分層手術與外剝內扎術治療復雜混合痔臨床療效對比研究

李朝陽，寧玉文，沙靜濤，陳 娟，楊麗麗，王 昆，蘇紅波

(1.西安市中醫醫院肛腸病醫院，陜西 西安 710021；2.空軍軍醫大學,陜西 西安710032)

肛腸疾病是發病率較高的常見疾病，對醫學和社會經濟都有重大影響[1-2]。流行病學統計其發病率高達59.1%，我國部分地區竟高達80%，而痔的發病率占了87.25%，其中內痔59.86%、外痔16.1%、混合痔24.13%，其中環狀混合痔是最為嚴重的階段，多需要手術治療，由于其手術切口較多，手術入路復雜，術后并發癥較多，仍是肛腸科難治性疾病之一[3-4]。不斷的探索和發現更好的治療手段和手術方法是肛腸科醫生應有的追求[5]，從而更好的為廣大患者提供最科學和最優質的醫療服務。筆者在多年的臨床工作和總結多位同行關于復雜混合痔手術的經驗體會中，探索出分層手術治療復雜混合痔的方法，為評估其效果，將206例2021年11月至2022年7月前來西安市中醫醫院肛腸病醫院就診并住院手術治療的復雜混合痔患者，隨機分為兩組，對比手術后的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入206例2021年11月至2022年7月前來西安市中醫醫院肛腸病醫院就診并住院手術治療的復雜混合痔患者，均自愿加入本研究簽署知情同意書，采用隨機數字表法隨機分為兩組，治療組采用分層手術治療(n=103)，對照組采用外剝內扎術治療(n=103)。治療組103例，其中男50例，女53例，年齡24～63歲，平均(46.38±15.21)歲，病程6～35個月，平均(17.32±9.61)個月；對照組103例，其中男48例，女55例，年齡19～62歲，平均(45.67±15.83)歲；病程7～36個月，平均(16.92±9.93)個月。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較均無統計學差異(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標準：病例診斷標準均按照中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會制定的中國痔病診療指南(2020)[6]，診斷為復雜混合痔，內痔分期在Ⅲ期以上，痔核數目在3個以上；術前進行電子肛門鏡檢查、肛腸壓力測定，明確病變分布及分期，記錄直腸肛管壓力情況；自愿加入本臨床觀察，并簽署知情同意書。排除標準：不符合入組標準，或雖符合入組標準，但合并其他肛腸疾病，需行其他附加手術和治療；結腸腫瘤及相關并發癥，病情控制不佳的內分泌或全身疾病，如嚴重的糖尿病、高血壓病、心律失常等；炎癥性腸病、先天性肛直腸畸形、腹盆腔神經損傷或變性(脊髓損傷、多發性硬化等)；拒絕或中斷治療方案者。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組采用分層手術治療：鞍區麻醉成功后取截石位，術區常規消毒鋪巾，術中進一步確診和確定手術路徑后，常規進行有效擴肛，在肛門鏡暴露直視下，第一步先進行上層操作，此處的上層具體指的是臨近痔區上的直腸黏膜及黏膜下層組織，若該處黏膜松弛明顯或伴有內脫垂，可用2-0可吸收線在3、7、11點處，行柱狀縱行1～2 cm的黏膜連續縫合，注意縫合層次，進針不能過深，禁止損傷腸壁肌肉甚至穿透腸壁。對于黏膜松弛較輕的，可采用硬化劑柱狀黏膜下注射或彈力線分點套扎代替[7]。母痔區痔上動脈同樣采用2-0可吸收線進行縫扎。第二步處理中層的痔區，此層主要是指齒線上的內痔區域。對主要引起本次主訴癥狀的母痔內痔予以結扎或套扎，子痔內痔可予以硬化劑注射或單純結扎，確保各結扎點間張力適中，避免形成張力性束帶或囊袋。同時，盡可能多的保留齒線組織，各種操作均應距離齒線0.5 cm。最后一步是處理下層，此層面主要指的是外痔部分，可根據外痔的性質，予以小切口、多切口、錯層剝離，盡可能使肛管直腸的縱向和橫向受力面上，在去除病變痔體的同時，保持最小的張力和移位。復雜混合痔分層手術核心操作要點是在縱向上分為上、中、下三層，各層面分別采取不同的方法，避免縱向的高張力糾集。同時也注重在橫向上要分段結扎，在單個痔體上要注重精細鉗夾和結扎，保護齒線組織，痔體間留取足夠的黏膜和肛管移行皮膚。

1.2.2 對照組采用外剝內扎術治療：同樣采用鞍區麻醉、截石位，手術方法和步驟采用傳統外剝內扎(Milligan-Morgan)手術。具體的手術方式和步驟按照痔病診療指南[6]進行操作。

兩組患者術后處理相同：無菌油紗肛內引流，無菌紗布肛門外塔形填塞，丁字帶加壓輔助包扎。術后飲食管理、用藥、護理和其他治療均一致。

1.3 療效判定標準 術后隨訪時間3～6個月，平均4個月，參照《中國肛腸科病癥診斷療效標準》判定療效，治愈：患者痔瘡脫出、便血及疼痛癥狀消失，再次檢查痔瘡消失；好轉：患者臨床癥狀明顯改善，痔瘡明顯縮小；無效：患者癥狀及體征無變化或傷口不愈。總有效率=(治愈+好轉)例數/總例數×100%。

