單側及雙側經皮椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎骨折臨床療效比較

張惠林 殷世武 項廷淼 潘升權 龍海燈 張慧敏 王菊

骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是臨床上最為常見的脊柱疾患之一，經常累及胸椎及腰椎椎體，臨床表現為活動受限、體位改變時疼痛等，保守治療安全性較高，常須臥床、口服鎮痛藥物，難以達到滿意的療效，長期臥床容易導致下肢血栓、墜積性肺炎、褥瘡，這些缺點限制了其在臨床中的應用[1]；經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)具有創傷小、臨床療效好、術后恢復快，被廣泛應用于OVCF的臨床治療。單側椎弓根穿刺和雙側椎弓根穿刺是PVP常見的兩種入路，單側椎弓根穿刺創傷更小，放射暴露少，手術時間短，但單側入路對手術技術的要求更高，較雙側入路更容易發生醫源性神經損傷[2-3]。應用高黏度骨水泥能降低滲漏風險[4]，可選擇較長的注射時間，使臨床醫師能更自如地控制骨水泥注射，從而提高手術安全性[5]。 我們對單側和雙側PVP聯合高黏度骨水泥治療OVCF病人的臨床療效進行比較。

對象與方法

一、對象

2017年1月～2020年12月我院收治的胸腰椎單節段OVCF 并行單側或雙側PVP的病人83例。根據手術方式不同將病人分為單側組(43例)及雙側組(40例)，兩組病人性別、年齡等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。損傷節段：單側組：T104例，T119例，T1211例，L19例，L27例，L32例，L31例；雙側組：T102例，T115例，T1210例，L19例，L26例，L32例。見表1。

表1 兩組病人一般資料對比

納入標準：(1)根據雙能X射線吸收測定法確定T<-2.5；(2)年齡>60歲；(3)磁共振成像和其他影像學檢查提示胸腰椎壓縮性骨折；(4)使用高黏度骨水泥；(5)術者為同一人；(6)圍術期資料完整并完成術后隨訪。排除標準：合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全；病理性骨折；影像學檢查提示個骨折塊突入椎管，椎弓根受損；椎體后緣破裂；無脊髓或神經壓迫癥狀；合并精神疾病。

二、方法

1.手術方法：兩組病人均取俯臥位，以C臂機定位骨折椎體椎弓根的體表投影點并做好相應標記，消毒后鋪無菌單，在椎弓根外側以2%利多卡因逐層浸潤麻醉，單側組于骨折節段椎弓根2點或10點方向在C臂機引導下穿刺，側位時針尖位于椎體前中1/3時停止，穿刺角度30°，穿過椎體中線后抽出內芯，置入導針，將穿刺針拔除，建立骨水泥通道。將預調至拉絲期的PMMA骨水泥(Heraeus Medical GmbH,德國)在透視引導下注入椎體空腔，充盈椎體的骨水泥量根據術中透視決定。充填完成后停止注射，拔除注射裝置，穿刺部位以無菌敷料覆蓋。雙側組病人在2點和10點處分別在C臂機引導下穿刺，穿刺角度15°，針尖不需穿過椎體中線，余操作步驟同單側組。術后臥床觀察6小時，病人均保持仰臥位。觀察生命體征、雙下肢感覺等。6小時后，允許病人佩戴胸腰椎護具行走。

2.觀察指標：手術時間、透視頻率、骨水泥注射量；骨水泥滲漏率(術后1周內X線平片)；手術前及手術后3天椎體前緣壓縮程度、后凸Cobb角；術前及術后1個月、術后6個月的視覺模擬評分(visual analogue scale， VAS)評分及ODI(the Oswestry Disability Index)評分。

三、統計學方法

結果

1.圍術期資料對比：單側組透視次數、手術時長、術中骨水泥用量均少于雙側組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 圍術期資料對比

2.影像學評估：兩組病人術前椎體前緣高度及Cobb角比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后椎體前緣高度均高于術前，術后Cobb角小于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后椎體前緣高度及Cobb角比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3和表4。

表3 兩組椎體前緣高度對比(mm)

表4 兩組Cobb角比較(度)

3.臨床療效對比：兩組病人術前VAS評分及ODI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后ODI評分低于術前，術后VAS評分小于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組病人術后ODI評分及VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5，表6。

4.兩組骨水泥滲漏率比較：單側組和雙側組各有5例，2例出現骨水泥滲漏，滲漏率分別為11.63%和5%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表5 兩組VAS評分比較(分)

