院準備服務是指從醫院過渡到社區、家庭或下級醫療機構的護理過程，包括評估、計劃、實施、隨訪及評價，保護了患者在轉介中的安全，改善了延續性護理服務[2]。當前，我國對出院準備服務的研究尚未成熟[3]，且未有關于出院準備服務對腦卒中患者干預效果的meta分析，因此，本研究采用系統評價方法來研究出院準備度對腦卒中患者的影響，以期為臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

文獻納入標準：研究對象年齡≥18歲；符合1999年全國腦血管病會議診斷標準的腦梗死或腦出血且為初發的患者；意識清楚，無認知及視聽障礙，無其他重大疾病者。干預措施：出院準備服務和常規護理；結局指標：日常生活活動能力；自我效能感；出院準備度；二次腦卒中發生率。研究類型：隨機對照試驗。

文獻排除標準：重復報道、數據不完整、報告等類型文獻。

1.2 文獻檢索方法

檢索時限為建庫至2022年2月，檢索中國知網、萬方、維普、中國生物文獻數據庫、PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science數據庫。中文檢索詞為“出院準備服務/出院計劃/延續性護理”“腦卒中/腦出血/腦梗死/腦血管疾病/腦血管意外”；英文檢索詞為“Patient discharge/Discharge guidance/Discharge instruction/Discharge planning”“Stroke/Cerebral stroke/Cerebralvascular accident/CVA”。

1.3 文獻篩選與資料提取方法

2名研究人員獨立篩選文獻，若出現分歧，則經雙方討論或由第3方進行仲裁。提取內容：文獻基本信息；研究對象的資料；干預措施；結局指標。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

2名研究者依照Cochrane隨機對照試驗評價工具進行評價，出現分歧由第3方進行仲裁。完全符合條目，為A級；部分符合條目，為B級；完全不符合條目，為C級。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3進行meta分析。相對危險度（RR）為二分類變量效應指標，連續型變量采用均數差（MD）為效應指標，95%可信區間（CI）表示各效應量。當P＞0.1、I2＜50%，采用固定效應模型；若P≤0.1、I2≥50%，采用隨機效應模型。異質性高的可采用亞組分析、敏感性分析或定性描述。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢共獲得1626篇文獻，最終納入12篇文獻，其中11篇為中文[4-14]，1篇為英文文獻[15]，共1244例研究對象。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征

納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的方法學質量評價

納入文獻的方法學質量評價見表2。

表2 納入文獻的方法學質量評價

2.4 meta分析結果

2.4.1 日常生活活動能力 共有9篇原始研究采用Barthel指數（BI）評定量表對腦卒中患者出院后日常生活活動能力進行評分，選擇固定效應模型分析，結果表明出院準備服務能夠提高腦卒中患者的日常生活活動能力，差異有統計學意義[MD=7.86，95%CI（6.48，9.23），P＜ 0.000 01]，見圖2。

圖2 日常生活活動能力meta分析

2.4.2 自我效能感 共有4篇原始研究采用自我效能感評分量表對腦卒中患者出院后的自我效能感進行評分，各研究間具有異質性，選擇隨機效應模型分析，結果表明出院準備服務能夠提高腦卒中患者的自我效能感，差異有統計學意義[MD=3.85，95%CI（0.28，7.42），P=0.03]，見圖3。進行敏感性分析，結果表明當剔除鄧慧瓊的研究后，異質性出現較大改變，說明此項研究對結果產生較大影響，分析原因為其余研究的對象為青年人，而此項研究的對象包含了中老年人，老年人對自我效能較為敏感，因此對結果會產生一定的影響。

圖3 自我效能感meta分析

2.4.3 出院準備度 共有3篇原始研究采用了出院準備度量表對腦卒中患者的出院準備度進行評分，各研究間具有異質性，選擇隨機效應模型分析，結果表明出院準備服務能夠提高腦卒中患者的出院準備度，差異有統計學意義[MD=35.30，95%CI（4.43，66.17），P=0.03]，見圖4。采用敏感性分析，異質性未發生較大改變，說明結果可信。

