盆底三維超聲參數(shù)聯(lián)合血清基質(zhì)金屬蛋白酶-1、骨橋蛋白、結(jié)締組織生長因子水平對壓力性尿失禁疾病嚴重程度的預(yù)測價值

高 鑫，賈紅娥，李 倩，康旺旺

(1.榆林市第二醫(yī)院超聲診斷科，陜西 榆林 719000;2.延安大學附屬醫(yī)院超聲科，陜西 延安 716000;3.西北婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學超聲中心，陜西 西安 710061)

壓力性尿失禁是指在腹壓增大時出現(xiàn)的不自主漏尿，高發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦及高齡女性，原因很可能與此類人群的盆底功能損傷有關(guān)[1]。關(guān)于壓力性尿失禁的發(fā)病機制尚未十分明確，療效存在明顯個體差異性，而準確地評估病情，對于制定治療方案具有重要意義。一直以來，臨床缺乏十分有效的指標，用于評估壓力性尿失禁疾病嚴重程度。近年來，越來越多研究[2-3]表明，在Valsalve動作下檢測盆底三維超聲參數(shù)，如膀胱頸移動度、尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角和裂孔面積等可能與壓力性尿失禁疾病的病情演變有關(guān)，通過觀察盆腔尿道膀胱的解剖結(jié)構(gòu)及功能，判斷盆底功能，進而了解壓力性尿失禁疾病的病情。也有研究[4]顯示，在壓力性尿失禁的發(fā)生、發(fā)展過程中，伴隨著血清基質(zhì)金屬蛋白酶-1(MMP-1)、骨橋蛋白(OPN)、結(jié)締組織生長因子(CTGF)水平升高，提示MMP-1、OPN、CTGF可能與壓力性尿失禁疾病有關(guān)。然而盆底三維超聲參數(shù)、血清MMP-1、OPN、CTGF與壓力性尿失禁疾病嚴重程度的關(guān)系如何，有待明確。對此，本研究試圖分析盆底三維超聲參數(shù)聯(lián)合血清MMP-1、OPN、CTGF對壓力性尿失禁疾病嚴重程度的預(yù)測價值，期望為此病的診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院自2021年6月至2022年6月接診的280例壓力性尿失禁患者作為觀察組，年齡20～76歲，平均(34.85±5.38)歲；體重指數(shù)21～29 kg/m2；產(chǎn)次0～3次，平均(1.42±0.58)次。病例納入標準：符合壓力性尿失禁疾病的診斷標準；女性患者；耐受盆底三維超聲檢查；自愿參與研究，配合檢查，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：患有嚴重的盆腔疾病者；合并泌尿系統(tǒng)感染、盆腔器官脫垂者；近期服用可能導(dǎo)致尿頻的藥物者；急迫性尿失禁者。另選同期的100例健康體檢者作為對照組，年齡21～75歲，平均(33.92±4.97)歲；體重指數(shù)21～29 kg/m2；產(chǎn)次0～3次，平均(1.53±0.55)次；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 檢查方法 所有受試者入組48 h內(nèi)，在Valsalve動作下檢測盆底三維超聲參數(shù)，使用美國GE Voluson E10彩色超聲診斷儀，頻率4～8 MHz，將三維腹部容積探頭貼近受試者的會陰部，常規(guī)掃查，獲得清晰的盆底正中矢狀切面，采集、儲存二維圖像和四維容積圖像，通過4D View軟件處理圖像，檢測膀胱頸移動度、尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角、肛提肌裂孔面積。抽取靜脈血10 ml，常規(guī)處理并分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清MMP-1、OPN、CTGF表達水平，檢測試劑盒分別購自上海研尊生物科技有限公司(批號YZH964329)、上海心語生物科技有限公司(批號XYU-H00930)、上海瑞番生物科技有限公司(批號RF3154)，均嚴格按照操作說明書進行操作。

1.3 觀察指標 比較觀察組與對照組盆底三維超聲參數(shù)、血清MMP-1、OPN、CTGF表達水平；根據(jù)觀察組患者的1 h尿墊試驗結(jié)果，分為輕度組(163例，漏尿量小于2 g)、中度組(85例，漏尿量介于2～10 g)和重度組(32例，漏尿量大于10 g)，分析不同嚴重程度的壓力性尿失禁疾病患者盆底三維超聲參數(shù)、血清MMP-1、OPN、CTGF表達水平的差異性，使用多因素Logistic回歸分析和受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)評價盆底三維超聲參數(shù)、血清MMP-1、OPN、CTGF與壓力性尿失禁疾病的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 兩組盆底三維超聲參數(shù)比較 觀察組膀胱頸移動度、尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角和裂孔面積均大于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組Valsalve動作下盆底超聲參數(shù)比較

