骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折術(shù)后使用特立帕肽療效的meta分析

黃國偉 毛 偉 陳 環(huán) 李愛國

暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會醫(yī)院骨科，廣東廣州 510000

據(jù)報道，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折已嚴重危害我國老年人的健康[1]，常導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量明顯下降。目前常用的手術(shù)治療有經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，但由于骨水泥的注入，改變了椎體間的力學(xué)關(guān)系，加之患者重度骨質(zhì)疏松的狀態(tài)，術(shù)后常再發(fā)椎體骨折[2]，其發(fā)生率可高達63%[3]。傳統(tǒng)的藥物治療有雙膦酸鹽、降鈣素、鈣劑等，但長期使用雙膦酸鹽會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，并且不能重建流失的骨量[4]；近年來，如何增加骨質(zhì)疏松患者的骨量已成為研究熱點[1]，甲狀旁腺激素類似物—特立帕肽便是促骨形成的一類藥物[5]，其在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折術(shù)后的應(yīng)用仍存在爭議，本研究將通過meta分析，對特立帕肽在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折術(shù)后的療效進行系統(tǒng)評價，以期為臨床治療方案提供更多的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，并行經(jīng)皮椎體成形術(shù)或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；②特立帕肽組術(shù)后進行特立帕肽藥物治療，對照組術(shù)后進行其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療；③研究類型：隨機對照研究、隊列研究；④可從文獻中提取到需要的結(jié)局數(shù)據(jù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)的文獻；②病例報道、綜述、動物研究等；③保守治療、聯(lián)合用藥、無法獲得所需結(jié)局指標(biāo)等。

1.2 檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普、PubMed、Cochrane Library；英文檢索詞：Parathyroid hormone、Teriparatide、vertebroplasty、kyphoplasty、osteoporotic vertebral compression fractures；中文檢索詞：特立帕肽、甲狀旁腺素、甲狀旁腺激素、骨質(zhì)疏松、椎體成形術(shù)、后凸成形術(shù)、椎體壓縮骨折術(shù)后。文獻時間范圍為建庫至2022年8月。

1.3 文獻篩選

由2名研究員獨立按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進行文獻篩選，確定納入文獻，有意見不一致的文獻，請教第三位研究員后最終明確納入分析的文獻。

1.4 數(shù)據(jù)提取

提取基礎(chǔ)指標(biāo)：作者、年份、例數(shù)、性別、年齡等；結(jié)局指標(biāo)：各組術(shù)后末次視覺模擬疼痛評分（VAS）、腰椎Oswetry功能障礙指數(shù)（ODI）功能評分、骨密度值、術(shù)后再發(fā)椎體骨折例數(shù)、不良反應(yīng)。

1.5 納入研究的質(zhì)量評價方法

隨機對照研究采用Cochrane質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價，隊列研究采用NOS質(zhì)量評分表進行質(zhì)量評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

使用RevMan 5.3軟件進行meta分析。對納入文獻進行異質(zhì)性分析，P≥0.1、I2≤50%，認為不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型進行分析；P＜ 0.1、I2＞50%，認為存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，使用隨機效應(yīng)模型進行分析，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，連續(xù)型數(shù)據(jù)結(jié)果以均數(shù)差（MD）和95%可信區(qū)間（CI）表示，二分類數(shù)據(jù)以比值比（OR）及95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

檢索到211篇文獻，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻有8篇[6-13]，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征

最終納入8篇文獻，納入研究的總例數(shù)為865例，見表1。

表1 納入分析文獻的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

4篇文獻為隨機對照研究，采用Cochrane質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價；4篇文獻為隊列研究，采用NOS評分表進行評價，整體而言，此次納入文獻質(zhì)量評價良好，適合納入分析。見圖2、表2。

圖2 Cochrane質(zhì)量評價圖

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1 術(shù)后VAS疼痛評分 6篇文獻有異質(zhì)性（P＜ 0.000 01，I2=94%），選用隨機效應(yīng)模型分析，特立帕肽組術(shù)后VAS疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.40，95%CI（-1.65，-1.15），P＜ 0.000 01]。見圖3。

