組織運(yùn)動(dòng)二尖瓣環(huán)位移技術(shù)對(duì)亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)患者左心功能的評(píng)價(jià)研究

何 鑫，葛麗麗，李玉宏

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 錦州 121001)

亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Subclinical hyperthyroidism,SH)是臨床常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的一種特殊類型，簡(jiǎn)稱亞臨床甲亢，一般以血清促甲狀腺激素(Thyrotropin releasing hormone，TSH)水平低于正常參考值下限，而甲狀腺激素水平處于正常值范圍內(nèi)，伴或不伴有輕微的甲亢癥狀為主要特征[1-2]。甲狀腺激素幾乎對(duì)身體的大部分器官皆有影響，可以促進(jìn)機(jī)體的能量代謝、生長(zhǎng)發(fā)育，更是對(duì)身體內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)起著關(guān)鍵性的作用，如生長(zhǎng)激素、性激素等其他激素。目前國(guó)內(nèi)外大量研究結(jié)果顯示，SH可使患者心力衰竭、心房顫動(dòng)、腦卒中及動(dòng)脈粥樣硬化等心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[3-5]，也可使心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，干擾心臟正常電生理等[6]。組織運(yùn)動(dòng)二尖瓣環(huán)位移技術(shù)(Tissue motion tracking of mitral annular displacement,TMAD)可以通過(guò)測(cè)量二尖瓣環(huán)位移，可準(zhǔn)確、快速地評(píng)價(jià)左心室收縮功能。本文嘗試應(yīng)用TMAD描繪并定量分析SH患者二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)，并評(píng)價(jià)左心室整體收縮功能，為早期診療SH提供一種新的技術(shù)與思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2022年1-6月前來(lái)錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科門診檢查已經(jīng)過(guò)臨床確診的SH患者45例為試驗(yàn)組(女35例，男10例)，年齡(40.07±10.55)歲，并將同期于我院檢查的30例健康體檢者納入對(duì)照組(女24例，男6例)，年齡(40.27±4.93)歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖正常；②TSH<0.3 mIU/L；③游離三碘甲腺原氨酸(FT3)水平在2.1～5.4 pmol/L區(qū)間內(nèi)、游離甲狀腺素(FT4)在9～25 pmol/L區(qū)間內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由各種原因?qū)е碌某曅膭?dòng)圖圖像顯示不清晰，角度不標(biāo)準(zhǔn)者；②患有糖尿病、高血脂、高血壓等其他內(nèi)分泌疾病及慢性病患者；③具有冠心病、心衰等心臟相關(guān)疾病患者；④年齡較大心功能減退者；⑤甲狀腺超聲掃查同時(shí)伴有甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌等其他影響甲狀腺功能疾病者；⑥妊娠及產(chǎn)后1年內(nèi)的婦女。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究者均提供了書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器：采用Philips EPIQ 7C型彩色多普勒超聲診斷儀，同時(shí)配備S5-1相控陣探頭，頻率1～5 MHz；脫機(jī)軟件Philips QLab 13 工作站，三聯(lián)心電導(dǎo)聯(lián)。

1.2.2 常規(guī)超聲心動(dòng)圖掃查：所有受檢者于左側(cè)臥位，充分暴露胸部、平靜呼吸下探查，同步連接模擬心電圖，首先進(jìn)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖掃查，使用S5-1探頭常規(guī)探查心臟各個(gè)切面，主要包括胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面，胸骨旁左室短軸切面，心尖四腔心切面，心尖三腔心切面，心尖二腔心切面，用簡(jiǎn)化雙平面Simpson法測(cè)得參數(shù)：左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。用M型超聲心動(dòng)圖得到參數(shù)左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、二尖瓣口舒張?jiān)缙谘魉俣?E)、二尖瓣口舒張晚期血流速度(A)、二尖瓣舒張?jiān)缙诤托姆渴湛s期峰值流速比值(E/A)。

1.2.3 TMAD技術(shù)相關(guān)參數(shù)獲取：患者取相同體位，于同等條件下，同步連接心電圖，于呼氣末選取5個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的心尖四腔觀、心尖兩腔觀二維圖像，圖像幀頻>60幀/s，于心尖四腔心切面可獲取后間隔及側(cè)壁的二尖瓣環(huán)處的位移曲線，于心尖兩腔心切面可獲得前壁及下壁二尖瓣環(huán)處的位移曲線。