1.4 觀察指標

1.4.1 術后癥狀：①疼痛：兩組術后患者均參照WHO對疼痛程度分級的四級標準進行評分[8]。無痛，記0分；有疼痛感但不嚴重，可忍受、睡眠不受影響，記1分；疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮痛藥，記2分；疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要鎮痛藥，記3分。②出血：根據住院期間出血情況評分[9]，無便血，記0分；便血情況<5次，出血量為血染便紙，無滴血情況，記1分；便血情況>5次，或出現便后滴血情況，無須特殊處理可自行止血，記2分；每次出血量>10 ml，或靜臥后有持續性出血，需要換藥填塞壓迫，記5分；活動性出血，需要手術縫扎，記10分。

1.4.2 術后體征：主要觀察術后第1～10天時傷口水腫的發生率，參照2012年《中醫肛腸科常見病診療指南》中提出的痔術后肛緣水腫的診斷標準：①痔術后肛緣切口周圍組織凸起、充血水腫；②痔術后肛緣出現腫痛、墜脹表現，甚者活動受限；③排除血栓性水腫。

1.4.3 愈合時間及平均住院時間：愈合標準按照痔診治指南[6]規定進行觀察統計，出院標準按患者大便通暢，排便時無疼痛及出血統計；住院時間按術后住院時間統計。

1.4.4 肛門功能檢查：分別于術前和術后3個月采用寧波邁達醫療儀器有限公司生產24通道高分辨率水灌注測壓系統，進行肛門直腸測壓各1次。分別記錄每次所測的肛管靜息壓、肛管平均收縮壓、收縮持續時間。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療組與對照組總有效率均為99.03%，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者術后疼痛、出血評分比較 見表2。治療組術后疼痛、出血評分低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者術后疼痛、出血評分比較(分)

2.3 兩組患者術后傷口水腫發生情況比較 見表3。術后第1～10天，治療組水腫發生率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(均P<0.05)。

表3 兩組患者術后傷口水腫發生情況比較[例(%)]

2.4 兩組患者愈合時間及平均住院時間比較 見表4。治療組愈合時間低于對照組，治療組平均住院時間低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者愈合時間及平均住院時間比較(d)

2.5 兩組患者術后肛門功能比較 見表5。術前兩組患者的肛管靜息壓、肛管平均收縮壓、收縮持續時間比較均無統計學差異(均P>0.05) ；術后3個月兩組患者的肛管平均收縮壓均較術前升高(P<0.05)，組間比較無統計學差異(P>0.05)；術后3個月兩組患者的肛管靜息壓、收縮持續時間與術前相比無統計學差異(均P>0.05)，組間比較無統計學差異(均P>0.05)。

表5 兩組患者術后肛門功能比較

3 討 論

目前公認痔的發病機制主要為肛墊下移學說和靜脈曲張學說[10]。痔分為內痔、外痔和混合痔，臨床多以混合痔居多，其臨床表現有疼痛、便血、脫出、墜脹、瘙癢等[11]。對于反復出現癥狀、影響工作和生活的復雜混合痔患者，在基礎治療和保守治療無效情況下，多考慮手術治療。當前治療痔的手術方法很多，多以“外剝內扎”為基礎手術療法，也有吻合器痔上黏膜環切術、多普勒引導痔上動脈結扎、硬化劑注射等手術方法[12-13]。各種方法各有優勢和不足，近年隨著學科的發展，國內外關于痔的診療指南明確指出，各種手術應在保護肛門功能的前提下，以去除癥狀為先的治療原則[6，14-15]。

基于肛墊學說的原理，痔的正常狀態是肛門的重要組成，是輔助排便和保證出口的封閉性，避免漏氣、漏便的重要組織[16]。由里向外直腸末端、肛管、肛門既有功能上的重疊，又有解剖上各自的分區，手術的目的是去除病變痔體、保留正常肛墊及組織，要有明確的針對性[17]。尤其是臨近齒線的黏膜和肛管皮膚有著重要的生理功能[18]，同時肛腺的腺管開口，均位于齒線的肛隱窩內，手術操作時必須加以保護。同時，近年來從臨床觀察及文獻分析來看，多數重度混合痔患者大都合并有直腸黏膜松弛[19]，傳統的混合痔外剝內扎術，未處理痔上的松弛黏膜，重點放在了臨近齒線的內外痔，操作時將內外痔一并處理，較大范圍破壞了齒線組織，同時在縱向上形成較大的張力，增加了術后疼痛和出血的發生率。復雜混合痔分層手術，就是采取中西醫結合的手術方式，在充分保護肛門功能狀態和組織的前提下，以混合痔外剝內扎為基礎的改良手術方法，依據解剖結構和生理功能，給予縱向上的分層分區處理，即上層的松弛黏膜縫扎、套扎或注射，包括痔上動脈縫扎，中層的母痔內痔結扎或套扎、子痔內痔硬化劑注射或單純結扎，下層外痔的錯層剝離、切除，分層有序予以處理，最大限度的降低了術區張力，減少了出血和疼痛的發生，最主要的是盡可能多的保留了齒線和肛管移行組織，保護了該處的重要生理功能[20]。分層手術，在外痔層面，可方便做到原位對合，兼顧了徹底治療與保護肛門精細功能和外形美觀的多重目的[21]。總之，復雜混合痔分層手術，遵循了以功能為先的指導思想、做到了良性病變病理切除的最低標準，最大限度的降低手術并發癥，更好的保護了齒線臨近組織，避免了醫療過程給患者帶來附加風險和并發癥，實現良好的治療目的。

綜上所述，復雜混合痔的手術方法較多，就分層手術和外剝內扎術而言，兩種術式均可作為復雜混合痔的手術方法，但分層手術術后患者的疼痛較輕、出血和水腫發生率較少，愈合時間較短，患者自身感受優于外剝內扎術。但由于本組病例數較少，觀察時間較短，仍需進一步隨訪和評估中長期療效。