氫嗎啡酮復合右美托咪啶對老年腹腔鏡胃腸道手術患者血流動力學、鎮痛效果和不良反應的影響

焦明娜，霍紅艷

(1.陜西中醫藥大學附屬醫院第一手術麻醉科,陜西 咸陽 712000;2.西安高新醫院麻醉科，陜西 西安 710075)

腹腔鏡手術因其安全性和有效性高而被臨床廣泛使用，但因老年人身體素質差，多伴有基礎疾病，又因腹腔鏡手術中氣腹的使用導致腹壓升高、CO2水平上升，進而引起患者血流動力學不穩，因此需要對麻醉方案進行慎重選擇[1-3]。右美托咪定是一種選擇性強的α2-腎上腺素受體激動劑，具有抗焦慮、鎮靜和鎮痛作用，不僅可以減輕α1腎上腺素引起的血管收縮和血壓波動，提高單肺通氣患者的氧飽和度，還可以抑制分泌物[4-6]。氫嗎啡酮是一種新型的阿片類鎮痛劑，與其他鎮靜藥物相比具有鎮痛作用強、持續時間長、不良事件少等特點，適用于全麻誘導和術后急性疼痛的治療，由于其親水性，可提供長效的疼痛緩解作用，并且由于其親脂性而引起的不良事件較少，所以適合加速術后恢復方案[7-8]。本研究通過比較不同麻醉方式對腹腔鏡下胃腸道手術的老年患者的麻醉效果，以期為臨床麻醉方式的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2022年6月我院行腹腔鏡下胃腸道手術的老年患者81例為研究對象，病例納入標準：年齡60～90歲，性別不限；美國麻醉醫師協會 (ASA) 分級Ⅰ-Ⅱ級；所有患者均全麻，手術方式為腹腔鏡下胃腸道手術；簽署書面知情同意書且經醫院倫理委員會批準。排除標準：體重指數(BMI)≥18 kg/m2或≤30 kg/m2；酗酒或吸毒，有慢性疼痛史、既往神經痛、消化道潰瘍、胃食管反流或精神疾病；有嚴重腎或肝功能障礙、全身麻醉下延遲恢復的既往史；無法理解普通話、無法正確描述術后疼痛(例如語言障礙、神經精神障礙)；術前24 h內服用阿片類藥物，術前15 d服用單胺氧化酶抑制劑或抗抑郁藥；術前24 h服用鎮靜劑；焦慮或抑郁癥患者。隨機將患者分為隨機分為三組：右美托咪啶組、氫嗎啡酮組和聯合用藥組，每組27例。其中，右美托咪啶組男15例，女27例，年齡(71.78±4.19)歲，BMI(23.51±1.69)kg/m2，ASA Ⅰ級14例，Ⅱ級13例。患者中2例有手術史，3例患有糖尿病，2例有高血壓，近5年有吸煙飲酒史4例。氫嗎啡酮組男14例，女13例，年齡(71.24±3.85)歲，BMI(22.16±1.42)kg/m2，ASA Ⅰ級15例，Ⅱ級12例。患者中2例有手術史，3例患有糖尿病，3例有高血壓，近5年有吸煙飲酒史5例。聯合用藥組男16例，女11例，年齡(70.24±5.41)歲，BMI(22.16±1.42)kg/m2，ASAⅠ級16例，Ⅱ級11例。患者中1例有手術史，2例患有糖尿病，3例有高血壓，近5年有吸煙飲酒史4例。三組患者一般資料比較無統計學差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者均接受標準化麻醉方案，術前禁食禁水8 h，到達手術室后，建立了ASA標準監測，包括心電圖、有創血壓和脈搏血氧儀。麻醉誘導：患者取俯臥位，待手術部位定位完畢后，消毒鋪巾，在手術部位局部注射1%利多卡因10 ml后，經靜脈給予鎮靜、鎮痛藥物，右美托咪啶組：靜脈泵注0.5 μg/kg右美托咪定；氫嗎啡酮組：靜脈注射15 μg/kg氫嗎啡酮；聯合用藥組：靜脈注射0.5 μg/kg右美托咪定+15 μg/kg氫嗎啡酮。麻醉維持：麻醉誘導完成后吸入純氧，氣管插管進行機械通氣，呼氣末二氧化碳分壓維持30～40 mmHg，潮氣量維持5～7 ml/kg，監測麻醉深度。異丙酚(靜脈泵注)+七氟醚(吸入)維持麻醉，異丙酚4～6 mg/(kg·h)靜脈滴注。3%七氟醚吸入麻醉，術畢停用，將患者送至觀察室。所有患者保留自主呼吸，術中常規監測生命體征，并使用腦電雙頻指數(BIS) 麻醉深度監測儀監測麻醉深度，同時，根據麻醉深度、手術需要、手術刺激程度、個人體質狀況等調整麻醉藥物劑量，以維持合適的麻醉深度及鎮痛強度，必要時應用血管活性藥物維持患者循環穩定。術畢將患者置于平臥位，送入麻醉恢復室，待患者完全蘇醒后安返病房。