2.2 兩組血清MMP-1、OPN、CTGF表達水平比較 觀察組血清MMP-1、OPN、CTGF表達水平均高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清MMP-1、OPN、CTGF表達水平比較

2.3 不同嚴重程度的壓力性尿失禁患者各項指標比較 隨著壓力性尿失禁疾病嚴重程度的增大，膀胱頸移動度、尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角和裂孔面積均隨之增大，血清MMP-1、OPN、CTGF表達水平均隨之升高(均P<0.05)，見表3。

表3 不同嚴重程度的壓力性尿失禁患者各項指標比較

2.4 盆底三維超聲參數(shù)、血清MMP-1、OPN、CTGF與壓力性尿失禁關(guān)系的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生壓力性尿失禁(1=是，0=否)為因變量，以膀胱頸移動度、裂孔面積、血清MMP-1、OPN、CTGF為自變量，中位數(shù)分別為25.17°、22.35 cm2、12.42 μg/L、8.57 mg/L、86.43 μg/L，以上述自變量≥中位數(shù)賦值為1，反之賦值為0。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，膀胱頸移動度、裂孔面積、血清MMP-1、OPN、CTGF均是壓力性尿失禁疾病的獨立預(yù)測因素(均P<0.05)，見表4。

表4 盆底三維超聲參數(shù)、血清MMP-1、OPN、CTGF與壓力性尿失禁關(guān)系的多因素Logistic回歸分析

2.5 盆底三維超聲參數(shù)聯(lián)合血清MMP-1、OPN、CTGF診斷壓力性尿失禁的ROC曲線 經(jīng)ROC曲線分析，膀胱頸移動度、裂孔面積、血清MMP-1、OPN聯(lián)合CTGF預(yù)測壓力性尿失禁疾病的AUC為0.915，明顯大于單一指標膀胱頸移動度的0.665、裂孔面積的0.580、血清MMP-1的0.710、OPN的0.680和CTGF的0.770，見圖1。

圖1 盆底三維超聲參數(shù)聯(lián)合血清MMP-1、OPN、CTGF診斷壓力性尿失禁ROC曲線

3 討 論

關(guān)于壓力性尿失禁的病因及病理機制均尚未明確，病情的影響因素亦較多，與年齡、分娩等因素有關(guān)，準確地評估病情，是制定理想治療方案的關(guān)鍵所在。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱是導(dǎo)致壓力性尿失禁發(fā)生、發(fā)展的直接原因，通過盆底三維超聲檢查，有助于評估壓力性尿失禁的病情演變[5-6]。也有研究顯示，盆底三維超聲影像能夠很好地觀察盆底組織和器官的形態(tài)結(jié)構(gòu)，量化評價盆腔尿道膀胱的功能異常情況，尤其是在Valsalve動作下檢測膀胱頸移動度、尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角等指標，對于了解壓力性尿失禁的嚴重程度具有積極作用[7]。從本研究結(jié)果可知，觀察組膀胱頸移動度、尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角和裂孔面積均大于對照組，與Bokne等[8]研究結(jié)果相符，提示壓力性尿失禁患者的盆底三維超聲參數(shù)存在明顯異常，這可能與壓力性尿失禁疾病患者存在不同程度的盆底肌肉、筋膜等損傷和膀胱頸、尿道結(jié)構(gòu)異常、活動度過大有關(guān)。與此同時，本研究發(fā)現(xiàn)，隨著壓力性尿失禁疾病嚴重程度的增大，膀胱頸移動度、尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角和裂孔面積均隨之增大，提示盆底三維超聲參數(shù)與壓力性尿失禁疾病嚴重程度密切相關(guān)。基于本研究結(jié)果，在壓力性尿失禁疾病診治及隨訪期間，有必要進行盆底三維超聲參數(shù)檢測，有望在評估病情演變和療效方面取得顯著進展，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。