1.3 圖像分析與處理 以心尖四腔心切面圖像獲取為例：將脫機(jī)存儲(chǔ)的動(dòng)態(tài)圖像，輸入Philips QLab 13 工作站，進(jìn)入aCMQ模式，選擇TMAD選項(xiàng)，將取樣點(diǎn)分別置于后間隔及側(cè)壁二尖瓣環(huán)處，第3點(diǎn)置于左心室心尖內(nèi)膜處，儀器自動(dòng)獲取四腔心切面上二尖瓣環(huán)后間隔位點(diǎn)位移(TMAD1)、左室側(cè)壁位點(diǎn)位移 (TMAD2)、收縮期二尖瓣環(huán)連線中點(diǎn)的最大位移值(TMAD Midpt)及瓣環(huán)中點(diǎn)平均位移率(TMAD Midpt%=TMAD Midpt/舒張末期左心室長(zhǎng)徑)并同時(shí)生成后間隔及側(cè)壁二尖瓣環(huán)位移曲線(圖1)。同法用于獲得心尖兩腔心切面前壁及下壁的二尖瓣環(huán)位移曲線及相關(guān)參數(shù)[7](圖2)。

圖1 SH患者四腔心切面二尖瓣環(huán)位移曲線及參數(shù)

圖2 SH患者兩腔心切面二尖瓣環(huán)位移曲線及參數(shù)

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、身高、體重、心率、收縮壓、舒張壓、FT4、FT3等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，試驗(yàn)組患者的TSH水平較對(duì)照組明顯偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)值比較 兩組LVEDD、LVESV、LVEDV、LVEF、E、A、E/A各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)值比較

2.3 兩組二尖瓣環(huán)位移技術(shù)相關(guān)參數(shù)比較 與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者二尖瓣環(huán)后間隔、側(cè)壁、前壁、下壁4個(gè)位點(diǎn)的收縮期最大位移值及心尖四腔、兩腔心切面收縮期二尖瓣環(huán)連線中點(diǎn)的最大位移值及其占左室長(zhǎng)軸的百分比均降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組二尖瓣環(huán)位移技術(shù)相關(guān)參數(shù)比較

2.4 試驗(yàn)組患者二尖瓣環(huán)位移參數(shù)與TSH的相關(guān)性分析 試驗(yàn)組患者的AP2TMAD Midpt與TSH呈正相關(guān)性(r=0.313，P<0.05)；其他參數(shù)未表現(xiàn)出明顯相關(guān)性(P>0.05)，見(jiàn)表4。AP2TMAD Midpt與TSH 相關(guān)性散點(diǎn)圖，見(jiàn)圖3。

表4 試驗(yàn)組二尖瓣環(huán)位移參數(shù)與TSH的相關(guān)性

圖3 TSH與AP2TMAD Midpt相關(guān)關(guān)系散點(diǎn)圖

3 討 論

SH是一種臨床上常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，一些患者隨著病情的進(jìn)展會(huì)逐步發(fā)展成臨床型的甲狀腺功能亢進(jìn)，一些患者轉(zhuǎn)歸良好，而還有一部分患者會(huì)終身處于亞臨床狀態(tài)。甲狀腺激素對(duì)心臟和血管功能有直接作用，SH可以增加心血管疾病發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)研究表明：TSH 與身體功能、疾病、一般健康、活力、社會(huì)功能和心理健康之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的相關(guān)關(guān)系[8]。當(dāng)患者處于亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)狀態(tài)時(shí)，心房顫動(dòng)、卒中等心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加、血漿脂質(zhì)代謝會(huì)受到甲狀腺激素作用的強(qiáng)烈影響[9]。一些患者甚至?xí)橛衅凇⒐堑V物質(zhì)密度降低和肌肉功能受損，焦慮抑郁的癥狀，影響患者生活質(zhì)量[10]。但由于病程進(jìn)展緩慢，起病隱匿，不易被患者所察覺(jué)，其對(duì)心血管的影響往往被低估，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)早已發(fā)生不可逆的病變，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，因此及早診斷心肌的亞臨床損害對(duì)患者生活質(zhì)量有著積極的意義[11]。