圖3 術(shù)后VAS評分的森林圖

2.4.2 術(shù)后ODI功能評分 6篇文獻有異質(zhì)性（P＜ 0.000 01，I2=97%），選用隨機效應(yīng)模型分析，特立帕肽組術(shù)后ODI功能評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-6.64，95%CI（-8.70，-4.57），P＜ 0.000 01]。見圖4。

圖4 術(shù)后ODI評分的森林圖

2.4.3 骨密度值 5篇文獻有異質(zhì)性（P=0.002，I2=76%），選用隨機效應(yīng)模型分析，特立帕肽組術(shù)后骨密度值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.06，95%CI（0.04，0.08），P＜ 0.000 01]。見圖5。

圖5 術(shù)后骨密度值的森林圖

2.4.4 術(shù)后再發(fā)椎體骨折例數(shù) 6篇文獻無異質(zhì)性（P=0.21，I2=30%），選用固定效應(yīng)模型分析，特立帕肽組術(shù)后再發(fā)椎體骨折發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.34，95%CI（0.22，0.54），P＜ 0.000 01]。見圖6。

圖6 術(shù)后再發(fā)椎體例數(shù)的森林圖

2.4.5 不良反應(yīng) 僅1篇文獻[7]描述了術(shù)后不良反應(yīng)，對照組有8例出現(xiàn)了不良反應(yīng)，特立帕肽組有7例，大多為眩暈、頭痛、心悸等，提示特立帕肽的安全性與傳統(tǒng)抗骨質(zhì)疏松藥物相仿，但目前多數(shù)研究未關(guān)注術(shù)后不良反應(yīng)，結(jié)果應(yīng)審慎對待。

2.4.6 發(fā)表偏倚 以術(shù)后再發(fā)椎體骨折例數(shù)為指標(biāo)繪制漏斗圖進行分析，可見漏斗圖左右對稱度一般，提示可能存在發(fā)表偏倚風(fēng)險。見圖7。

圖7 術(shù)后再發(fā)椎體骨折例數(shù)的漏斗圖

3 討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)僅固定了骨折椎，并不能改變患者的骨質(zhì)疏松狀態(tài)，不能增加骨密度[14]，而骨密度低不僅是術(shù)后再發(fā)椎體骨折的危險因素，更是椎體骨折的預(yù)測指標(biāo)[15-16]，目前術(shù)后傳統(tǒng)抗骨質(zhì)疏松藥物治療以雙膦酸鹽、鈣劑應(yīng)用最廣泛，其以減少骨流失為主[4]，特立帕肽是能夠促進骨形成的新型抗骨質(zhì)疏松藥物[17]，本研究進行meta分析，結(jié)果顯示骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折術(shù)后使用特立帕肽可以獲得更好的臨床療效，有助于術(shù)后止痛、促進功能恢復(fù)、增加骨密度、減少再發(fā)椎體骨折發(fā)生率。特立帕肽可以減輕炎癥反應(yīng)、促進神經(jīng)元修復(fù)，減輕疼痛[18]；其還參與了肌肉的生理代謝，減輕肌無力的癥狀，有助于功能恢復(fù)[19]。Yuan等[20]研究發(fā)現(xiàn)特立帕肽可以增加骨質(zhì)疏松患者的骨密度，促進成骨細胞增殖、促進軟骨內(nèi)成骨的過程，從而增加骨量[21]。更為重要的是特立帕肽可以增加皮質(zhì)骨的厚度，提升骨質(zhì)量，減少骨折的發(fā)生率[22-23]。

本研究納入文獻證據(jù)質(zhì)量適中，研究結(jié)果基本可靠，但也存在以下局限之處：①給藥方式的差異可能產(chǎn)生實施偏倚；②納入的研究數(shù)量較少。目前也有新觀點認為序貫用藥對骨質(zhì)疏松癥的治療可能更有益[24]，但相關(guān)研究比較匱乏[25]，期待更多的研究者關(guān)注這一領(lǐng)域，共同推動骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療理念的發(fā)展。