由于輕度壓力性尿失禁患者存在細微盆底結(jié)構(gòu)異常和功能改變，盆底三維超聲在評估病情中存在一定局限性，需要聯(lián)合血清學指標，以檢出早期病變信號。最新研究表明，細胞外基質(zhì)重構(gòu)是壓力性尿失禁疾病發(fā)病的始動因素，其中MMP-1、OPN、CTGF均可調(diào)控細胞外基質(zhì)重構(gòu)，參與壓力性尿失禁疾病的發(fā)生、發(fā)展過程[9-10]。從本研究表2結(jié)果可知，觀察組血清MMP-1、OPN、CTGF表達水平均高于對照組，亦佐證了上述觀點。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，考慮如下：①MMP-1調(diào)控細胞外基質(zhì)中膠原蛋白脫失，參與成纖維細胞增殖和纖維化過程，導(dǎo)致盆底組織結(jié)構(gòu)受損[11]；②OPN是一種促炎因子，參與細胞外基質(zhì)的重構(gòu)機制，其過度表達可導(dǎo)致盆底支持組織纖維化[12]；③CTGF促進細胞外基質(zhì)重塑，使盆底膠原蛋白聚集，導(dǎo)致盆底支持系統(tǒng)結(jié)構(gòu)萎縮[13]。由此推測，血清MMP-1、OPN、CTGF水平升高，預(yù)測著壓力性尿失禁發(fā)生風險增大。近年來，有研究顯示，壓力性尿失禁患者血清MMP-1、OPN、CTGF水平升高與其病情加劇有關(guān)，這可能與MMP-1、OPN和CTGF過度表達，協(xié)同促進盆底組織膠原蛋白重構(gòu)有關(guān)[14]。從本研究表3結(jié)果可知，隨著壓力性尿失禁疾病嚴重程度的增大，患者血清MMP-1、OPN、CTGF表達水平均隨之升高；提示壓力性尿失禁患者血清MMP-1、OPN、CTGF與其病情嚴重程度呈正性關(guān)聯(lián)。

越來越多研究認為，膀胱頸、尿道周圍結(jié)締組織松弛薄弱可能是壓力性尿失禁的病理機制之一[15]。鑒于盆底三維超聲檢查是全面評價盆底功能的常用手段之一，在Valsalva動作下檢測膀胱頸移動度、尿道傾斜角等參數(shù)，能夠很好地判斷機體盆底功能異常情況。黃秀峰等[16]研究表明，膀胱頸移動度和裂孔面積與盆底肌的順應(yīng)性和彈性有關(guān)。也有研究顯示，膀胱頸移動度能夠判斷膀胱尿道移動性，裂孔面積能反映盆底肌層的承托作用[17]。由此可見，若女性膀胱頸移動度和裂孔面積較大時，盆底支持結(jié)構(gòu)往往較薄弱，壓力性尿失禁疾病發(fā)生可能較大。從本研究表4結(jié)果可知，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，膀胱頸移動度、裂孔面積均是壓力性尿失禁疾病的獨立預(yù)測因素；提示膀胱頸移動度和裂孔面積越大，盆底功能越差，壓力性尿失禁疾病發(fā)生風險越大。與此同時，盆底組織膠原蛋白重構(gòu)，甚至形成纖維化，導(dǎo)致盆底組織松弛，可直接誘導(dǎo)壓力性尿失禁疾病發(fā)生。MMP-1、OPN和CTGF能破壞細胞外基質(zhì)正常結(jié)構(gòu)和功能，促進盆底組織膠原蛋白降解，影響盆底功能[18-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，血清MMP-1、OPN、CTGF均是壓力性尿失禁疾病的獨立預(yù)測因素；提示血清MMP-1、OPN、CTGF對壓力性尿失禁疾病具有一定預(yù)測價值。對此，本研究使用ROC曲線分析，結(jié)果顯示：膀胱頸移動度、裂孔面積、血清MMP-1、OPN聯(lián)合CTGF預(yù)測壓力性尿失禁疾病的效能較好。當然，本研究也存在一些局限性，如未分析壓力性尿失禁疾病患者盆底三維超聲參數(shù)和血清MMP-1、OPN、CTGF的變化機制，未分析上述指標與患者遠期預(yù)后的關(guān)系，有待日后擴大研究規(guī)模，延長隨訪時間，深入分析盆底三維超聲參數(shù)和血清MMP-1、OPN、CTGF在壓力性尿失禁疾病診治中的應(yīng)用價值。

綜上所述，盆底三維超聲參數(shù)、血清MMP-1、OPN、CTGF與壓力性尿失禁疾病嚴重程度密切相關(guān)，其中膀胱頸移動度、裂孔面積、血清MMP-1、OPN聯(lián)合CTGF預(yù)測壓力性尿失禁疾病的效能較高，值得臨床予以重視。