圖4 出院準備度meta分析

2.4.4 二次腦卒中發生率 共有5篇研究報道了二次腦卒中的發生情況，各研究間具有異質性，選擇固定效應模型進行分析，結果表明住院準備服務能夠降低腦卒中患者的二次腦卒中發生率，差異有統計學意義[MD=0.27，95%CI（0.16，0.45），P＜ 0.000 01]，見圖5。

圖5 二次腦卒中發生率meta分析

3 討論

3.1 文獻方法學質量評價

原始研究質量評價均為B級，需進一步提高方法學質量。有7篇文獻采用了隨機數字表法。有2篇研究報告失訪的情況，但均未對結果造成影響。所有原始研究未實施分配隱藏和盲法，但試驗組的干預措施均由醫護人員實施，因此對結果造成的影響較小。

3.2 出院準備服務能夠提高腦卒中患者日常生活活動能力

日常生活活動能力是指個人在日常生活中需要進行的必要活動的能力，是人類生存最基本的條件之一，而對于腦卒中的患者來說，神經功能障礙導致其日常生活活動能力低下。有研究顯示[16]，對于腦卒中患者回歸家庭后最大的障礙就是日常生活難以自理。出院準備服務從患者入院時，開始對患者進行全面動態的評估，階段性的對患者實施相應的干預，出院時，醫療團隊制訂專業地康復計劃，給予患者相應的出院指導，做好過渡的準備，按時隨訪，周圍對患者自身疾病的支持越充足，越能夠提高其生活能力[17]。有研究表明，出院時間越長，對腦卒中患者越有益[18]。

3.3 出院準備服務能夠提高腦卒中患者的自我效能感

自我效能感是指當個體遇到困難時所具備的自信程度。本研究結果顯示，出院準備服務能夠提高腦卒中患者的自我效能感，這與陳琴[19]的研究結果一致。因出院服務準備能提高腦卒中患者的日常生活活動能力，所以患者對自己的身體和心理會更加自信，當面對困難或挫折時的信心會更大，并且出院服務準備的實施，使患者對疾病和自己身體情況會更加了解，更加明確自己所需要做出的努力，并且能夠感受到周圍對自身疾病的支持，進一步增強了克服困難的信心。

3.4 出院準備服務能夠提高腦卒中患者的出院準備度

出院準備度是由醫務人員對患者及其家屬的各個方面健康狀況的評估，判斷患者從醫院過渡到社會、家庭后進行能力復健的水平[20]。當前，國外對出院準備度的研究較為成熟，而國內尚處于探索階段[21]。有研究表明，出院準備度與并發癥發生率、再入院率和病死率成負相關[22]。Coffey等[23]研究表明，患者的出院準備情況和自身感知影響出院準備度。出院準備服務是根據患者的需求而制訂的階段性的干預措施，使患者能夠更進一步了解自身疾病和身體狀況，并且能夠完善患者從出院到社區、家庭過渡的延續性護理，使患者對出院有更加充足的準備，從而提高了患者的出院準備度。

3.5 出院準備服務能夠降低腦卒中患者的二次卒中率

本研究結果得出，出院準備服務能夠降低腦卒中患者的二次卒中率，這與王桂清等[24]研究結果一致。有研究表明[25]，出院準備服務有助于降低腦卒中患者二次卒中的發生率，并建議引入個案管理師。有學者認為[26]，有經驗的護士實施出院準備服務和隨訪工作，可以降低慢性病患者的再入院率。出院準備服務從患者入院直至出院之后全面進行干預的新型延續性護理模式，能夠提高患者的遵醫行為能力，降低二次卒中率。

3.6 本研究的局限性

①本研究未收集灰色研究，不排除存在發表偏倚的可能；②納入的研究對患者在出院后進行評分的時間和實施的干預措施不完全一致，會存在臨床異質性；③本研究共納入12篇研究，但樣本數量少，會對結果產生一定的影響。

本研究結果顯示，出院準備服務能夠提高腦卒中患者日常生活活動能力、自我效能感、出院準備度以及降低二次卒中率。但是納入的原始文獻質量不高，且實施的干預措施進行評分的時間不完全一致，因此，上述結論還需要更多大樣本、高質量的研究來進一步驗證。