黏膜下經內鏡垂體瘤切除術與傳統經鼻內鏡垂體瘤切除術對患者圍術期指標、嗅覺功能恢復和并發癥的影響

孫 嫻，王培麗，崔圓元

(復旦大學附屬華山醫院東院神經外科，上海 201206)

垂體瘤系原發于腦垂體上的腫瘤，是成年人常見的顱內腫瘤之一[1]，主要位于蝶鞍區，多為良性腫瘤，預后較好。但嚴重者可壓迫下丘腦及垂體后葉造成激素調節異常，可伴有嗜睡、昏迷等，對患者社會功能和日常生活造成的影響較大[2]。近年來患病率有逐漸上升的趨勢，與多種腫瘤一致，腫瘤切除是臨床治療的常用手段，具有較好的臨床療效。隨著神經內鏡技術的不斷革新，現在臨床的應用已逐漸成熟，在神經內鏡下行垂體瘤切除術也在臨床開展，且治療效果已得到臨床證實[3-5]。經鼻蝶入路是該手術的經典入路，可有效利用人體組織自然間隙，降低術中自然損傷，術后恢復較好。隨著醫療環境的不斷優化，以人為本的醫療理念的普及，為更好的提高患者術后生活質量，有學者提出了改良入路，認為經鼻中隔黏膜入路可更好的減少對鼻結構的傷害[6-7]，但目前臨床研究尚少，基于此，本研究對神經內鏡下不同入路切除垂體瘤對患者圍術期指標、嗅覺功能恢復和并發癥的影響進行探討，為臨床提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究遵循赫爾辛基宣言，回顧性選取2020-2022年間在復旦大學附屬華山醫院東院神經外科收治的91例垂體腺瘤患者的臨床相關資料。病例納入標準：①經術前MRI和術后病理學確診為垂體腺瘤[8]；②既往無鼻腔手術史者；③鼻腔無畸形者；④均在內鏡下進行垂體瘤切除術；⑤臨床資料完善。排除標準：①非首次垂體瘤切除者；②鼻腔內存在感染者；③存在其他腫瘤者；④術前存在嗅覺功能障礙者。根據患者手術方式分為黏膜下經內鏡垂體瘤切除術組(A組，n=42例)和傳統經鼻內鏡垂體瘤切除術組(B組，n=49例)。兩組患者年齡、性別、腫瘤大小和類型等比較均無統計學差異(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 麻醉方式：靜吸復合全麻；體位：仰臥位(頭后傾約15°)。A組(黏膜入路)：常規進行鼻腔及周圍皮膚消毒，鋪無菌巾，將腎上腺素棉片置于神經內鏡下放置于右側鼻腔內，作用于鼻黏膜，使之血管收縮，減少出血。利用神經剝離子將中鼻甲向外撐開，必要時可向對側撐開鼻中隔。利用電刀在距鼻腔入口約2 cm處將鼻中隔黏膜切開，剝離鼻中隔骨質和黏膜，暴露兩側鼻蝶竇開口。利用髓核鉗將蝶竇前壁輕輕咬開，使用一次性磨頭向四周慢慢磨除多余骨質，止血。定位鞍底，使用一次性磨頭和槍式咬骨鉗將鞍底骨質進行磨除和清理，暴露硬腦膜，電凝止血，進行碘伏沖洗消毒。利用角膜刀十字形切開硬腦膜，暴露腫瘤，依次分塊進行腫瘤切除，充分切除后止血。使用明膠海綿填塞瘤腔，重建顱底。復位鼻中隔黏膜，膨脹海綿填塞鼻腔。B組(傳統入路)：手術準備及神經內鏡放置同A組，僅內鏡入路不同，即切開鼻中隔黏膜后，直接撐開后將鼻中隔推向左側，以暴露蝶竇前壁及開口，剝離蝶竇表面黏膜，后續操作同A組。兩組患者手術均由同一手術團隊完成，且順利完成，術后常規予以抗感染、營養支持及對癥治療。于術后3～5 d進行MRI復查。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期指標：收集兩組患者手術相關資料，記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術中腦脊液漏發生率、腫瘤切除率和住院時間。術中出血量計算以術中沖洗液總量與引流瓶中液體量的差值；術中腦脊液漏指術中鞍隔處可見清亮液體流出；腫瘤切除率指(術后MRI與術前MRI檢測腫瘤體積差值)/術前MRI腫瘤體積×100%；住院時間指術后住院時間。

1.3.2 嗅覺功能評價：收集兩組患者手術前后嗅覺功能評價資料。本院采用T&T嗅覺測試法[9]：即采用苯乙醇、甲基環戊烯酮、異戊酸、十一烷酸內酯和三甲基吲哚等5種不同的嗅素。每種嗅素依次稀釋呈5個濃度梯度，每次以10倍重量濃度遞增，從低濃度到高濃度依次賦值為0～5分。先測試嗅覺察覺閾值，再測試嗅覺識別閾值。察覺閾值是以可感受氣味刺激為評估標準，識別閾值是以可分辨氣味為評估標準，以兩者最終平均值為嗅覺功能評價標準。

1.3.3 術后并發癥：包括感染、腦脊液漏、尿崩、鼻中隔穿孔、鼻腔出血等。本院術后感染診斷標準按《醫院感染診斷標準》[10]；術后腦脊液漏指術后可見有清亮液體從鼻腔流出，且經糖定性試驗確診為陽性；尿崩指24 h內尿量超過4000 ml或連續3 h每小時內尿量高于200 ml；鼻腔出血指持續出血且出血量達到10 ml以上。