1.3 觀察指標 ①血流動力學指標：記錄麻醉誘導前(T0)、手術開始(T1)、拔管時(T2)、拔管后30 min(T3)的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。②術后恢復質量：使用15項恢復質量評分(QoR-15)和簡易精神狀態檢查 (MMSE) 評估患者術后的恢復質量。QoR-15量表表包含呼吸、飲食、個人衛生、睡眠等15項內容，每項0～10分，總分0～150分，分值越高說明恢復質量越好。MMSE量表包括定向力(10項)、記憶力(3項)、注意力與計算力(5項)、回憶(3項)和語言(9項)，其中每項均1分，總分為0～30分，分值越高，說明術后恢復情況越好。③鎮痛效果：采用視覺模擬評分(VAS)評價患者術后4、8、12、24 h的鎮痛效果，使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。④不良反應發生情況：記錄患者循環波動、呼吸抑制、干嘔惡心、嗜睡頭暈和躁動等不良反應發生情況。

2 結 果

2.1 三組患者圍手術期MAP、HR比較 見表1。三組患者T0時MAP、HR比較無統計學差異(均P>0.05)；與T0時相比，三組患者T1～T3時MAP、HR降低(均P<0.05)，與右美托咪啶組和氫嗎啡酮組相比，聯合用藥組在T1～T3時MAP、HR降低(均P<0.05)。

表1 三組患者圍手術期MAP、HR比較

2.2 三組患者術后恢復質量比較 見表2。三組QoR-15和MMSE評分比較聯合用藥組>右美托咪啶組>氫嗎啡酮組(均P<0.05)。

表2 三組患者術后恢復質量比較(分)

2.3 三組患者術后VAS評分比較 見表3。術后不同時間段及同一時間段VAS評分比較聯合用藥組<氫嗎啡酮組<右美托咪啶組(均P<0.05)。

表3 三組患者術后VAS評分比較(分)

2.4 三組患者不良反應發生情況比較 見表4。三組循環波動、呼吸抑制、干嘔惡心、嗜睡頭暈和躁動等不良事件發生率比較聯合用藥組<右美托咪啶組<氫嗎啡酮組(均P<0.05)。