表6 兩組ODI評分比較(分)

5.典型病例：病人，女，69歲。腰背部疼痛伴活動受限1天入院。腰部活動受限，腰骶段棘突壓痛及叩擊痛，術中術后平片見圖1。

A:術中正位；B：術中側位；C：術后正位；D：術后側位圖1 病人，女，69歲。骨質疏松病程3年，行PKP術

討論

骨質疏松癥在老年人群中非常常見[6]，骨質疏松癥不僅會引起臨床癥狀，易發生相關并發癥如骨折，胸腰椎OVCF是骨質疏松癥的嚴重并發癥之一。手術干預仍然是OVCF的標準治療方法[7]，PVP是成熟的手術治療方法，它可以快速緩解疼痛并降低術后并發癥的風險[8]。

PVP于1987年首次應用于治療頸椎血管瘤和胸腰椎OVCF[9]。PVP通過椎弓根間隙將骨水泥經皮注射到椎體中，穩定骨折塊，恢復骨骼的完整性和機械強度，防止骨折造成的壓迫進一步加重并減輕疼痛和創傷。其注射的骨水泥通過進入病變椎骨的小梁空間來穩定小梁骨，從而分擔小梁壓力并增強骨強度。此外，由此產生的熱效應可以破壞椎骨的周圍神經并減輕疼痛[10]。PVP主要是單側和雙側入路，對入路的選擇仍然存在爭議[11]。單側PVP創傷小、術中透視少、手術時間短[12]。所以單側入路較雙側更適用于年老體弱等對手術耐受性較差的病人，但滲漏率較雙側高，雙側PVP更有利于促進骨水泥在病變椎體中的均勻分散，且均勻的骨水泥分布可以更好地緩解疼痛改善功能。因此，雙側入路適合椎體形變嚴重的病人。因此，需要減少骨水泥的滲漏增加骨水泥分布的均勻程度。目前的方法包括在單側PVP期間增加穿刺角度，以使骨水泥均勻分布到椎骨中。由于病人體位等因素的影響，該手術很可能會損傷椎弓根內壁并損傷神經[13]。

雖然PVP是一種微創的術式，但手術風險和并發癥，如骨水泥滲漏、神經根或脊髓損傷以及鄰近椎體骨折也并不罕見[14]。骨水泥滲漏是PVP最常見的并發癥，發生率在3%～75%[15]。滲漏可沿穿刺針路徑發生，或滲入骨折間隙、椎間隙、椎旁組織，甚至血管。滲漏主要是由于反復穿刺、骨水泥注射過快或用力過大、或穿刺針過早拔除等因素造成[16]。病變節段上的壓力會導致較大的注射阻力。骨水泥注射量越大，骨水泥滲漏的風險就越高[17]。神經根或脊髓損傷常由經皮穿刺深度過大、傾斜角度過大或骨水泥滲入椎管內引起。雖然在雙側PVP期間不需要提高傾斜角，但雙側手術會增加手術創傷和損傷的風險[18]。骨水泥注入量、骨水泥黏度是影響骨水泥滲透的重要因素[19]，低黏度骨水泥張力低，彌散程度高，彌散快，導致低黏度骨水泥更易發生滲漏，而且低黏度骨水泥在注入椎體后凝固速度較快，一定時間內釋放的熱量更多，容易對椎體及附近軟組織造成熱損傷[20]，高黏度骨水泥彌散慢，凝固過程中產熱較少，在固定椎體的同時減少了滲漏的發生率[21]。在之前的一項研究中，單側PVP組的骨水泥滲漏率最高，因為穿刺的內傾角增大，骨水泥注射量增加，病變椎骨上的壓力升高，導致骨水泥滲漏[22]。本研究中，由于高黏度骨水泥的應用，進一步減少了單側PVP骨水泥滲漏的風險。

本研究中，兩個治療組術后1個月和6個月VAS評分、ODI評分降低，表明癥狀得到有效緩解，兩種入路臨床療效相近。單側與雙側PVP比較，單側組C臂機透視的頻率和手術時間更少，雙側組PVP骨水泥注射量更少。

綜上所述，單側或雙側入路的高黏度骨水泥PVP治療胸腰椎OVCF均能減輕病人疼痛，改善脊柱功能，具有良好的臨床療效，單側入路手術時間短、透視少。然而，本研究的隨訪時間較短、樣本量較少，結論仍有待大規模長期隨訪臨床試驗驗證。