超聲心動(dòng)圖是目前對(duì)心臟功能進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性評(píng)估的主要方法，通過(guò)檢測(cè)LVEF值來(lái)作為評(píng)估左心室收縮功能已成為臨床上常用指標(biāo)。然而通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，盡管許多心功能異常患者的左室射血分?jǐn)?shù)LVEF仍保持在正常范圍內(nèi)，但左心室收縮功能便已經(jīng)出現(xiàn)了不同程度降低，因?yàn)?LVEF 僅反映左心室容積的變化，而沒(méi)有考慮到可能發(fā)生在心肌水平上的損害左室收縮性能的超微結(jié)構(gòu)變化[12-13]，而心室重構(gòu)過(guò)程中心肌纖維化占主導(dǎo)地位[14]，這些變化是逐漸發(fā)生的，通常不能使用傳統(tǒng)的診斷方法檢測(cè)到。而二尖瓣的瓣環(huán)收縮期向心尖移動(dòng)，舒張期遠(yuǎn)離心尖，其運(yùn)動(dòng)顯示了心室肌纖維的縱向運(yùn)動(dòng)和心尖部的相對(duì)位置，可以定量分析整體的左心室收縮功能，作為對(duì)沿短軸方向評(píng)價(jià)心功能的補(bǔ)充，可以快速準(zhǔn)確地評(píng)估心功能潛在異常患者的收縮功能障礙。Liu 等[15]發(fā)現(xiàn)，不同人群二尖瓣環(huán)的移位與心臟每搏輸出量的比例有很強(qiáng)的相關(guān)性，且與磁共振等測(cè)量結(jié)果吻合較好，因此準(zhǔn)確評(píng)估二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)的微小變化對(duì)臨床評(píng)價(jià)患者左心室的收縮功能有著重要意義。

TMAD是近年來(lái)一項(xiàng)快速發(fā)展的用于評(píng)估心臟功能改變的新技術(shù)。它通過(guò)測(cè)量二尖瓣環(huán)各點(diǎn)的位移參數(shù)及相對(duì)于心尖部的相對(duì)位移來(lái)反映左心室的收縮功能，對(duì)圖像清晰度沒(méi)有較高的要求，不需要清晰識(shí)別心內(nèi)膜與心外膜，仍可以自動(dòng)追蹤與檢測(cè)二尖瓣環(huán)的位置相對(duì)移動(dòng)變化，準(zhǔn)確評(píng)估左心室功能，且操作簡(jiǎn)便、容易執(zhí)行[16-18]。二尖瓣環(huán)是位于左心房和左心室之間的組織結(jié)構(gòu)，其運(yùn)動(dòng)可反映左心室心肌纖維在縱向上運(yùn)動(dòng)特性，而縱向收縮的運(yùn)動(dòng)變化特征可反映大部分的左心室收縮功能改變。 因此，二尖瓣環(huán)位移參數(shù)可用作評(píng)估左心室整體收縮功能的有力指標(biāo)[19]。

本文采用TMAD技術(shù)評(píng)估亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)患者二尖瓣環(huán)位移特征發(fā)現(xiàn)與甲狀腺功能完全正常的對(duì)照組相比，在亞臨床甲亢患者常規(guī)超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)參數(shù)尚未發(fā)生變化時(shí)，二尖瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)便已經(jīng)發(fā)生改變，試驗(yàn)組患者的TMAD相關(guān)參數(shù)較正常體檢健康者組均降低，TMAD技術(shù)較常規(guī)超聲心動(dòng)圖在探究左心室功能變化上更加靈敏。

TMAD技術(shù)是一種無(wú)創(chuàng)的成像方法，具有簡(jiǎn)便、省時(shí)、不依賴圖像質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，可準(zhǔn)確、客觀、快捷地反映左心室收縮功能的變化，與傳統(tǒng)的組織多普勒超聲心動(dòng)圖相比，它在評(píng)估局部和整體心肌功能方面具有更高的敏感性和特異性，其臨床優(yōu)勢(shì)在于可以在明顯的心功能障礙發(fā)生前檢測(cè)出早期心肌功能改變，有助于客觀和定量地評(píng)價(jià)心肌的整體和局部功能。

本文的局限性在于：我們只是單純的以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，便將甲狀腺激素水平符合的患者納入了調(diào)查亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)患者左心室改變的隊(duì)列研究，而國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者將亞臨床甲狀腺功能異常患者劃分為內(nèi)因性和外源性[20]，本文未就這一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化區(qū)分。 而且本文樣本量小，這可能是TMAD其他相關(guān)參數(shù)與TSH之間的關(guān)系未觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因，相關(guān)關(guān)系有可能被忽略，仍需要擴(kuò)大樣本量，再進(jìn)一步的研究中得到證實(shí)。本實(shí)驗(yàn)另一局限性在于由于醫(yī)院診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，大部分患者僅僅做FT4、FT3檢查，未做TT3、TT4檢查，因此本文實(shí)驗(yàn)中并未對(duì)該參數(shù)進(jìn)行討論。

綜上，TMAD方便、快捷、可重復(fù)性好，能夠在更早期準(zhǔn)確的探查到左心室心肌的微小變化，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺亢進(jìn)患者心臟功能變化有重大意義。TMAD在評(píng)估局部心肌功能方面比傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖技術(shù)更好更靈敏，可以為臨床早期準(zhǔn)確鑒別及治療提供更多有意義的參考信息。