表4 三組患者不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討 論

手術可以有效切除腫瘤組織和切除轉移性淋巴結，但創傷性損傷可引發機體非特異性反應，導致患者血流動力學改變和生命體征波動，嚴重者甚至出現缺血性損傷[9-10]。應激反應、手術創傷、腦血管微循環惡化、低氧血癥等因素均可增加認知功能障礙的可能性[11-12]。麻醉藥物可通過作用于中樞神經系統直接影響這一并發癥，因此選擇合適的麻醉輔助劑有利于術后恢復和改善患者預后[13-14]。術后并發癥很常見，發生率為5%～43%。它們通常會導致住院時間延長、費用增加、康復改變和患者滿意度下降[15-16]。多模式鎮痛的概念在全球臨床實踐中確立，對于多模式麻醉鎮痛方案，阿片類鎮痛劑是誘導麻醉的主要藥物[17-18]。本研究結果顯示三組患者T0時MAP、HR比較無統計學差異；與T0時相比，三組患者T1～T3時MAP、HR降低；與右美托咪啶組和氫嗎啡酮組相比，聯合用藥組在T1～T3時MAP、HR降低；三組QoR-15和MMSE評分比較聯合用藥組>右美托咪啶組和>氫嗎啡酮組。提示與單獨用藥右美托咪啶或氫嗎啡酮相比，聯合用藥能顯著降低患者平均HR和MAP，并且能有較好的術后恢復質量。

右美托咪啶是一種α2-腎上腺素能受體激動劑，可以抑制中樞神經系統的交感神經沖動，提高迷走神經的活動，從而在維持腦氧代謝的同時降低低血壓的幾率，減輕腦灌注損傷，進而保護腦功能。在激活α2腎上腺素能受體激動劑時，右美托咪啶可降低去甲腎上腺素的分泌頻率，控制自主神經反射。氫嗎啡酮是一種半合成阿片類藥物，通過中樞神經系統中的m-阿片受體發揮鎮痛作用。它被認為是治療中度至重度疼痛的嗎啡的有效替代品。與許多藥物不同，氫嗎啡酮不通過細胞色素P450(CYP)途徑代謝，而是主要在肝臟中通過葡萄糖醛酸化代謝為主要代謝物氫嗎啡酮-3-葡萄糖苷酸、氫嗎啡酮-3-葡萄糖苷和二氫異嗎啡-6-葡萄糖苷酸，并在尿液中排出。由于氫嗎啡酮不通過CYP系統代謝，因此與其他阿片類藥物(如羥考酮和可待因)不同，它不太可能參與藥物間相互作用。右美托咪啶與氫嗎啡酮合用可充分緩解圍手術期應激反應，維持血流穩定并降低術后不良事件發生率。本研究發現三組循環波動、呼吸抑制、干嘔惡心、嗜睡頭暈和躁動等不良事件發生率比較聯合用藥組<右美托咪啶組<氫嗎啡酮組，提示右美托咪啶聯合氫嗎啡酮麻醉可以有效降低術后并發癥發生的幾率，保證患者的遠期預后。

理想的阿片類藥物應該是一種能在中等持續時間內快速緩解疼痛，同時產生最小的生理或心理不良反應的阿片類藥物[19]。氫嗎啡酮是目前廣泛用于臨床麻醉和術后鎮痛的阿片類鎮痛藥。據報道，與嗎啡相比，氫嗎啡酮可改善患者的術后恢復[20]。本研究發現各組患者在血流動力學變化、術后疼痛和術后恢復質量評分方面具有統計學差異。阿片類藥物與改變情緒狀態、調節情緒反應和鍛煉情緒增強特性有關，從而減少情緒障礙。然而，外源性阿片類藥物會阻止β-內啡肽的產生，并下調和損害μ阿片受體的功能，間接限制多巴胺在中樞神經系統中的作用，導致快感缺乏的感覺。氫嗎啡酮對μ阿片和δ阿片受體具有高親和力，因此推測由氫嗎啡酮引起的鎮靜改善的潛在機制與興奮的μ阿片受體誘導的疼痛緩解和興奮的δ阿片受體引起的抗焦慮和抗抑郁有關。

綜上所述，氫嗎啡酮復合右美托咪啶有利于維持腹腔鏡手術患者的血流動力學，鎮痛、術后恢復質量較好，VAS評分和不良反應發生率較低，值得臨床推廣。