1.3.4 激素水平：收集兩組患者手術前后實驗室相關資料，記錄兩組患者手術前后血清生長激素(GH)、催乳素(PRL)、促腎上腺皮質激素(ACTH)水平。GH水平采用放射免疫分析法測定(試劑盒：上海信裕生物科技有限公司)，PRL、ACTH水平采用酶聯吸附法(試劑盒：上海涥麥生物科技有限公司)。

2 結 果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 見表2。A組手術時間和住院時間均短于B組，術中出血量少于B組(均P<0.05)。兩組術中腦脊液漏率和腫瘤切除率比較無統計學差異(均P>0.05)。

表2 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組手術前后嗅覺閾值比較 見表3。兩組術后嗅覺閾值較術前均降低(P<0.05)，且A組高于B組(P<0.05)。

表3 兩組手術前后嗅覺閾值比較(分)

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 見表4。 A組鼻中隔穿孔和鼻腔出血發生率分別為2.38%和2.38%，低于B組的14.29%和18.37%(均P<0.05)。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較[例(%)]

2.4 兩組手術前后激素水平比較 見表5。 兩組術后PRL、GH、ACTH水平均較術前降低(均P<0.05)，且兩組比較無統計學差異(均P>0.05)。

表5 兩組手術前后激素水平比較(nmol/L)

3 討 論

隨著內鏡技術的不斷革新，神經內鏡在垂體瘤治療的有效性和安全性已得到證實[11-12]。經鼻蝶竇入路是內鏡臨床經典入路，相較于傳統的顯微鏡，神經內鏡具有更好的手術視野，操作自由度較高，對患者正常組織的傷害較小，對患者預后的改善具有較為積極的作用，但仍存在并發癥的發生風險[13-14]。近年來，醫療逐步向以人為本發展，在保證臨床療效的同時關注患者的生活質量恢復，故而臨床有學者提出經黏膜下入路，可能可更好的保護患者的鼻腔結構，進一步改善患者的術后生活質量。基于此，本研究對兩種入路在神經內鏡下切除垂體瘤的臨床療效進行觀察。

本研究顯示，A組手術時間和住院時間均短于B組，分析其原因可能是，A組患者采用的黏膜入路更好的保留了患者鼻中隔黏膜的完整性，減少了術中的出血點，使手術視野無出血點的干擾，更為清晰，更利于術者進行操作，而傳統經鼻蝶竇入路，因殘余黏膜的遮擋，手術視野相對較差，且因黏膜的破壞，出血點較多，在尋找出血點上花費的時間也較長，故而經黏膜入路的手術時間較傳統經鼻蝶竇入路的手術時間短。術后住院時間取決于患者術后恢復情況，可能是由于經黏膜入路手術創傷小于傳統經鼻蝶竇入路，故而患者術后恢復相對較快，縮短患者的住院時間，與洪雷等[15]研究部分相似。A組術中出血量低于傳統經鼻蝶竇入路，可能與經黏膜入路僅需切口鼻中隔黏膜前部，僅會破壞黏膜上較小的毛細血管，可避免動脈主干的損傷，而傳統經鼻蝶竇入路還需剝離蝶竇表面黏膜，此項操作較易損傷蝶腭動脈，引起出血。本研究顯示，兩組術中腦脊液漏率和術中腫瘤切除率比較無統計學差異，說明經黏膜入路在達到傳統入路臨床效果的同時可減少術中損傷。在Favier等[16]研究中也提出相似觀點，證實黏膜入路的有效性和安全性。

不管何種手術方式均對患者鼻腔結構有所損害，影響患者的嗅覺功能[17-18]。本研究顯示，術后兩組患者的嗅覺功能均有一定的降低，與術中損傷有關，但A組嗅覺閾值高于B組，說明經黏膜入路對患者嗅覺功能的損害較小，分析其原因可能是，傳統經鼻蝶竇入路因鼻腔的解剖原因，術中可能會犧牲大部分的鼻中隔骨質或黏膜來充分暴露鼻蝶竇，對鼻腔結構的損傷較大[19]，而經黏膜入路術中操作在黏膜和軟骨間進行，對鼻腔正常結構損傷較小，故而對鼻腔功能的影響相對較小，患者術后嗅覺功能相對較好。且王宇等[20]研究中也提出，經黏膜入路術后的鼻腔不適感也少于傳統經鼻蝶竇入路。術后并發癥也是決定患者預后的主要觀察指標，研究結果顯示，A組術后鼻中隔穿孔和鼻腔出血的發生風險低于B組，可能與術中鼻腔結構損傷程度有關。垂體瘤可能對患者的激素分泌產生影響，研究顯示，兩組患者激素水平均有所下降，但兩組比較均無統計學差異，提示兩種手術均可有效改善患者的激素水平，且療效相當。

綜上所述，就本研究結果可見，神經內鏡下垂體瘤切除術在治療垂體瘤中具有一定的臨床療效，經黏膜下入路較傳統入路可有效縮短其手術時間和術后住院時間，減少術中出血及術后嗅覺功能的損害，降低術后并發癥的發生。本研究樣本量較小，且為單中心研究，結果反映可能存在一定的選擇性偏倚，今后仍需要在多中心、大樣本人群中重復研究。